第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二） - 图文

第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）

十、高危孕产妇管理

评审标准 评审要点 3.10.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。 3.10.1.1 【C】 依据各级卫生计生行1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和政部门发布的有关工技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。 作和技术规范，制订2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作高危孕产妇管理相关指标及工作流程。 制度、人员职责、工3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、作流程和重点部门质产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。 量管理措施。 4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。 【B】符合“C”，并 1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。 2.管理制度、技术规范、工作流程知晓率≥90%。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。 3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。 3.10.2.1 【C】 开设高危孕产妇门1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。 诊，有主要病种诊疗2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯服常规，对高危孕产妇务流程）。 实行专案管理。（★） 3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。 4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。 5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。 【B】符合“C”，并 1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。 2.高危孕产妇管理率≥98%。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。 3.10.3.1 【C】 有高危孕产妇识别与1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。 救治技术的培训计划2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。 和方案，不断提高医务3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急人员的高危孕产妇识预案并实施演练。 别与救治能力。 【B】符合“C”，并 专业技术人员培训覆盖率100%。 3.10.3.2 定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。 【A】符合“B”，并 参训人员考核合格率100%。 【C】 1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有： ①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性； ②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。 2.有孕产妇危重症评审专家组。 3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。 【B】符合“C”，并 对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。 十一、分娩管理

评审标准 评审要点 3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。 3.11.1.1 【C】 机构和相关人员按照1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。 《中华人民共和国母2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。 婴保健法》及其实施办3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高法以及卫生计生行政危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 部门有关规定取得相4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 应资质。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 3.11.2.1 【C】 有助产管理和分娩质1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。 量管理相关制度和人2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 员职责，制订分娩管理3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续质量和持续改进方案改进方案。 并落实。 【B】符合“C”，并 1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。 2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。 3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。 【A】符合“B”，并 科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。 3.11.2.2 【C】 建立分娩风险管理和1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 预警的制度与流程，确2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。 保助产技术项目安全、(1)有产房的质量与安全管理制度。 有效、适宜。 (2)有分娩相关的各种诊疗常规。 (3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。 (4)有明确的质量安全指标。 (5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。 3.有分娩风险防范的具体措施。 (1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。 (2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。 (3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。 4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。 5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。 【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期举行产科急救预警演练的记录。 【A】符合“B”，并 有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。 3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。 3.11.3.1 【C】 分娩室设置符合《医院1.有分娩室的管理制度。 感染管理办法》和《医2.产房相对独立，周围清洁无污染源。 院隔离技术规范》要3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污求，布局合理，有分娩染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。 室的管理制度，有检查4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24～26℃，湿度以50～60%为宜，新生监督部门执行记录。 儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。 5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。 6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。 7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。 【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 2.缓冲区：面积不小于20m2。 3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。 4.有单独的可陪产的独立分娩室。 5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。 【A】符合“B”，并 相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.11.3.2 【C】 有产程中所需物品、药1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。 品、抢救包、抢救流程2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓图和急救设备，固定位塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。 置，定期检查维护，及3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，时补充和更换。 及时补充和更换，有定期检查维护记录。 4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。 【B】符合“C”，并 1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。 2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。 3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。 3.11.4.1 【C】 按照诊疗规范进行各1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。 项诊疗及操作，减少孕(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。 产妇及新生儿并发症。 (2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。 (3)产科急危重症的早期识别。 (4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。 (5)正确绘制产程图。 (6)难产的识别、紧急处理。 (7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。 (8)软产道损伤的处理技术。 (9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。 (10)心肺复苏技术。 (11)消毒和隔离技术。 (12)健康教育和咨询指导技术。 (13)母乳喂养适宜技术。 (14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。 (15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。 2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。 3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。 2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。 3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。 4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。 5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。 2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。 3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.11.4.2 【C】 无医学指征禁止干预1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。 产程进展。产程干预时2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培须有明确的医学指征，训记录。 有干预效果评价制度3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。 及记录。 4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。 5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。 6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。 【B】符合“C”，并 1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。 2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。 3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。 (1)操作者自我检查。 (2)专（兼）职人员质控活动。 (3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。 4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。 5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。 【A】符合“B”，并 有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。 3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。 3.11.5.1 【C】 有明确的阴道助产医1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。 学指征，阴道助产须经2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。 有资质的助产人员评3.相关人员知晓本岗位的履职要求。 估并实施。 【B】符合“C”，并 1.有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。 2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.11.5.2 【C】 阴道分娩转行剖宫产1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫有明确的医学指征。有产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。 明确的转行剖宫产手(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人术术前评估和审批制员评估审批。 度，有明确的剖宫产知(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判定及处理。 情告知制度。 (3)阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。 (4)阴道助产率控制在5%以下，会阴侧切率应低于30%。 (5)新生儿窒息率应在10%以下。 (6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。 2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。 3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。 4.相关人员熟知本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录。 (1)抽查病历医学指征合格率达到100%。 (2)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以下。 (3)会阴侧切率应低于15%。 (4)新生儿窒息率在5%以下。 2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。 3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 1.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。 2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.11.5.3 【C】 用制度和流程规范管1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治以上医师决定。 理急诊剖宫手术，有明2.有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内到达手术室。 确的急诊剖宫产手术3.新生儿急救人员随叫随到。

