外科学考试重点 - 图文

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第一章 绪论

外科疾病按病因可分为7类:

损伤、感染、肿瘤、畸形、内分泌功能失调、寄生虫病、其他(器官梗阻、血液循环障碍、结石、大出血)

第二章 无菌术 一、总论

1.灭菌:指杀灭一切活的微生物,包括芽胞。

2.消毒:指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但并不要求清除或杀灭所有微生物。

二、手术器械、物品的灭菌、消毒法 (一)高压蒸汽灭菌法

(二)化学气体消毒法

适用范围:不耐高温、湿热的医疗材料 1.环氧乙烷气体法

气体有效浓度:450~1200mg/L;灭菌温度:37~63℃;灭菌时间:1~6h 灭菌有效期:半年 2.过氧化氢等离子体低温法

有效浓度:>6㎎/L;温度:45~65℃;时间:28~75分钟 灭菌前物品应充分干燥 3.低温甲醛蒸汽法

有效浓度:3~11㎎/L;温度50~80℃;时间:30~60分钟

(三)煮沸法

水中煮沸至100℃并持续15~20分钟,一般细菌即可杀灭,但带芽胞的细菌至少煮1小时才能被杀灭。 (四)药液浸泡法

2%中性戊二醛,30分钟消毒,10小时灭菌。其他还有10%甲醛、70%乙醇、1:1000苯扎溴铵和1:1000氯己定 (五)干热灭菌法

适用范围:耐热不耐湿,蒸气或气体不能穿透的物品,如玻璃、粉剂、油剂等 160℃时最短灭菌时间为2小时,170℃为1小时,180℃为30分钟 (六)电离辐射法

第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调 一、概述

1.体液的主要成分:水、电解质

2.影响体液量的因素:性别(男60%、女50%)、年龄、胖瘦(脂肪细胞不含水分,肌肉组织含水75%~80%) 3.体液的分类

细胞内液:35%~40%,钾离子、镁离子、磷酸氢根

细胞外液:20%,包括血浆5%和组织间液15%,钠离子、氯离子、碳酸氢根

无功能性细胞外液:一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力,它们具有各自的功能,但在维持体液平衡方面的作用甚小,故可称其为无功能性细胞外液,如结缔组织液、脑脊液、关节液和消化液等。 4.动脉血浆pH:7.35~7.45

5.人体对酸碱的调节方式:体液的缓冲系统(碳酸氢根和碳酸)、肺的呼吸、肾的排泄、细胞本身的缓冲作用(如细胞内外的氢钾交换)

二、等渗性缺水

1.特点:又称急性缺水或混合性缺水。最常见,水钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压可正

常,但细胞外液量(包括循环血量)迅速减少。

2.代偿机制:肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激,以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内钠离子的减少,从而引起肾素—醛固酮系统的兴奋,醛固酮分泌增加,促进水钠的重吸收,使细胞外液量回升。

3.常见病因:①消化液的急性丧失,如肠外瘘、大量呕吐;②体液丧失在感染区内或软组织内,如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤

4.临床表现:症状:恶心、厌食、乏力、少尿等,但口不渴。体征:舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥松弛等。短期内丧失25%的细胞外液,会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。休克的微循环障碍导致酸性代谢产物的大量产生和积聚,因此常伴发代谢性酸中毒。

5.诊断:①消化液或其他体液大量丧失病史;②临床表现;③实验室检查:血液浓缩——红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显升高,尿比重升高

6.治疗:①治疗原发病;②静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水:已经损失量+生理需要量(2000ml水、4.5g氯化钠)+继续丢失量;③纠正缺水后,排钾量会有所增加,血清钾离子浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低,故应预防低钾血症。

三、低渗性缺水

1.特点:又称慢性缺水或继发性缺水。失钠多于失水,血钠低于正常,细胞外液呈低渗状态。 2.代偿机制:①低钠刺激下丘脑垂体,使抗利尿激素分泌减少,尿量(以水为主)排除增多,从而提高细胞外液的渗透压。②但这样会使细胞外液总量更为减少,于是细胞间液进入血液循环,部分补偿血容量。为避免循环血量的再减少,机体将不再顾及渗透压的维持。③肾素—醛固酮系统兴奋,肾减少排钠,增加水氯的重吸收。④血容量下降又会刺激神经垂体,使抗利尿激素分泌增加,水再吸收增加,出现少尿。

