4.8.抗菌药合理应用及对策1

抗菌药合理应用及对策

抗菌药合理应用的难点和点评

复旦大学 华山医院 传染病科 抗生素研究所

张永信

抗菌药合理应用及对策

不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源， 浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生

抗菌药合理应用及对策

2009年中国 2009年中国CHINET细菌耐药监测 年中国CHINET细菌耐药监测主要地区14所教学医院收集 主要地区 所教学医院收集43670株 所教学医院收集 株 KB法药敏，CLSI 2009版判断结果 法药敏， 法药敏 版判断结果 G+ 29%, G- 71% 汪复等.中国感染与化疗杂志 汪复等 中国感染与化疗杂志 2010

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感染变化G- (71% ) 肠杆菌科耐药产ESBLs增加 耐药产ESBLs增加 耐药产 葡萄糖非发酵菌耐药增加 菌 (绿脓、不动、产碱…) 耐药葡(MRSA MRSE),PISP,肠球菌 菌

G+(29%) + % 混合感染多 真菌增加

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MRSA80.0% 70.0% 60.0%

50.0%

40.0%

30.0%

20.0%

10.0%

0.0% 华北地区 东北地区 华东地区 中南地区 西北地区 西南地区

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葡萄球菌感染的药物选择首选 不产酶 产酶 耐甲氧西林 (MRSA, MRSE) VRS 青G 耐酶青 万古 去甲万 去甲万 古 可选 红、林可、一代头孢 一代头孢 红、一代头孢、万古 替考拉宁、夫西地酸 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平(合用),磷 磷 利奈唑胺

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产ESBLs菌大问题 ESBLs菌大问题 中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 菌耐药问题形式严峻 中国产 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4%

导致耐药增长原因 :大量使用对 内酰胺酶不稳定的头孢类 大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类 大量使用对

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肠杆菌科产ESBLs比例 肠杆菌科产ESBLs比例 2009大肠杆菌 肺杆 奇异变形 56.5% 41.4% 16.0%

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E.coli/ELBLs60% 50%

大肠 克肺

40%

30%

20%

10%

0% 华北地区 东北地区 华东地区 中南地区 西北地区 西南地区

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ESBLS感染的用药* 碳青霉烯类* * * 酶抑制剂复合剂(含克拉维酸、他唑巴坦) 酶抑制剂复合剂(含克拉维酸、他唑巴坦) 头霉素类 三、四代头孢不确切

抗菌药合理应用及对策

非发酵菌是医院感染重要病菌40%40.1%

35%30%

33.70% 33.60% 32.20% 28% 25.10% 23.60% 23% 28.60%

30%25.60%

25% 20% 15% 10% 5%

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 1160625184 1461 1632 1215 1171 1369 1661 2028 3028 3273 3905 10319

革兰阴性杆菌(株数) 革兰阴性杆菌(株数)5702 非发酵菌(株数) 非发酵菌(株数)

汪复， 汪复，等.中国抗感染化疗杂志.

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指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药( 外科) 预防性用药(内、外科) 针对病原选择疗效好、安全的品种 针对病原选择疗效好、安全的品种 选择疗效好 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓 度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次

数、疗程、 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊(生理、病理状态)人群的用药 特殊(生理、病理状态)人群的用药 落实药事管理措施 落实药事管理 药事管理措施

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卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》(以下称“指导 年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》(以下称“ 年颁布 》(以下称 原则” 原则”)在全国实施 把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容 把贯彻“指导原则” 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网， 供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工 通过“抗菌药物临床应用监测中心” 作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、 行全面系列的专业培训 出台《医疗机构药事管理暂行规定》,《处方管理办法(试 出台《医疗机构药事管理暂行规定》,《处方管理办法( 》,《处方管理办法 )》等相关文件 行)》等相关文件 卫生部办公厅发布 卫生部办公厅发布[2008]48号 [2009]38号通知，进一步加强 号通知， 号 号通知 抗菌药物临床应用的管理。 年推行临床合理用药点评。 抗菌药物临床应用的管理。2010年推行临床合理用药点评。 年推行临床合理用药点评 2011年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度 年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度

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合理用药难点致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、 缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一 不公正的社会压力

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1.病原诊断 1.病原诊断确诊率低 污染率高 缺乏质控 耐药动态 门诊≤10% 病房 病房≤20% 门诊 难定致病菌？污染菌？ 难定致病菌？污染菌？ 敏感？ 耐药？ 敏感？ 耐药？ 资料与实际不全符合

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病原诊断1.1 收集标本送培养测药敏 收集标本送培养测 培养 ﹡规范 必要时涂片 涂片染色 ﹡必要时涂片染色 标准化微生物实验室 ﹡标准化微生物实验室

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痰培养清洁漱口后取清晨深部痰 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主 见炎症细胞为主， 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌， 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化 的结果， 的结果，多为污染菌或寄殖菌

抗菌药合理应用及对策

直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂

片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

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病原诊断1.2 依据感染临床表现特点判断病原 依据感染临床表现特点判断病原 分泌物、二便…性状 痰、脓、分泌物、二便 性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群

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