管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。 4.配备超声诊断仪器及技术人员。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。 2.在手术室有施行阴道助产的条件。 【A】符合“B”，并 1.至少有一名新生儿医师在分娩现场。 2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.11.5.4 【C】 实施剖宫产过程质量1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。 控制（指标详见本细则2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循。 第六章第四节）。（★） 3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。 4.有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。 【B】符合“C”，并 1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。 2.对存在问题与缺陷有改进的措施。 3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。 【A】符合“B”，并 1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。 2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。 3.11.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。 3.11.6.1 【C】 有符合医疗卫生管理1.有各项诊疗规范和技术操作常规。 法规的各项诊疗规范2.具有识别严重产科并发症与合并症的能力。 和技术操作常规，处理3.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院能力与本院功能、任务内医疗保健质量管理工作之中，健全产科服务管理体系。 相一致。 【B】符合“C”，并 定期开展产科质量自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估。 3.11.6.2 【C】 有产科危重病种管理1.有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程。 相关的工作制度和诊2.相关人员知晓相关岗位职责。 疗流程，有相关人员的【B】符合“C”，并 职责。 科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.11.7分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。 3.11.7.1 【C】 有分娩时具备新生复1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。 苏能力的医护人员在2.每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。 场的制度，有新生儿抢3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。 救制度和规范的新生4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。 儿复苏流程。 【B】符合“C”，并 1.有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和实施新生儿复苏的程序。 2.科室对全体助产人员每年1次的新生儿复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。 3.科室有月度定期检查新生儿复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实主管职能部门对问题与缺陷改进效果有评价。 3.11.8具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。 3.11.8.1 【C】 抢救床位满足抢救需1.有危重症救治室，至少有一张抢救床位。 求，设备、药品处于完2.危重症救治室配置的设备、药品能满足对危重孕产妇的救治需要。至少配备以下好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各设备，但不限于：监护仪、呼吸机、输液泵和微量注射泵/床、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他种抢救设备。 抢救用具等）等。 3.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。 4.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。 5.设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。 【B】符合“C”，并 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 【A】符合“B”，并 1.通过信息系统及时获得医学影像的检查结果。 2.相关职能部门对制度执行有监管，并持续改进。 【C】 1.有定期全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序。 2.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 3.有心肺复苏技能考核与评价记录。 【B】符合“C”，并 1.定期评价对紧急事件处理的反应性。 2.有记录证明相关职能部门已履行了监管责任。 3.对存在的问题与缺陷有记录，有改进。 【C】 1.有危重症救治的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.对入住危重症救治室的患者实行疾病严重程度评估。 3.有对上述制度、职责、规范及流程的培训。工作人员知晓各项抢救流程。 3.11.8.2 人员熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 3.11.8.3 有危重症孕产妇救治的工作制度、岗位职责、技术规范和操作规程。 【B】符合“C”，并 疾病严重程度评估率达到100%。 【A】符合“B”，并 对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有演练。 3.11.9有《出生医学证明》签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。 3.11.9.1 【C】 有《出生医学证明》存1.有专门储存《出生医学证明》的场所，有《出生医学证明》签发的场地。 储的场所，有《出生医2.配备与业务相适应的设备、设施。 学证明》签发的场地，3.严格履行申领告知义务和保管工作要求。 并配备必要的设备和设施。 3.11.9.2 【C】 有《出生医学证明》管1.有《出生医学证明》管理和签发的工作制度。 理和签发操作流程，工(1)《出生医学证明》的管理类资料、签发类资料进行分类、整理、组卷、归档，作制度并落实。管理、编写案卷目录，妥善规范保管。 签发人员分工明确。 (2)利用计算机对《出生医学证明》进行管理，签发产生的电子文件能按国家相关要求进行保存，《出生医学证明》存根及其相关资料按首次签发、换发分类进行归档，永久保存。 (3)《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、入库、出库登记本、首次签发、换发申请表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书，定期进行统计分析，上报统计报表。 2.有《出生医学证明》管理负责人、签发人员的工作职责并落实。 3.有《出生医学证明》管理和签发的操作流程，严格落实签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工作要求和责任追究制度。 【B】符合“C”，并 定期开展《出生医学证明》管理制度、签发流程、登记质量、人员资质、印章管理等环节与流程质量督查并有记录。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实相关职能部门对问题与缺陷改进效果有检查、有记录、有评价、有反馈。 十二、促进自然分娩

评审标准 评审要点 3.12.1有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。 3.12.1.1 【C】 有促进自然分娩、降低1.有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制，人员职责明非医学需要剖宫产率确。 的相关制度和工作机2.有促进自然分娩的具体措施，有明确的质量管理目标，明确各相关部门质量管理制，明确人员职责，开职责，并落实。 展定期评估，控制剖宫3.有质量管理考核标准，并实施考核。 产率。 【B】符合“C”，并 科室每月检查，对问题与缺陷有分析、总结、反馈及改进措施。 3.12.2按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。 3.12.2.1 按规定配备助产士，保障助产士队伍的稳定。对助产人员进行定期培训。 【C】 1.按照国家相关规定配备助产士，有稳定助产士队伍的相关政策。 2.有助产人员促进自然分娩的专题培训计划与考核制度。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划及考核制度，助产人员接受培训率100%。 2.有与培训相适宜的技能培训设施和设备。 【A】符合“B”，并 1.有培训及考核结果的分析、总结，实施改进措施，有成效。 2.助产人员考核合格率100%。 3.12.3开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。 3.12.3.1 【C】 开展促进自然分娩知1.有促进自然分娩宣教的师资及教材，对医务人员进行促进自然分娩知识技能培识技能培训与健康教训。 育，为孕产妇提供自然2.孕妇学校课程中有促进自然分娩、孕妇体重控制、孕妇营养、孕产妇心理保健等分娩、母乳喂养及婴儿健康宣教内容。 护理有关知识的教育3.在本院接受产前检查的孕妇中100%接受过自然分娩知识的宣教。 与培训。将促进自然分4.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率60%以上。 娩纳入孕妇学校常规【B】符合“C”，并 教学内容。 1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率80%以上。 2.对存在的问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率90%以上。 2.相关职能部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有评价。 十三、促进母乳喂养