3.主要病因:①胃肠道消化液持续性丢失,如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻,致大量钠随消化液排出;②大创面的慢性渗液;③应用排钠利尿剂如氯噻酮、依他尼酸(利尿酸)等时,未注意补给适量钠盐;④等渗性缺水治疗时补充水分过多。 4.临床表现

①轻度缺钠(130mmol/L≤血钠<135mmol/L):疲乏、头晕、手足麻木,尿钠减少 ②中度缺钠(120mmol/L≤血钠<130mmol/L):除上述症状外,还有恶心、呕吐、脉搏细速,血压不稳定或下降,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒。少尿,尿中几乎不含

钠和氯

③重度缺钠(血钠<120mmol/L):病人神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失,木僵甚至昏迷,常发生休克

5.①有上述特点的体液丢失病史和临床表现,可初步诊断;②尿液检查:尿比重常在1.010以下,尿钠和尿氯明显减少③血钠测定:<135mmol/L,表明有低钠血症,浓度越低,病情越重;④红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮均有升高

6.治疗:①积极处理致病病因;②静脉输注含盐溶液或高渗盐水(先快后慢,分次完成) 需补充的钠量(mmol)= [血钠的正常值(mmol/L) -血钠测得值(mmol/L) ] ×体重(㎏)×0.6(女性为0.5) 17mmol钠离子≈1g钠盐

静脉滴注高渗盐水速度≤100~150ml/h

四、低渗性缺水

1.特点:又称原发性缺水。缺水多于缺钠,血钠升高,细胞外液渗透压升高。严重缺水使细胞内液移向细胞外,导致细胞内外液量都减少。

2.代偿机制:①高渗状态刺激视丘下部的口渴中枢,病人感到口渴而饮水,以降低细胞外液渗透压;②细胞外液的高渗状态也可引起抗利尿激素分泌增多,尿量减少,而使细胞外液的渗透压降低和恢复血容量。

3.主要病因:①摄入水分不足,如食管癌致吞咽困难,重危病人给水不足;②水分丧失过多,如高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出 4.临床表现

①轻度缺水:缺水量为体重的2%~4%,口渴;

②中度缺水:缺水量为体重的4%~6%,极度口渴,乏力,少尿,尿比重增高,唇舌干燥,皮肤失去弹性,眼窝下陷,烦躁不安;

③重度缺水:缺水量超过体重的6%,除上述症状外,还有躁狂,幻觉,谵妄,甚至昏迷。 5.诊断:①病史和临床表现;②实验室检查:尿比重高;红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高;血钠浓度>150mmol/L

6.治疗:①解除病因;②静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液(每丧失体重的1%补液400~500ml,加上每天生理需要量2000ml,分在两天内补完)

五、低钾血症(血钾浓度低于3.5mmol/L)

1.病因①长期进食不足;②应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂,肾小管性酸中毒,急性肾衰竭的多尿期,以及盐皮质激素(醛固酮)过多使肾排出钾过多;③补液病人长期接受不含钾盐的液体,或静脉营养液中钾盐补充不足;④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等,钾从肾外途径丧失;⑤钾向组织内转移,见于大量输注葡萄糖和胰岛素,或代谢性、呼吸性碱中毒者。 2.临床表现

①肌无力:最早出现,先是四肢软弱无力,然后延及躯干和呼吸肌,可致呼吸困难或窒息,还可有软瘫、腱反射减退或消失;②肠麻痹:厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失;③心脏受累:传导阻滞和节律异常。典型心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置,随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。④当伴有严重的细胞外液减少时,临床主要表现为缺水、缺钠所致的症状。当缺水纠正后,由于钾浓度被进一步稀释,此时就会出现低钾血症的症状;⑤低钾血症可致代谢性碱中毒,一方面由于细胞外钾离子浓度降低,细胞内钾离子代偿性向细胞外移出增多,与钠离子、氢离子交换增加(每移出3个钾离子,就有2个钠离子和1个氢离子移入细胞内),使细胞外液的氢离子浓度降低;另一方面,远曲小管钠钾交换减少,钠氢交换增多,使氢离子排出增多,从而发生低钾性碱中毒,但尿却呈酸性,及反常性酸性尿。

