颈椎人工椎间盘置换相对于传统前路融合手术的优势

人工间盘,非融合

８中国脊柱脊髓杂志２００８年第１８卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｐｉｎｅａｎｄＳｐｉｎａｌＣｏｒｄ，２００８，Ｖｏｌ．１８，Ｎｏ．１京已经完成了一项人体上的探索性研究，获得的结果很令人鼓舞。在今年年初发表研究结果［６］之前，获得了第一批５例患者至少５年的随访资料。结果显示，患者骨性终板的愈合非常满意，没有出现免疫排斥反应。除此之外，我们的动物实验还证实了两个结论：第一，位置不正的同种异体移植椎间盘可随时间的延长自行调整到正常。这在人工椎间盘置换中是不可能的，一旦假体发生了错位就意味着置换手术的失败。我们正在进一步研究运动功能是否会因解剖结构的重建而得到恢复。第二，至少４０％移植椎间盘的髓核在５年后随访磁共振检查Ｔ２像呈高信号，体现了间盘的正常代谢及水合作用。除此之外，临床证明移植椎间盘能够和人工椎间盘置换术后获得同样的运动功能，而且没有出现自发性融合。研究中也没有发现移植椎间盘突出、移植节段不稳定或相邻节段的退变，更没有出现骨质溶解和移植物移位等并发症。虽然我们没有术后翻修的病例，但我们相信如果需要翻修，较之传统的融合术和人工椎间盘置换术，同种异体椎间盘移植会更加容易。当然，这项技术仍有一些问题，如移植物的来源、传染性疾病的传播、移植物的保存技术等，都有待于进一步探索。

我们坚定地认为颈椎间盘的生物性修复或移植作为颈椎非融合技术中的一种方法治疗椎间盘退变性疾病有着光明的未来。而到目前为止，人工椎间盘置换的前景仍需一段时间的观望。

参考文献

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４．ＬｕｋＫＤ，ＲｕａｎＤＫ，ＣｈｏｗＤＨ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｄｉｓｃａｌｌｏｇｒａｆｔｉｎｇｉｎａｂｉｐｅｄａｌａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９９７，３３７：１３－２６．５．ＬｕｋＫＤ，ＲｕａｎＤＫ，ＬｕＤＳ，ｅｔａｌ．Ｆｒｅｓｈｆｒｏｚｅｎｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｄｉｓｃａｌｌｏｇｒａｆｔｉｎｇｉｎａｂｉｐｅｄａｌａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００３，２８（９）：８６４－８７０．６．ＲｕａｎＤＫ，ＨｅＱ，ＤｉｎｇＹ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌｄｉｓｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅｓｐｉｎｅｄｉｓｅａｓｅ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００７，３６９（９５６６）：９９３－９９９．

颈椎人工椎间盘置换相对于传统前路融合手术的优势

王岩（解放军总医院骨科医院１００８５３北京市）

大量临床实践证明，传统颈前路减压植骨融合术（ＡＣＤＦ）治疗颈椎退变性疾病能够取得良好的治疗效果。颈椎人工椎间盘置换的指征和单间隙、双间隙神经根型和／或脊髓型颈椎病患者ＡＣＤＦ手术的选择标准基本上是一致的，二者均可以取得满意的脊髓或神经根减压效果，所不同的是减压以后采取置换还是融合。颈人工椎间盘设计的目标是恢复、维持椎间盘切除术后颈椎的正常活动度，进而减少邻近节段退变的发生率。与ＡＣＤＦ手术相比，具有以下优势。

（１）颈椎人工椎间盘置换可以保持接近正常的颈椎活动度和稳定性。ＭｃＡｆｅｅ等在实验室条件下详细观察了Ｃ５／６椎间隙的活动度，彻底切除椎间盘和后纵韧带组屈伸和侧方弯曲活动范围均超过完整颈椎标本的２倍；单纯椎间盘摘除保留后纵韧带完整组活动范围接近２倍，椎间隙减压后自体髂骨植骨组和异体植骨＋钢板内固定组活动度小于完整标本的５０％，而在ＰＭＣ假体（包括去除和保留后纵韧带２组）置换组均取得和完整颈椎标本相似的活动范围和即刻稳定性。ＤｉＡｎｇｅｌｏ等的研究也证实颈椎前路减压融合术后手术节段颈椎活动度减少需通过增加邻近节段的活动度来代偿。从目前国内外的临床报道来看，各种类型的颈人工椎间盘置换后手术节段和整个下颈椎的活动范围接近正常人群。

（２）颈椎人工椎间盘置换可以改善邻近椎间隙内压力。Ｐｕｔｔｌｉｔｚ等近期的研究发现，在尸体标本中人工椎间盘可以产生正常生理运动并且维持配对运动模式。这种生理运动模式的模拟，有效地改善了邻近椎间隙内压力的改变。Ｄｍｉｔｒｉｅｖ等在尸体上分别进行了Ｃ５／６椎间盘切除、自体髂骨支撑，钛板内固定和颈椎人工椎间盘置换，在颈椎伸屈、侧方弯曲和轴向旋转时测量了头尾侧的Ｃ４／５和Ｃ６／７的椎间盘内压