评审标准 评审要点 3.13.1有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。 3.13.1.1 【C】 有促进母乳喂养管理1.建立爱婴医院领导小组和技术指导小组，职责分工明确，负责爱婴医院及母乳喂的制度和质量评价体养质量管理工作。 系，并组织实施。 2.有促进母乳喂养管理的规定和相关制度，应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致并组织落实。 3.有评价母乳喂养工作的质量指标。定期评价，有记录。 4.有明确的母乳喂养禁忌症。 【B】符合“C”，并 工作职责落实到位，分工明确，有多部门、多科室之间协调机制。 【A】符合“B”，并 院内纯母乳喂养率≥80%。 3.13.1.2 【C】 应设独立哺乳区，满足1.门诊就诊区设置一定数量的独立哺乳区，满足就诊对象的哺乳需求，标示醒目。 就诊对象的哺乳需求。 2.哺乳区内配备基本设施及哺乳必要设备：如洗手池、座椅、打包台、遮挡帘等。 3.哺乳区的设立应该符合消毒隔离要求。 4.有哺乳区的管理制度，并有专人负责，并落实。 3.13.2开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。 3.13.2.1 【C】 定期对全员进行爱婴1.开展岗前教育，所有新上岗人员进行不少于18小时的母乳喂养知识、技能培训。 医院管理及母乳喂养2.每年对妇科、产科、儿科、新生儿科医护人员及业务管理人员进行不少于3小时知识与技能的培训与的母乳喂养知识与技能培训。 考核。 3.每年对全院医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识与技能培训至少一次。 4.每年对院内从事母乳喂养工作的医护人员进行母乳喂养规定、知识及技能的考核，且有记录可查。 5.母乳喂养知识、技能考核合格率≥80%（80分为合格）。 【B】符合“C”，并 母乳喂养培训覆盖率100%。 【A】符合“B”，并 母乳喂养知识、技能考核合格率100%。 3.13.2.2 【C】 将促进母乳喂养纳入1.将母乳喂养知识与技能内容纳入孕妇学校常规授课内容。 孕妇学校常规教学内2.开展院内及辖区内母乳喂养健康教育活动。 容，有形式多样的健康3.利用宣传折页、展板、海报、视频、网站及微信平台等多种形式进行母乳喂养知教育方法和手段向孕识与技能的宣传。 产妇及家庭宣传母乳4.100%的住院孕产妇接受过母乳喂养的健康教育。 喂养的知识与技能。 5.80%以上住院孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。 (1)母乳喂养的好处； (2)纯母乳喂养的定义以及6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性； (3)分娩后早接触、早开奶的重要性； (4)24小时母婴同室的重要性； (5)产妇喂奶的正确体位及婴儿含接的姿势； (6)按需哺乳的重要性； (7)如何保证产妇有充足的乳汁； (8)特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎母亲的母乳喂养； 3.13.2.3 开展母乳喂养咨询服务，为特殊情况的母亲（如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染等）及家庭提供母乳喂养咨询服务及健康教育。 (9)产妇上班后如何坚持母乳喂养。 6.80%以上的住院产妇能够掌握母乳喂养的正确体位及含接姿势。 【B】符合“C”，并 1.分娩后早开奶、早接触的比例达90%；24小时母婴同室比例90%； 2.近两年住院期间产妇纯母乳喂养率逐年提高。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对出现问题及时分析，并做好质量持续改进。 【C】 1.设立母乳喂养咨询室或咨询门诊，为孕产妇和家庭提供母乳喂养咨询服务。 2.主动为特殊情况的母亲如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染的母亲及家庭提供母乳喂养咨询，指导母亲采取合理的喂养方式，确保母婴健康。 3.将出院产妇信息及时转到基层医疗卫生机构。 4.设立母乳喂养咨询电话，并将热线号码告知所有孕产妇及家属。 【B】符合“C”，并 1.咨询信息登记完善，有追踪记录。 2.80%以上的产妇知道出院后获取母乳喂养后续支持服务的具体方法和途径。 【A】符合“B”，并 为特殊情况的母亲提供母乳喂养咨询服务达到95%。 3.13.3有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。 3.13.3.1 【C】 有预防婴儿呛奶和窒1.对孕产妇及家庭进行婴儿喂养防呛奶、防窒息等安全问题的健康教育。 息的措施并落实。 2.将哺乳安全纳入科室风险管理。 3.有预防和处理婴儿呛奶、窒息等措施并落实。 4.对相关医务人员进行预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能的培训。 【B】符合“C”，并 相关科室医务人员掌握预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对安全措施的落实进行督导，出现问题及时分析，并做好质量持续改进。 3.13.4设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。 3.13.4.1 【C】 母婴区、新生儿科病房1.在母婴区、新生儿科设立配奶间。 设立配奶间，为特殊需2.配奶间的设立符合医院感染控制要求，室内空气流通，有空气消毒设备及空调，求的婴儿统一配制婴有洗手设备、冰箱等。 儿用奶。 3.有配奶间的管理制度，有操作规程与流程，由经过培训的专人负责。 4.婴儿配方奶粉的采购和使用，符合卫生计生行政部门有关规定。 5.需要添加配方奶喂养时，应该与婴儿监护人签订知情同意书，将添加配方奶原因及可能对母婴带来的危害进行告知。 【B】符合“C”，并 专人全面负责婴儿用奶的质量监督，有记录。 【A】符合“B”，并 1.相关职能部门定期（至少每年两次）对配奶间管理情况进行评价，有记录。 2.对存在的问题有改进措施及成效评价。 十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理