3.诊断:病史加临床表现,确诊:血钾浓度<3.5mmol/L;辅助检查:心电图

4.治疗:①积极处理病因;②补钾:见尿补钾(尿量>40ml/h);静脉滴注,40~80mmol/天(按13.4mmol钾≈1g氯化钾算,约每天补钾3~6g);输入浓度≤40mmol(约3g氯化钾)/每升溶液,输入速度<20mmol/h;休克病人应先补充血容量;分次给完

六、高钾血症(血钾浓度超过5.5mmol/L)

1.病因:①进入体内(或血液内)的钾量太多,如口服或静脉输入氯化钾,使用含钾药物,以及大量输入保存期较久的库存血;②肾排钾功能减退,如急性及慢性肾衰竭;应用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶等;盐皮质激素不足等③细胞内钾的移出,如溶血、组织损伤(如挤压综合征),以及酸中毒等

2.临床表现:①无特异性,可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等;②有微循环障碍者可表现为皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等;③常有心动过缓或心律不齐,严重者可致心搏骤停;④心电图:早期T波高而尖,P波波幅下降,随后出现QRS增宽。 3.诊断:血钾测定,血钾浓度>5.5mmol/L,即可确诊;辅助诊断:心电图

4.治疗

1)立即停用一切含钾的药物和溶液 2)降低血钾浓度

(1)促使钾离子转入细胞内:①输注碳酸氢钠溶液:先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60~100ml,再继续静脉滴注100~200ml。高渗碱液输入可使血容量增加,不仅稀释了血钾,又能使钾离子移入细胞内或由尿排出。同时还有助于酸中毒的治疗。注入的钠离子可使远曲小管的钠钾交换增加,使钾离子从尿中排出;②输注葡萄糖溶液及胰岛素:用25%葡萄糖溶液100~200ml,每5g糖加入胰岛素1U,静脉滴注;③肾功能不全不能过多输液者,可用10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠溶液50ml+25%葡萄糖溶液400ml,加入胰岛素20U,作24h缓慢静脉滴入。

(2)阳离子交换树脂的应用:可口服,每次15g,每日4次,可从消化道带走钾离子排出。 (3)透析疗法:腹膜透析和血液透析

3)对抗心律失常:静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液20ml,能缓解钾离子对心肌的毒性作用。

七、代谢性酸中毒(最常见) 1.病因

(1)碱性物质丢失过多:①腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等,经粪便、消化液丢失的碳酸氢根超过血浆中的含量;②应用碳酸酐酶抑制剂(如乙酰唑胺),可使肾小管排出氢离子及重吸收碳酸氢根减少,导致酸中毒。

(2)酸性物质产生过多:①失血性及感染性休克导致急性循环衰竭、组织缺血缺氧,可使丙酮酸及乳酸大量产生,发生乳酸性酸中毒;②糖尿病或长期不能进食,体内脂肪分解过多,可形成大量酮体,引起酮体酸中毒;③抽搐、心搏骤停也能引起体内有机酸的过多形成;④某些治疗应用过多的氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸,以致血中氯离子增多,碳酸氢根减少 (3)肾功能不全:肾小管功能障碍,内生性氢离子不能排出体外,或碳酸氢根吸收减少 2.代偿机制:氢离子浓度升高刺激呼吸中枢,使呼吸加深加快,加速二氧化碳的排出,使二氧化碳分压降低,碳酸氢根与碳酸的比值重新接近20:1而保持pH在正常范围,此即为代偿性代谢性酸中毒。

3.临床表现:①轻者无明显症状,重者可有疲乏、眩晕、嗜睡,感觉迟钝或烦躁;②库斯莫尔呼吸:呼吸加深加快(70~50次/分),呼吸肌收缩明显,呼出气有酮味(烂苹果味);③面颊潮红,心率加快,心律不齐,血压常偏低;④腱反射减弱或消失,神志不清或昏迷;⑤

