幼儿园调查问卷

苏州市学生基本情况调查问卷

填表说明：部分问题以下划线形式出现的，需要您按照要求填写文字或数字；以选项形式出现的，您可以直接在备选项上打√，如无特殊说明，所有选项都为单选。

1、 您（学生）姓名:_王艺颖

2、 您现在就读的学校：___朝阳幼儿园

3、您的身份证号码：__511702200808073244 4、您现在就读的年级：

[1] 幼儿园托班 [2] 幼儿园小班 [3] 幼儿园中班 [4] 幼儿园大班* [5] 幼儿园混龄班

5、您所在的班级： _1班（请填写班级的数字编号，如3班，12班等，请勿使用别称） 6、您戴眼镜吗？ [1]是 [2]否*

7、您放学回家后，每天完成家长布置作业（含艺术类）的时间大约为

[1]基本没有* [2]0-1小时 [3]1-2小时 [4]2-3小时 [5]3-5小时 8、您放学回家后自由玩耍的时间大约为

[1]基本没有 [2]0-1小时 [3]1-2小时 [4]2-3小时 [5]3-5小时* 9、您每天晚上的睡眠时间是

[1]少于7小时 [2]7-8小时 [3]8-9小时* [4]9-10小时 [5]10小时以上 10、您喜欢去幼儿园吗？ [1]很喜欢* [2]一般 [3]不喜欢 11、您知道父母的生日吗？ [1]知道* [2]不知道 12、您经常帮助父母做家务吗？

[1]每天做 [2]不是每天做* [3]从不做家务

13、您希望父母经常与您一起玩吗？ [1]是* [2]否 14、您在校外参加哪类兴趣班？

[1]文化类 [2]艺术类 [3]体育类 [4]科技类 [5]其他 [6]不参加* 15、您知道没有大人陪同，不能到河边玩吗？ [1]是* [2]否 16、您是否计划在苏州（大市范围内）参加中考、高考

[1]中考参加 [2]高考参加 [3]中考和高考都参加* [4]中考和高考都不参加

17、您中午是否在学校用餐： [1] 是* [2] 否 18、您的实际居住地离学校大约有多少距离：

[1] 500米以内 [2] 500米—1000米* [3]1000米—2000米

[ 4]2000米—5000米 [5]5000米以上 19、您上学单程需多长时间：

[1] 15分钟以内 [2] 15—30分钟*

[3] 30—45分钟 [4] 45分钟以上 20、您的当前实际居住的地区是：

[1] 张家港市 [2] 常熟市 [3] 太仓市 [4] 昆山市* [5] 吴江区 [6] 吴中区 [7] 相城区 [8] 姑苏区 [9] 工业园区 [10] 高新区 [11]苏州（大市范围内）以外 21、您现在实际正在居住的住房为：

1、自有住房（购买或自建）

建筑面积95平方米，居住人口5人*

2、租住成套住房（配备卫生设施等）

建筑面积_______平方米，居住人口_____ 人

3、租住非成套住房（没有配备卫生设施）

建筑面积_______平方米，居住人口_____人

1

22、您在苏州（大市范围内）入学时，户籍是否在苏州（大市范围内）：（注以在苏州

入学报名时为准，并非当前户籍情况） [1] 是 [2] 否*

23、您在苏州（大市范围内）入学时就读的年级是：

[1] 幼儿园托班 [2] 幼儿园小班 [3] 幼儿园中班* [4] 幼儿园大班 24、您是否是独生子女： [1] 是 [2] 否* 24.1如果不是独生子女，您有几个兄弟姐妹：

[1] 1个* [2] 2个 [3] 3个 [4] 4个 [5] 5个及以上 25、您的父母的文化程度：

父亲： [1] 硕士及以上 [2] 本科 [3] 大专 [4] 高中*

[5] 初中 [6] 小学及以下

母亲： [1] 硕士及以上 [2] 本科 [3] 大专 [4] 高中

[5] 初中* [6] 小学及以下

26、您的父母在苏州（大市范围内）居住时间：

[1] 1年及以下 [2] 2—3年 [3] 4—6年

[4] 7—10年* [5]11年以上

27、您的父母是否在苏州（大市范围内）居住： [1] 父母都在苏州（大市范围内）居住* [2] 父亲在苏州（大市范围内）居住 [3] 母亲在苏州（大市范围内）居住 [4] 父母都不在苏州（大市范围内） 28、您父母的职业是： 父亲： [1] 公务员 [2] 事业单位职员 [3] 企业职员 [4] 经商 [5] 个体经营

* [6] 务农 [7] 无固定工作 [8] 军人 [9]其他

母亲： [1] 公务员 [2] 事业单位职员 [3] 企业职员 [4] 经商 [5]个体经营*

[6] 务农 [7] 无固定工作 [8] 军人 [9]其他

29、您父母工作的地区是：

父亲：[1] 张家港市 [2] 常熟市 [3] 太仓市 [4] 昆山市* [5] 吴江区

[6] 吴中区 [7] 相城区 [8] 姑苏区 [9] 工业园区 [10] 高新区 [11]苏州（大市范围内）以外 [12] 无固定工作

母亲：[1] 张家港市 [2] 常熟市 [3] 太仓市 [4] 昆山市* [5] 吴江区

[6] 吴中区 [7] 相城区 [8] 姑苏区 [9] 工业园区 [10] 高新区 [11]苏州（大市范围内）以外 [12] 无固定工作

30、您的父母是否参加了苏州大市范围内的社会保险：（养老、医疗等社会保险）

父亲： [1] 是 [2] 否* 母亲： [1] 是* [2] 否

31、您的家庭年收入大约有多少：

[1] 3万元及以下 [2] 3万—5万元 [3]5万—10万元* [4] 10万—20万元 [5] 20万元以上

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