评审标准 评审要点 3.14.1设置新生儿病房，其布局、设备设施、专业人员配置符合卫生计生行政部门相关要求。

3.14.1.1 新生儿病房设置符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的基本要求，病床数量符合本院功能任务和实际收治新生儿需要。 3.14.1.2 根据新生儿病房规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作进行。 【C】 1.新生儿病房应当设置在相对独立的区域，与普通儿科病房分隔，不得混合。 2.无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 【B】符合“C”，并 设置隔离病室。 【C】 1.新生儿病房医师人数与实际开放床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与实际开放床位数之比应当为0.6:1以上。 2.新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业人员担任，工作2年以上人员占50%以上。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【B】符合“C”，并 1.新生儿病房负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级职称3年以上的医师担任。 2.新生儿病房护理组负责人应当由3年以上护师职称，且有3年以上新生儿护理工作经验的护士担任。 3.14.2设置新生儿重症监护室，符合机构功能任务和实际收治患者需要。（可选） 3.14.2.1 【C】 新生儿重症监护室1.新生儿重症监护室（NICU）病床数量符合本院功能任务和实际收治病床数量和人员符重症新生儿需要。护理人员与床位数比例应满足:护士与新生儿床位之合本院功能任务和比不低于1.5:1。 实际收治新生儿需2.NICU医生应具备专科以上学历、2年以上的儿科工作经历，且经过要。 专科技术培训并合格者。 3.医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握新生儿复苏、气管插管、穿刺等常用技术。 4.护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用。 5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【B】符合“C”，并 每年度根据需求对NICU床位数进行评估，满足危重新生儿诊治需求。 3.14.2.2 【C】 NICU的患者入住、1.有NICU入住、出科指征。 出科符合指征。实行2.实行患者病情“危重程度评估”，有方法有标准。 病情“危重程度评3.患者病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重估”。 患者＞50%。 【B】符合“C”，并 1.病情评估，符合危重的患者＞60%。 2.严重并发症发生率低于10%。 3.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。 【A】符合“B”，并 1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患者病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。 2.符合危重评分标准的危重患者＞80%。 3.14.3由有资质的医师和护士按照制度和流程对新生儿进行病情评估。 3.14.3.1 【C】 由有资质的医师和1.有新生儿病情评估/诊断管理制度与流程。 护士按照制度、流程（1）新生儿病情评估重点范围。 对新生儿进行病情评估。 （2）评估人的资质。 （3）评估标准与内容。 （4）时限要求。 （5）记录文件格式等。 2.对临床科室医生与护士实施培训。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 有记录证实新生儿病情评估/诊断的结果，能为诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 【A】符合“B”，并 有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 3.14.4设备、药品配置处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握新生儿心肺复苏的基本技能。 3.14.4.1 【C】 设备、药品配置处于1.新生儿病房应当配备吸痰和吸氧装置、喉镜、复苏设备、空气-氧气完好备用状态，医护混合仪、暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、蓝光治疗仪等基本设备。 人员能够熟练、正确2.具备有加温湿功能的空气-氧气混合仪吸氧设备与CPAP呼吸机。 使用各种抢救设备，3.医护人员熟练使用各种抢救设备，并经过新生儿复苏技术培训且考熟练掌握新生儿心试合格。 肺复苏的基本技能。 4.医护人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。 5.急救设备、药品及物品配置齐全、标识清楚，有清单和基数。 【B】符合“C”，并 NICU应当配备吸氧设备或CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析仪、床边X光机、超声仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对医护人员定期培训考核有监管，有记录并持续改进。 3.14.5医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。 3.14.5.1 【C】 医院感染监控管理1新生儿病房的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，对重点项目有预防做到洁污区域分开，功能流程合理。 与监控方案、有质量2.环境条件满足诊疗需要，工作区域应包括医疗区、接待区、配奶区、控制指标，并能得到洗浴区等符合医院感染管理要求。 切实执行。 3.科内专/兼职医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确。 【B】符合“C”，并 1.科室有专人负责医院感染管理小组，有院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案。 2.科室能按照制度和流程要求，定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录。 【A】符合“B”，并 相关职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有记录（问题和缺陷），有持续改进。 十五、儿童保健管理

评审标准 评审要点 3.15.1按照《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范等要求开展儿童保健工作，有儿童保健管理制度、工作计划、人员职责。 3.15.1.1 【C】 按《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范等要求，制订儿童保健保健管理制度、工作计划、人员职责。 3.15.1.2 儿童保健服务场所相对独立分区，布局合理、设施、设备符合《全国儿童保健工作规范（试行）》要求。 1.有儿童保健管理制度、工作计划、人员职责，并落实。 2.相关科室工作人员知晓儿童保健工作的制度、职责。 【B】符合“C”，并 科室定期自我检查，有总结、分析、改进。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期考核。 【C】 1.门诊区域范围≥500m2，儿童保健门诊与疾病门诊严格分区、流向合理，有分诊区和候诊区，符合儿童特点。 2.科室标识规范，服务流程清楚，设施、设备符合《全国儿童保健工作规范（试行）》标准要求。 3.专科门诊的设置应与《全国儿童保健工作规范（试行）》的要求一致，即设置儿童营养门诊、生长发育门诊、儿童心理卫生门诊、高危儿管理门诊等，有测量区和完善的体格评价工具。 【B】符合“C”，并 1.候诊区设施符合儿童特点，有≥10m2哺乳区，有≥50m2婴幼儿活动区。 2.有≥20m2科学育儿宣教室，有健康教育宣传栏、有视频、宣传折页及宣传栏等多种健康教育形式。 3.15.2按本院执业范围和业务部门设置要求开展儿童保健服务。建立儿童保健服务规范及主要疾病的诊疗常规和操作规程。能解决儿童保健部分疑难问题，并给予规范的治疗和指导。 3.15.2.1 【C】 从事儿童保健工作的1.从业人员都必须具有医师资格证书和医师执业证书。 人员应取得相应的执2.有专业技术人员的培训计划，定期进行儿童保健专业知识与技能培训，并有执行业资格，并接受儿童保记录。 健专业技术培训。 3.主治以上职称的医师有国家级继续教育培训经历。 3.15.2.2 【C】 建立儿童保健服务规1.开展儿童保健常规服务，有儿童保健服务常规。 范及主要疾病的诊疗2.有儿童营养性疾病、生长发育、儿童心理、儿童眼、口腔、耳鼻喉主要疾病的诊常规和操作规程。 疗常规和操作规程，并落实。 3.专科设置符合国家相关工作规范和要求。 4.科室专业人员掌握相关诊疗常规及操作规程。 【B】符合“C”，并 1.各专科门诊至少有一位中级以上职称医师。 2.科室每月进行保健质量监督评估（问题与缺陷），持续改进工作质量。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.15.2.3 【C】 能诊断并解决儿童保1.儿童保健医生应掌握本专业的疑难问题的诊断标准和评估方法，包括精神发育迟健部分疑难问题，并滞、广泛性发育障碍、行为障碍性疾病（注意缺陷-多动障碍）、生长偏异等，并具备相应的认知、行按临床指南或诊疗常规开展筛查、诊疗和转诊工作。 为、语言评估方法，2.有儿童保健疑难问题会诊、转诊制度并有执行记录，高级职称医师负责诊疗高危能够将疾病和发育的与疑难问题。 特点相结合，给予规3.有相应的健康教育资料。 范的治疗和指导。 【B】符合“C”，并 1.具备相应的认知、行为、语言评估方法，能够将疾病和发育的特点相结合，给予规范的治疗和指导。 2.有部分疾病的筛查方法，如婴幼儿孤独症筛查量表，注意缺陷多动障碍筛查量表，儿童行为量表等。 3.15.3按照卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。 3.15.3.1 按卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。 【C】 1.有儿童保健表、卡、册登记管理制度，有专人管理。 2.儿童保健表、卡、册记录规范，有统计，有分析。 【B】符合“C”，并 科室定期对工作登记进行汇总分析，并提出改进措施。 【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。 十六、高危儿童管理