常伴有缺水症状

4.诊断:①怀疑:严重腹泻、肠瘘或休克病史+深大呼吸;②确诊:血气分析,无条件的可进行二氧化碳结合力(正常值为25mmol/L)测定。 5.治疗

①首先进行病因治疗,辅以补液,纠正缺水,轻者(血浆碳酸氢根为16~18mmol/L)常可自行纠正。

②使用碱剂:重症酸中毒(血浆碳酸氢根<10mmol/L)病人应立即输液和用碱剂进行治疗。常用碳酸氢钠溶液,该溶液进入体液后即离解为钠离子和碳酸氢根。碳酸氢根与体液中的氢离子化合成碳酸,再分解为水和二氧化碳,二氧化碳自肺部排出。钠离子留于体内则可提高细胞外液渗透压和增加血容量。

③酸中毒纠正后,离子化的钙离子减少,病人会发生手足抽搐,应及时静脉注射葡萄糖酸钙以控制症状。

第二章 输血 一、作用

补充血容量、改善循环、增加携氧能力,提高血浆蛋白含量,增进机体免疫力和凝血功能

二、适应证

1.大量失血 手术、严重创伤。超过机体总血容量的20%(1000ml)时,输入适当浓缩红细胞(CRBC)。原则上失血量<30%时,不输全血;超过30%时,可输全血与CRBC各半,再配合晶体、胶体液及血浆补充血容量。

2.贫血或低蛋白血症 慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足。前者输入CRBC,后者输入血浆或白蛋白。

3.重症感染 全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者,当其中粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时,可考虑输入浓缩粒细胞以控制感染。 4.凝血异常 输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。

2000年卫生部输血指南建议:Hb>100g/L不需要输血;Hb<70g/L可输入浓缩红细胞;70g/L≤Hb≤100g/L时,应根据病人的具体情况来决定是否输血。对于可输可不输的病人应尽量不输。

三、注意事项

1.八对:输血前仔细核对病人和供血者的姓名、床号、住院号、血型、交叉配血单、血袋号、血液种类和血量

2.三查:检查血袋是否渗漏、血液颜色有无异常及保存时间

3.配伍:除生理盐水外,不向血液内加入任何其他药物和溶液,以免发生溶血或凝血 4.输血时要严密观察病人,询问有无不适症状,检查体温、脉搏、血压及尿液颜色等 5.输血完毕后仍需观察病情,及早发现延迟型输血反应;输血后血袋应保留一天,以便必要时化验检查。

四、输血的并发症及其防治

(一)发热反应 最常见的早期并发症之一,多发生于输血开始后15分钟~2小时内。 1.临床表现:畏寒、寒战和高热,体温可上升至39~40℃,伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。持续30分钟~2小时后逐渐缓解。严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降,甚至昏迷。全身麻醉时很少出现发热反应。

2.原因:①免疫反应:常见于经产妇和多次接受输血者;②致热原:输血器具或血制品被致热原(如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物等)污染,随血输入体内后引起发热,已少见;③细菌污染和溶血

3.治疗:①首先分析可能病因;②轻者可减慢输血速度,重者则应停止输血;③畏寒与寒战时应注意保暖,发热时可服用阿司匹林,寒战者可肌内注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg。 4.预防:①输血器具严格消毒、控制致热原;②多次输血或经产妇应输注不含白细胞和血小板的成分血(如洗涤红细胞)

(二)过敏反应 多发生在输血数分钟后,也可在输血中或输血后发生。

1.临床表现:皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿,表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻,甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。 2.原因:过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏,或过敏体质的供血者随血浆将其体内的某种抗体转移给病人,当病人再次接触该过敏原时,即可触发过敏反应。抗体常为IgE型。②病人因多次输注血浆制品,体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体,以抗IgA抗体为主。 3.治疗:①病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时,不必停止输血,可口服抗组胺药物如苯海拉明25mg,严密观察;②重者应立即停止输血,皮下注射1:1000肾上腺素0.5~1ml

