龙岗区新兴产业领域企业租金补贴申请书

受理编号：

龙岗区科技发展资金

新兴产业领域企业租金补贴申请书

单位名称（盖章）： 单位负责人（签名）： 手机： 联系人： 联系电话： 手机： 单位地址： 单位网址： 电子邮箱： 传真：

龙岗区科技创新局

填表声明与保证

本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：《龙岗区科技发展资金管理办法》、《龙岗区科技企业孵化器认定资助实施细则》、《龙岗区新兴产业领土域企业租金补贴操作规程》等和《填表说明》,并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：

（1） 本申请资料仅为向龙岗区科技创新局申请科技计划立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。

（2） 本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，龙岗区科技创新局有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致龙岗区科技创新局或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。

（3） 本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。龙岗区科技创新局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。龙岗区科技创新局在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，龙岗区科技创新局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。

法定代表人签字： 单位（盖章）：

年 月 日

填表说明

一、留学人员创办企业是指已获得市引智办出具的”资格审查证明“的出国留学人员申请创办企业项目研发、启动资金的，应当以本人名义注册的独资企业；或出国留学人员本人在企业注册登记中所占的股份（含技术股）至少30万股，或所占比例至少为15%的企业。

二、有关指标说明

1.单位法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码，没有法人代码的单位应先办理法人代码。

2.所在地代码：01：平湖 02：布吉 03：坂田 04：南湾 05：横岗 06：龙城 07：龙岗 08：坪地 09:区外

3.信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。

4.所属新兴产业类别：参考《龙岗区三大战略性新兴产业发展重点目录》，填写本企业所属细分行业

5.生产法工业增加值＝工业总产出-工业中间投入,工业总产出＝工业总产值 + 工业企业本年应交增值税；收入法工业增加值＝劳动者报酬+生产税净额+固定资产折旧+营业盈余；工业增加值＝生产法工业增加值×0.75 + 收入法工业增加值×0.25

6.产权比率=负债总额/所有者权益

三、近三年本单位如有获得龙岗区政府经费资助，必须在申请书中如实填写。

四、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。

五、所有书面申报材料均应按A4纸装订成册，并对每册材料依序连续编写页码（手工或打印编写页码）

一、单位基本情况（单位：万元）

单位名称 法人代码 注册地址 单位成立时间 注册资本 (万元、万美元) 经营方式 经营范围 (按营业执照) 所属新兴产业 领域\\类别 序号 1 2 3 4 5 企业特性 其中：中资 外资 所在地 国税登记证号 地税登记证号 信用等级 账号 注册类型 实收资本 (万元、万美元) 中资 外资 营业执照注册号 基本户开户银行 □研究 □开发 □生产 □销售 □咨询 主要股东名称 股东出资额 (万元) 出资形式 所占股份 比例(％) □认定的高新技术企业 □认定的软件企业 □认定的自主创新型企业 □留学人员企业 □认定的集成电路设计企业 □民营科技企业 □孵化器企业 □其它 □TI9000 □SA8000 □ISO13485 □QS9000 □CMM □系统集成认证 □其它(请注明) 专利申请总数 发明 其中 专利发明 其中 实用外观新型 设计 实用 外观授权新型 设计 总数 软件著集成电路布图设植物新品 作权 计专有权 借款偿还 情况 种权 单位专业资□ ISO9000 □ISO14000 □TS16949 □OHSAS1BO01 □HADCP □GMP 质 单位拥有知识产权状况(件) 近三年曾获龙岗区政府资助的情况 项目名称 资助部门 资助时间 资助金额 近两年银行贷款总额

项目验收 情况 验收时间 资助形式 万元 还款时间 万元 万元 余额 到期还款额

二、单位人员情况

员工总数 法定代表人情况 单位负责人 单位研发负责人情况 其中大专以上人员人数 人 及占员工总数百分比例 姓名 职务 职称 人 % 其中研究开发人员人数 及占员工总数百分比例 人 % 高级

本科 硕士 博士 初级 中级 高级 本科 硕士 博士 初级 中级 出生年月 电话 专业 身份证号 手机 最高学历 现任职时间 主要学习工作经历 姓名 职务 职称 出生年月 电话 专业 身份证号 手机 最高学历

现任职时间 主要学习工作经历 姓名 职务 职称 出生年月 电话 专业 身份证号 手机 最高学历

现任职时间 主要学习工作经历 姓名 职务 单位研发核心人情况 职称 出生年月 电话 专业 身份证号 手机 最高学历

现任职时间 主要学习工作经历 姓名 职务 职称 出生年月 电话 专业 身份证号 手机 最高学历

现任职时间 主要学习工作经历

姓名 职务 职称 出生年月 电话 专业 身份证号 手机 最高学历

现任职时间 主要学习工作经历

三、单位近三年财务状况（单位：万元）

时间 指标 总收入 主营业务收入 其中 软件产品销售收入 （软件企业填） 净利润 产品销售总额 纳税总额 企业所得税 增值税 其中 营业税 个人所得税 其他税 创汇总额(万美元) 研发经费支出总额 固定资产总额 总资产 总负债 产权比率(%) 序号 1 2 3 4 5 上年度具有自主知识主要产品名称 产品销售收入 万元 前年度(2011年) 已审计 主 要 产 品 情 况 是否具有自主知识产权 占企业销售收入总额比例 净利润 万元 上年度(2012年) 已审计 本年度(2013年 月) 未审计

产权产品经营情况 纳税总额 万元 其中增值税总额 万元 四、租用场地及租金补贴申请

所在孵化器及地址 入园时间 入园前三年租金金额（元） 申请租金补贴（元）

第一年（20 年） 租用面积（平方米） 第二年（20 年） 第三年（20 年） 五、主营产品技术、生产、经营情况及未来五年发展计划描述（可另附页）

六、有关单位意见

法人代表（签章）： 单位(盖章)： 年 月 日 负责人（签章）： 单位(盖章)： 年 月 日 □该企业所属行业不属于新兴产业领域 □该企业所属行业属于以下新兴产业领域□互联网□新能源□生物 专家签名： 年 月 日 申请单位意见 企业所在孵化器意见 专家意见 七、本申请所附材料清单

附件名称（在已附材料前的口里打勾） 是否数量 需验原件 是 是 否 盖公章 盖公章 是 是 是否必备材料 是 是 是 是 是 是 是 口 1、组织机构代码证书/工商营业执照复印件 口 2、税务登记证复印件 口 3、法人代表身份证复印件及签字样式 口 口 4、上年度财务会计审计报告 （注册未满一年的可提供验资报告） 5、本年度上个月会计报表 （含资产负债表、损益表、现金流量表） 口 6、由税务部门提供的单位上年度纳税证明 口 7、租赁合同及租金支付发票复印件

口 8、项目技术水平的证明文件（根据实际情况选择提供） 口 （1）科学成果登记证书 口 （2）知识产权证明材料或者查新报告 口 （3）检测报告 口 （4）新药证书 口 （5）生物新品种、农产品、农药登记证 口 （6）通讯电力入网证 口 （7）特殊产品生产许可证 口 （8）各类获奖证书 口 （9）列入国家、省计划文件或证书 口 （10）环保证书 口 （11）用户意见 口 （12）其它（请注明） 口 9、其它附件（请注明） 是

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