评审标准 评审要点 3.16.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危儿管理相关工作制度，明确人员职责。 3.16.1.1 【C】 有高危儿管理相关制1.有高危儿管理工作常规、个案管理制度、疑难病例讨论制度、随访制度、会诊制度和人员职责。 度、转诊工作流程，有管理人员职责，并落实。 2.有管理工作指标。 3.有执行相关制度、履行职责的工作记录。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈和整改措施。 3.16.2设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊服务工作，制定主要病种诊疗常规，具备相应的设备设施，对高危儿实行专案管理。 3.16.2.1 【C】 设立高危儿专科门诊，1.有高危儿专科门诊，有高危儿童筛查评估、早期发育监测、早期干预及早期发育开展高危儿童筛查、监促进咨询指导等工作常规、技术操作规程。 测、干预等服务工作，2.有高危儿主要病种诊疗常规，高危儿专科门诊至少有一位高年资中级职称医师。 制定主要病种诊疗常3.场地、设施、设备能满足所开展的高危儿保健随访服务项目要求。 规，有相应的设备设4.专业技术人员知晓相关工作常规、技术操作规程。 施。 【B】符合“C”，并 科室定期对高危儿专科业务技术进行培训及考核，并有记录。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.16.2.2 【C】 对高危儿童建立专案，1.对高危儿有明确的定义，建立专案，有随访制度。 有专人负责，并进行追2.指定部门或专职人员负责高危儿随访专科档案管理。 踪随访管理。（★） 【B】符合“C”，并 1.定期收集高危儿随访专科档案相关资料信息，汇总分析高危儿早期发育的主要或重点问题，并提出改进措施，不断提高高危儿随访服务质量。 2.高危儿童管理率≥98%。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.16.3有高危儿识别技术的培训方案和计划，并组织实施。 3.16.3.1 【C】 有高危儿识别技术的1. 1.有本院及各相关科室高危儿识别技术培训年度计划和方案，并组织实施，有记录。 培训计划和方案，不断2. 2.有培训教案、大纲和教材。 提高医务人员的高危【B】符合“C”，并 儿识别与救治能力。 相关职能部门定期对培训效果进行抽查考核。 十七、妇女保健管理

评审标准 评审要点 3.17.1按卫生计生行政部门相关规范等要求开展妇女保健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作计划、人员职责。 3.17.1.1 【C】 按卫生计生行政部门1.有妇女保健管理制度、工作规范，人员职责明确，有工作计划并落实。 相关规范等要求，制订2.科室工作人员知晓妇女保健工作的制度、规范及工作职责。 妇女保健管理制度、工【B】符合“Ｃ”，并 作规范、工作计划、人科室定期自我检查，有记录、有总结、分析、改进措施。 员职责。 【A】符合“Ｂ”，并 相关职能部门履行监管职责，有记录。 3.17.2按本院执业范围和业务部门设置要求开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及常见病、多发病的诊疗常规和操作规程。能解决妇女保健部分疑难问题，并给予规范的治疗和指导。 3.17.2.1 【C】 从事妇女保健工作的1.从业人员都必须具有医师资格证书和医师执业证书。 人员应取得相应的执2.有专业技术人员的培训计划，定期接受妇女保健的专业知识与技能培训，有执行业资格，并接受妇女保记录。 健专业技术培训。 3.提供咨询服务者应有本专业2年以上工作经验，主治以上职称医生有国家级继续教育培训经历。 3.17.2.2 【C】 有妇女保健服务常规1.开展妇女保健常规服务，有妇女保健服务技术操作规程和临床诊疗指南。 和常见病、多发病的诊2.专科设置符合国家妇女保健相关工作规范、技术规范。 疗常规和操作规程。 3.科室专业人员掌握本专业岗位相关诊疗常规及操作规程并在医疗保健服务工作中严格遵循。 【B】符合“C”，并 1.各专科门诊至少有一位中级以上职称医师。 2.科室每月进行保健质量监督评估（问题与缺陷），持续改进工作质量。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.17.2.3 【C】 能解决本专业的妇女妇女保健医生应掌握本专业的疑难病种的诊断标准和评估方法，包括盆底功能障保健部分疑难问题，给碍性疾病、不孕症、妇科内分泌疾病等，并按临床指南或诊疗常规开展筛查和诊予规范的治疗和指导。 疗工作，制订干预措施及治疗方案。 【B】符合“C”，并 1.有妇女保健疑难问题会诊、转诊制度并有执行记录。 2.由高级职称医师负责诊疗疑难病例。 【A】符合“B”，并 开展相关科研，指导相关工作。 3.17.3按照卫生计生行政部门要求，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和建议。 3.17.3.1 【C】 按照卫生计生行政部1.青春期保健、更年期保健、乳腺保健、妇女病普查普治等门诊有分类建档的专科门要求，对妇女保健科基本信息及病历资料。 并对治疗效果及病情预后做各部门各种工作做好2.对需要随访者应根据登记的相关联系方式进行随访，规范条理的登记，进行好随访登记。 3.对来访咨询或电话网络咨询者进行基本信息录入，并登记咨询内容及解决方案。

分类建档，定期总结分析。 【B】符合“C”，并 对妇女保健各种工作记录定期进行分析统计，根据分析结果及时发现问题，并提出改善妇女保健服务工作的意见建议，有改进措施。 【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。 十八、计划生育技术服务管理