和(或)糖皮质激素(氢化可的松100mg加入500ml葡萄糖盐水);③合并呼吸困难者应作气管插管或切开,以防窒息。

4.预防:①有过敏史的病人,在输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输注糖皮质激素。②对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人,应输不含IgA的血液、血浆或血制品,如必须输红细胞时,应输洗涤红细胞。③有过敏史者不宜献血。④献血员在采血前4小时应禁食。 (三)溶血反应 是最严重的并发症,很少发生,但后果严重,死亡率高。

1.临床表现:差异较大,典型为输血后立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛,寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克,随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。严重可继发少尿、无尿及急性肾衰竭。

2.原因:①绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起。或一次大量输入或短期内输入不同供血者的血液;②少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血,如血液贮存、运输不当,输入前预热过度等;③受血者患自身免疫性贫血时,其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。

3.治疗:怀疑有溶血反应时应立即停止输血,核对受血者与供血者的姓名和血型,并抽取静脉血离心后观察血浆色泽,若为粉红色即证明有溶血。①抗休克:补液、补血浆扩容,输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素,控制溶血性贫血。②保护肾功能:静脉滴注5%碳酸氢钠溶液,碱化尿液,促使血红蛋白结晶溶解,防止肾小管阻塞。当血容量已基本补足,尿量基本正常时,应使用甘露醇等利尿以加速游离血红蛋白排出。若有少尿、无尿,或氮质血症、高钾血症时,应考虑血液透析。③若DIC明显,应考虑肝素抗凝治疗。④血浆交换治疗:以彻底清楚病人体内的异型红细胞及有害的抗原抗体复合物。

4.预防:①加强输血、配血过程中的核查工作;②严格按照输血的规程操作,不输有缺陷的红细胞,严格把握血液预热的温度;③尽量行同型输血。

(四)细菌污染反应 很少发生,后果严重。病人反应依细菌污染的种类、毒力大小和输入数量而异。

1.临床表现:烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发绀、腹痛和休克。也可出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿,短期死亡。

2.原因:采血、贮存环节中无菌技术有漏洞而致污染,多为格兰氏阴性菌污染,可产生内毒素。

3.治疗:①立即停止输血并将血袋内的血液离心,取血浆底层及细胞层分别进行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。②采用有效的抗感染和抗休克治疗。

4.预防:①严格无菌制度,按无菌要求采血、贮血和输血;②血液在保存期内和输血前定期按规定检查,发现任何有受污染的可能时都不得使用。

(五)循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人。

1.临床表现:可引起急性心衰和肺水肿,表现为输血后或输血中突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。颈静脉怒张、静脉压升高,肺内可闻及大量湿啰音。胸片可见肺水肿

2.原因:①输血过量或速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负荷能力。②原有心功能不全,对血容量增加承受能力小。③原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。 3.治疗:立即停止输血。吸氧,使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。

4.预防:有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量,严重贫血者以输浓缩红细胞为宜。 (六)疾病传播

病毒:EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒Ⅰ、Ⅱ型等;细菌:布氏杆菌病;其他:梅毒、疟疾等。以输血后肝炎和疟疾多见。

预防:①严格掌握输血适应证;②严格进行献血员体检;③在血制品生产过程中采用有效的手段灭活病毒;④自体输血

五、自体输血

1.定义:又称自身输血,是收集病人自身血液后在需要时进行回输。

2.优点:节约库存血,减少输血反应和疾病传播,且不需检测血型和交叉配合试验。 3.常用方法

(1)回收式自体输血:是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血,经抗凝、过滤后再回输给病人。主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破解等造成的腹腔内出血;大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。 (2)预存式自体输血:适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT)≥30%的病人,可根据所需的预存血量,从择期手术前的一个月开始采血,每3~4天一次,每次300~400ml,直到术前3天为止。术前自体血预存者必须每日补充铁剂、维生素C、叶酸和给予营养支持。

(3)稀释式自体输血:指麻醉前从病人一侧静脉采血,同时从另一侧静脉输入为采血量3~4倍的电解质溶液,或适量血浆代用品等以补充血容量。每次可采800~1000ml,一般以血细胞比容不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白100g/L左右为限,采血速度约为每5

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