人工间盘,非融合

中国脊柱脊髓杂志２００８年第１８卷第１期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｐｉｎｅａｎｄＳｐｉｎａｌＣｏｒｄ，２００８，Ｖｏｌ．１８，Ｎｏ．１９力，结果发现，人工椎间盘置换组头尾侧椎间盘内压力和完整标本内压力相似，而固定组在不同运动中椎间盘内压力是完整标本的１．５至２倍。

目前最为经典的颈椎前路融合手术造（３）颈椎人工椎间盘置换可以减少邻近节段新发病的发病率。

成邻近节段问题的临床研究是Ｈｉｌｌｉｂｒａｎｄ等随访２１年、４０９例颈椎前路减压融合术患者的结果，邻近节段新发病的年发生率约为２．９％，在手术后的１０年内大约有近１／４的患者出现邻近节段新发病而需行再次颈椎手术治疗。但作者也同时提醒颈椎病是年龄老化不可避免的结果，在考虑邻近节段退变的发生率时必须与自然发展资料相比较。关于融合术后邻近节段退变是因融合所引起的生物力学改变，还是因年龄增加而发生的颈椎退变，仍有待进一步研究。

（４）颈椎人工椎间盘置换可以减少颈托制动时间，尽早恢复正常工作生活。据我院对颈椎人工椎间盘置换术的随机对照性研究结果，融合组和置换组在手术后各个时间段的颈痛ＶＡＳ、上肢疼痛ＶＡＳ、ＮＤＩ较术前都有显著改善，颈痛ＶＡＳ、ＮＤＩ术后６周、３个月人工椎间盘置换组明显优于ＡＣＤＦ组，而随后各随访时间段两组间均无显著性差异。Ｓａｓｓｏ等的研究也表明颈椎人工椎间盘置换术后１２个月以内尽管统计学无显著性差异，但颈痛指数还是低于固定融合组，分析其原因可能与ＡＣＤＦ组较长时间的颈托制动有关。颈椎人工椎间盘置换手术后根据患者的年龄和置换节段的多少，一般我们建议佩戴颈托１￣２周，而国外文献报道，颈椎人工椎间盘置换手术后一般制动４￣７ｄ，短期的制动一方面可以保护手术部位创伤的顺利恢复，另一方面也避免了长期制动带来的负面影响。

尽管颈椎人工椎间盘置换术作为颈椎病治疗的标准术式还有很长一段路程要走，还有许多问题需要去解决，例如假体的磨损和异位骨化等；但是这种椎间关节的成形术正在把保持手术节段正常运动的理想变为现实。虽然运动学、生物力学监测表明颈椎人工椎间盘置换可以减少邻近节段的应力，我们仍然需要大样本的长期随访资料来最终证实其可以有效减少或避免邻近节段新发病的问题。总之，目前国内外的近、中期临床随访结果让我们对人工颈椎间盘置换术的发展充满了期待。

颈椎融合与人工颈椎间盘置换术存在的问题

金大地（南方医科大学南方医院骨科５１０５１５广州市）

颈前路椎间盘切除、椎间融合术（ａｎｔｅｒｉｏｒｃｅｒｖｉｃａｌｄｉｓｃｅｃｔｏｍｙａｎｄｆｕｓｉｏｎ，ＡＣＤＦ）是治疗颈椎伤病的常用术式，临床报道优良率达７０％￣９０％。长期观测表明，ＡＣＤＦ也存在以下一些问题。

①植骨块塌陷。Ｙｕｅ等（２００７年）报告植骨块塌陷率为４７．９％；贾连顺等的回顾性分析发现，应用环锯法减压和自体髂骨植骨融合术而获得骨性融合的患者都有不同程度的前柱高度丢失现象（２００１年）。植骨块塌陷势必改变ＡＣＤＦ术后的颈椎序列；而病态序列，特别是有明显颈椎后凸畸形的患者，其在影

改用刮匙与磨钻相结合的方法切除椎间像学上显示的相邻节段退变的发生率具有显著意义（２００６年）。

盘及增生骨赘，尽可能保留终板的完整性，可大大减轻植骨块塌陷的发生率。

②假关节形成。Ｗｒｉｇｈｔ等（２００７年）报告单节段单纯植骨融合者假关节发生率为１１％，而双节段者假关节发生率高达２８％。随着内固定技术的发展，前路植骨融合率已达到９８．８％（１９９８年）。但前路钢板若侵犯相邻节段椎间盘，很可能加速邻近节段退变。有作者对ＡＣＤＦ的回顾性研究发现，相邻节段骨质增生和内置钢板离椎间盘的距离相关（２００６年）。也有研究证实在Ｃ５／６器械固定后，相邻２个节段在屈曲状态下，经过椎间盘的压力分别增加了７３％和４５％（１９９９年）。这可能是导致邻近节段退变的主要因素，值得引起注意并开展相应研究。

③邻近节段退变。据报道，１０年随访邻近节段退变发生率为２５％～７３．２％（２００４年、２００６年、２００７年）。许多作者认为内固定的应用是邻近节段退变常见的影响因素。Ａｏｔａ等（１９９５年）发现内固定术后，放射学诊断为邻近节段不稳的平均时间为术后２５个月；Ｅｔｅｂａｒ等（１９９９年）也发现邻近节段退变无症状期的平均时间为２６．８个月。相反，在这两个研究中，非内固定融合致邻近节段退变的间期分别是８．５年和１３．１年，表明内固定融合术后邻近节段退变的发生间隔期明显缩短。也有学者认为相邻节段退变

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