评审标准 评审要点 3.18.1执行卫生计生行政部门有关计划生育技术服务规范。有计划生育技术服务质量与安全管理制度并落实。 3.18.1.1 【C】 机构有计划生育技术1.开展计划生育技术服务项目、服务的类别和范围需经卫生计生行政部门批准。从服务执业许可，相关医事计划生育技术服务工作的医务人员须取得卫生计生行政部门要求的相应资质。 务人员具备相应岗位2.有计划生育服务管理相关工作制度、岗位与人员职责，相关医务人员知晓本岗位的任职资格与能力，有的职责。质量管理有指定人员负责。 计划生育服务管理相【B】符合“C”，并 关工作制度、岗位与人1.每年对已经取得资格认定的医务人员，有能力与安全再评价的记录。 员职责，质量管理有指2.相关医务人员有继续教育培训计划和执行记录。 定人员负责。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.18.1.2 【C】 业务用房与设备设施1.业务用房符合卫生计生行政部门相关规定。 管理 (1)有开展终止早期妊娠手术、放、取宫内节育器等手术室： ①手术室相对独立，周围清洁无污染。 ②手术室总面积应在30平方米以上，应有缓冲区、清洁区、污染区与污物专用通道。 ③手术室应有调温、控湿设备，温度保持在22～25℃，湿度以35～60%为宜，各房间应设足够的电源接口。 ④刷手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。 (2)有观察康复区域： ①至少有一间观察康复室，1～3个床位，最好与手术室和抢救室相邻。 ②光线充足、通风良好，色调淡雅、柔和、温馨。 ③每床占使用面积7平方米以上。 2.有对相关设施和设备的管理制度，设有专人管理。 3.18.2禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。 3.18.2.1 【C】 有禁止非医学需要的1.有禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠制度，有指定负责胎儿性别鉴定和选择人监督落实。 性别的人工终止妊娠2.在重点区域(产科、超声检查室、门诊候诊区)等场所设置禁止非医学需要的胎儿的相关措施。（★） 性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标识。 3.实施医学需要的胎儿性别鉴定，由三人以上的专家组集体审核。经诊断，确需终止妊娠的，为其出具医学诊断结果，并通报县级卫生计生行政部门（有产前诊断资质的机构适用）。 4.承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证、医学诊断结果或相应的证明。 5.定期汇总中期以上终止妊娠手术情况，并按属地管理要求报所在地卫生计生行政部门或指定的机构。 【B】符合“C”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.18.2.2 【C】 对人工终止妊娠药物1.终止妊娠药品必须在取得《母婴保健技术服务许可证》或《计划生育技术服务机的使用需遵循相关规构执业许可证》的医疗保健机构内，并在持有《母婴保健技术考核合格证书》的定。 执业（助理）医师指导下，监护使用。 2.使用科室备用的终止妊娠药品专区存放，有明晰警示标识，账物相符。 【B】符合“C”，并 药学部门定期检查，对存在问题和缺陷有分析、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，持续改进有成效。 3.18.3有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有计划生育并发症处理常规，定期对医务人员进行培训。 3.18.3.1 【C】 有计划生育技术服务1.有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程。 诊疗常规和操作规程，2.熟练掌握各种计划生育手术。 有计划生育并发症处(1)放、取宫内节育环。 理常规，开展计划生育(2)人工流产术（负压吸宫、钳刮术）的技术、方法和并发症的处理。 手术应签署知情同意(3)药物流产的适应症和并发症的处理。 书，定期对医务人员进(4)中期妊娠引产技术、方法和并发症的处理。 行培训。 (5)输卵管结扎术、输卵管复通术的方法和并发症的处理。 3.开展计划生育手术均签署知情同意书。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有计划生育并发症的处理常规。 2.定期对医护人员进行培训和考核，有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。 3.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪，实施改进措施有成效。 3.18.3.2 【C】 为育龄女性（包括流产1.有育龄女性（包括流产后女性和产后妇女）计划生育咨询服务制度与流程。 后女性和产后妇女）提2.可提供基本的宣教资料（如纸质宣传单页或手册、模型、避孕药具、宣传板等）供避孕节育知识的教放置在候诊区、诊室、流产术后观察室等场所，便于观看或取阅。 育与指导。 3.门诊及病房提供多种形式的避孕节育知识健康教育、咨询和就诊指导，并成为日常工作内容。有健康教育场地和一对一咨询场所。 4.由经过培训的计划生育技术服务人员提供标准化的健康教育内容，包括人工流产危害、流产后立即避孕的必要性和科学避孕方法选择等内容。 【B】达到“C”，并 有相对固定的咨询服务人员，并定期接受培训。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管的职责，有定期检查。 3.18.4有计划生育技术服务相关信息登记、统计和上报工作制度，并有专人负责。 3.18.4.1 【C】 有与计划生育服务相1.有与计划生育服务相关的信息登记、统计和上报制度。 关的信息登记、统计和2.有专人负责统计并定期向主管的卫生计生行政部门报告。 上报制度，设有专人负【B】符合“C”，并 责并定期向主管的卫1.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 生计生行政部门报告。 2.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。 【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。 十九、妇女儿童营养保健管理

评审标准 评审要点 3.19.1按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童营养保健工作。建立妇女儿童营养保健服务的转介机制和流程。 3.19.1.1 【C】 按照有关工作规范、技1.开展妇女儿童营养保健服务，开设孕产妇、儿童营养专科门诊。有相应资质的专术规范开展妇女儿童业人员，人员职责明确，有与工作开展相适应的设备、设施。 营养保健工作。有具备2.有妇女儿童营养保健相关的工作制度和工作常规(如孕期营养、妊娠期糖尿病、相应资质的专业人员，儿童喂养与营养指导、营养测评及干预、饮食行为评估及干预、营养性疾病诊治有相关制度、职责并落等)、技术操作规程，并落实。 实。 3.科室专业人员知晓相关工作职责，掌握技术规范、诊疗常规等。 【B】符合“C”，并 1.专科门诊至少有一位中级以上职称医师。 2.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪，实施改进措施有成效。 3.19.1.2 【C】 有妇女儿童营养保健1.院内有妇女儿童营养保健服务的转介服务工作要求、制度和转介流程。 服务的转介机制和流2.各业务科室有转介服务工作登记、接受登记。 程。 【B】符合“C”，并 科室每季度有转介服务工作量、内容等情况的统计和分析。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对转介服务有监督检查，不断完善转介服务流程。 3.19.2提供营养评价、膳食营养咨询指导服务。 3.19.2.1 【C】 提供营养评价、膳食营1.开设专科营养门诊。 养咨询指导服务。 2.提供营养咨询服务。 【B】符合“C”，并 1.提供各类营养不良/营养失衡妇女儿童的营养支持方案。 2.对妇女儿童实施营养评估，接受特殊、疑难及危重患儿的营养会诊。 3.19.3对妊娠期糖尿病孕妇、早产儿、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖儿童等孕产妇儿童营养性疾病的重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访，并提供个性化的营养健康教育。 3.19.3.1 【C】 对妇女儿童营养性疾对妊娠期糖尿病孕妇、早产儿、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖儿童等妇女病的重点人群建立专儿童营养性疾病的重点人群建立专案并提供营养指导。 案，进行诊断、干预评【B】符合“C”，并 估和追踪随访。 1.定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 2.对重点人群进行诊断、干预评估和追踪随访，有记录。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对改进结果有跟踪，实施改进措施有成效。 3.19.3.2 【C】 对重点人群提供个性由经过培训的人员提供标准化的宣教内容，并纳入孕妇学校、家长学校、育儿学校化的营养健康教育服的教学内容。 务。 【B】符合“C”，并 1.有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。 2.对重点人群提供个性化的营养与健康宣传教育服务。 3.对重点人群中的住院对象在出院时提供个性化膳食营养指导。 二十、妇女儿童心理保健管理

