师承表格

福建省基层老中医药专家师带徒工作

继承人申报表

姓名 性别 民族

年龄 学历 身份证号 有效行医资格 医师资格证书编号 医师执业证书编号 联系电话 行政职务 毕业院校及专业 现工作单位 专业技术职务 专业 何时受聘 从事本专业时间 申请指导老师基本情况 指导老师姓名 专业 个人简历（可另附页） 现工作单位 技术职称 申请从事继承学习的理由、是否能保证教学计划的完成 （签名）： 年 月 日 （签名）： 年 月 日 所在单位推荐意见（政治思想表现，医德医风，临床工作能力等）： 负责人（签章）： （单位盖章） 2015年 5 月 4 日 指导老师意见（明确是否同意带教该继承人）： 指导老师（签名）： 2015年 5 月 4 日 设区市级卫生行政部门推荐意见： 负责人（签章）： （单位盖章 年 月 日 省级中医药管理部门审核意见： （盖章） 年 月 日

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