评审标准 评审要点 3.20.1按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童心理保健工作。建立妇女儿童心理保健服务的转介机制和流程。 3.20.1.1 【C】 按照国家相关工作规1.开展妇女儿童心理保健服务。 范、技术规范等要求开2.按照《孕产期保健工作规范》、《儿童心理保健技术规范》等国家相关工作规范、展妇女儿童心理、监技术规程要求，有妇女儿童心理保健相关的工作制度、岗位职责和诊疗常规、技术测、干预及转诊工作。操作规程及心理性疾病转诊流程并落实。 有妇女儿童心理保健3.科室专业人员知晓相关工作职责，掌握诊疗常规、技术规范与流程等。 管理相关工作制度、岗【B】符合“C”，并 位职责。 1.开设妇女儿童心理专科门诊。 2.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。 3.20.1.2 有妇女儿童心理保健服务的转介机制和流程。 【C】 1.院内有妇女儿童心理保健服务的转介服务工作要求、制度和转介流程。 2.各业务科室有转介服务工作登记、接受登记。 【B】符合“C”，并 科室每季度有转介服务工作量、内容等情况统计和分析。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对转介服务情况进行检查，不断完善转介服务流程。 3.20.2提供儿童心理行为发育异常筛查和妇女儿童心理疾病的识别、心理咨询、心理行为异常康复指导和基本干预训练、心理健康促进等服务。 3.20.2.1 有妇女、儿童心理卫生的服务场所、专业人员、设备、设施。 【C】 1.有布局和流程合理的相对独立分区，满足工作需要，设心理测量与评估室、心理咨询与治疗室。 2.从事妇女儿童心理保健门诊的专业技术人员应取得相应的任职资格，知晓本岗位职责。具备妇女儿童心理保健的知识与技能，掌握心理评估、康复训练、心理放松训练等基本技能。 3.有与工作开展相适应的设备、设施，包括心理测量量表、工具、软件等。 【B】符合“C”，并 能开展团体治疗。 【A】符合“B”，并 具有沙盘、生物反馈治疗等设备。 3.20.3对更年期综合症、产后抑郁、儿童智力发育障碍、运动发育障碍、儿童孤独症患者等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的心理健康教育。 3.20.3.1 【C】 对妇女儿童心理疾病1.有重点人群专案管理工作制度，有专人负责。 的重点人群建立专案，2.医务人员应负责对就诊资料予以保密。 进行诊断、干预评估和【B】符合“C”，并 追踪随访。 1.对更年期综合症、产后抑郁、儿童智力发育障碍、运动发育障碍、儿童孤独症患者等重点人群建立专案，有相对固定的人员负责提供诊断、干预评估、转诊和追踪随访，有记录。 2.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。 3.20.3.2 【C】 多渠道、多形式开展对1.有相关健康教育资料（如纸质宣传单页或手册、宣传板等）放置在候诊区、诊室妇女、儿童心理保健的等场所，便于观看或取阅；开展多渠道、多形式的健康教育活动。 健康教育活动，提供个2.由经过培训的人员提供标准化的健康教育内容，包括孕产期心理保健、更年期心性化的心理健康教育。 理保健、儿童心理卫生等内容，纳入孕妇学校、育儿学校的教学。 【B】符合“C”，并 1.对重点人群提供个性化的心理健康健康教育服务。 2.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。 二十一、妇女儿童康复治疗管理

评审标准 评审要点 3.21.1按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童康复治疗工作。建立妇女儿童康复治疗服务的转介机制和流程。 3.21.1.1 【C】 按照卫生计生行政部1.按照卫生计生行政部门有关工作规范、技术规范等要求开展妇女儿童康复治疗。 门有关工作规范、技术2.有相关的工作制度、诊疗常规、技术操作规程，人员职责明确。 规范等要求开展妇女3.科室专业人员知晓相关工作制度与职责，掌握技术规范、诊疗常规与流程等。 儿童康复治疗，有妇女【B】符合“C”，并 儿童康复保健管理相科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 关工作制度、岗位与人【A】符合“B”，并 员职责。 相关职能部门对科室的改进结果有评价。 3.21.1.2 【C】 有妇女儿童康复治疗1.院内有妇女儿童康复的转介服务的工作制度和转介流程。 服务的转介机制和流2.各业务科室有转介服务工作登记、接受登记。 程。 【B】符合“C”，并 科室每季度有转介服务工作量、内容等情况统计和分析。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对转介服务有监督检查，不断完善转介服务流程。 3.21.2对妇女产后、盆底功能障碍和发育异常儿童等提供康复治疗前评估、康复治疗方案、康复治疗和指导、治疗效果评估。 3.21.2.1 【C】 康复医师对每位需要1.康复医师对每位需要进行康复治疗的患者有明确的诊断与治疗前评估，并制订康复进行康复治疗的患者治疗方案。 有明确的诊断与治疗2.康复治疗方案由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实，要给予患者康复前评估，制订康复治疗治疗和指导。 方案，给予康复治疗和【B】符合“C”，并 指导。 科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。

3.21.2.2 【C】 有妇女儿童康复治疗1.有妇女儿童康复治疗效果评定的标准与程序。定期对每一个患者康复治疗与训练效果评定标准与程序。效果进行系统的效果评估。 定期对康复治疗与训2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 练效果进行评估。 【B】符合“C”，并 科室有自查记录，对存在问题与缺陷进行评估、分析、反馈和整改。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.21.3对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的康复治疗健康教育。 3.21.3.1 【C】 对妇女产后、盆底功能1.有对重点人群建立专案管理制度，专人负责。 障碍和儿童脑瘫等重2.对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，有相对固定的人员点人群建立专案，进行负责，提供诊断、干预评估、转诊和追踪随访，有记录。 诊断、干预评估和追踪【B】符合“C”，并 随访，有记录。 科室有自查记录，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 【C】 1.对康复治疗的妇女及儿童家长提供个性化的康复治疗健康教育服务。 2.将康复治疗纳入孕妇学校、家长学校等的教学内容。 3.开展家庭康复指导。 【B】符合“C”，并 科室有自查记录，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.21.3.2 提供个性化的康复治疗健康教育。 二十二、妇女儿童中医服务管理

评审标准 评审要点 3.22.1按照有关工作规范、技术规范，开展妇女儿童中医医疗保健服务。 3.22.1.1 【C】 按照有关工作规范、技1.按照有关工作规范、技术规范，根据本院专业特色，开设中医专业不少于2个，术规范，开展妇女儿童孕产保健、儿童保健、妇女保健均要提供不少于2种中医诊疗技术服务。 中医医疗保健服务。 2.根据本院规模、条件和工作需要，配备中医诊疗设备。 3.中医师具备中医类别任职资格。 【B】符合“C”，并 能够提供中成药、针灸、推拿等中医服务。 3.22.2有中医诊疗规范，将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中。 3.22.2.1 【C】 有中医诊疗规范，开展1.有中医特色的诊疗规范，开展辨证施治。 辨证施治。 2.应用及推广中医适宜技术。 3.根据中医或中西医结合特色，开展培训与教育活动。 【B】符合“C”，并 定期自查、评估、分析、整改。 3.22.2.2 将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中，建立妇女儿童中西医医疗保健服务的双向转介机制和流程。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 【C】 有中医与西医医疗保健服务的双向转介服务流程，为妇女儿童提供多方位的医疗保健服务，有转介服务记录。 【B】符合“C”，并 中医与西医医疗保健服务的双向转介率逐年提高。 二十三、手术治疗管理

评审标准 评审要点 3.23.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，建立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据。 3.23.1.1 【C】 有手术医师资格分级1.手术分级授权管理，实施能力评价，落实到每一位手术医师，公示名单。 授权管理制度与规范2.手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 性文件。 3.手术医师均知晓，执行率100%。 4.计划生育手术医师还须取得《母婴保健技术考核合格证书》资格。 【B】符合“C”，并 科室建立医师技术操作及手术档案，记录每位医师的手术名称、职位、例数、并发症、预防性抗菌药使用、输血量及非计划再次手术发生情况等信息，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 3.23.2有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 3.23.2.1 【C】 有患者病情评估与术1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评前讨论制度。 估。 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： (1)患者术前病情评估的重点范围； (2)手术风险评估； (3)术前准备； (4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊； (5)明确是否需要分次完成手术等。 3.对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”，并 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.2.2 【C】 根据临床诊断、病情评1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 估的结果与术前讨论，2.手术治疗计划记录于术前病程记录中，至少包括，但不限于： 制订手术治疗计划或(1)术前诊断； 方案。（★） (2)拟施行的手术名称； (3)可能出现的问题与对策； (4)确定术者、一助； (5)由上级医师签名确认； (6)本院设定的其他内容等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并 对高难高风险手术有明确定义，其手术治疗计划或方案由副高级以上医师或科主任签名确认。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 3.23.3.1 【C】 在患者手术前履行知1.手术医师知晓落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 情同意。 (1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中； (2)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、手术方式、是否输血、抗生素的使用、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书； (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书； (4)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 3.23.4建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 3.23.4.1 【C】 有重大手术报告审批1.手术医师知晓有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 制度。 2.有明确需要报告审批的手术目录。 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 3.23.4.2 【C】 有急诊手术管理措施，1.手术医师知晓急诊手术管理的相关制度与流程。 保障急诊手术及时与2.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 安全。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.5手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 3.23.5.1 【C】 按照《病历书写基本规1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀范》完成手术记录与术签名）。 后首次病程记录。 2.参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3.手术记录内容，至少包括，但不限于： (1)一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）； (2)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法； (3)手术经过、术中出现的情况及处理； (4)手术标本去向、出血与输血量； (5)手术方式变更有上级医师签名确认； (6)本院设定的其他内容等。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 3.23.5.2 【C】 手术离体组织（肿瘤）1.手术医师知晓对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，肿瘤手术切除组必须做病理学检查，明织送检率100%。 确术后诊断，并记录。 2.手术护士知晓手术室有具体措施保障规定与执行程序。 【B】符合“C”，并 对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果记入病程记录。 3.23.6做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 3.23.6.1 【C】 制订患者术后医疗、护相关人员知晓有术后患者管理相关制度与流程。 理和其他服务计划。 (1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 (2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 (3)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 (4)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术等方案。 【B】符合“C”，并 科主任与质量管理小组履行监管职责，并有定期分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.6.2 【C】 手术后并发症的风险1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 评估和预防措施到位。 2.对大型手术、高危手术患者有风险评估 3.手术后并发症的预防措施落实到位。 【B】符合“C”，并 术前术后有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”等并发症的常规与措施，并得到遵循。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.7有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 3.23.7.1 【C】 有“非计划再次手术”手术医师知晓“非计划再次手术”是对手术科室质量评价的重要指标及其相关管理的监测、原因分析、反制度。 馈、整改和控制体系。【B】符合“C”，并 （★） 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 【A】符合“B”，并 职能部门与科主任应将“非计划再次手术”作质量“危急值”管理，即时现场处理与评价，提出改进措施，改进有成效。

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