中医院二甲持续改进3.1.2制定的整改措施逐条实施，并落实到位

XX中医院

二甲持续改进整改计划及措施

在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全院职工的共同努力，2014年5月15、16日，xx中医院经广东省二级中医医院评审专家组13名专家的认真考核，总评分939.8分（900分以上为达标），核心指标全部符合要求，顺利通过了国家二级甲等中医医院评审达标工作。虽然通过了2014年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，我院深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求并依据细则和去年二甲评审期间评审专家们提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、逐一落实。工作过程中，注重把持续改进与医疗安全活动月、中医特色专科和重点专科建设相结合，将监督检查和持续改进工作贯穿始终。一年多来，认真扎实地开展持续改进自查整改工作。根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：

一． 信息化建设滞后。目前我院信息系统存在的缺陷：

1．使用年限长 2. 功能规划缺陷 3．模块功能缺陷 4．硬件设备陈旧 5．预算资金短缺

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整改计划：xzx副院长主管，信息科主导，各科室配合完成我院信息化建设升级及完善。

整改措施：二甲复审后，我院虚心接受专家意见，积极升级全院信息化建设。院领导班子多次召开相关工作会议。我院的医疗信息系统亟需更新的提案在2014年的职工代表大会上讨论并通过，历经一年的调研分析，拟定最迟在2016年度完成。由于资金紧缺，我们在现有的安易系统模块上进行升级，改造服务器，增加医生工作站、电子病历、检验报告、医学影像、医疗质量管理等系统模块，总计金额约200万元。与广州力锦科技公司制订了《XX中医院全面数字化医院（HIS、EMR、PACS、LIS）软件及网络机房工程项目技术方案》，2014年5月22日集合各相关科室主任、护士长及相关工作人员在门诊大楼九楼会议室，由力锦医院信息系统工程师为大家演示了系统操作。之后也多次组织各智能科室工作人员到粤北第三人民医院参观学习。

2015年，XX政府积极开展了乐昌市智慧医疗的建设工作，拟由乐昌市人民政府和广州慧扬信息系统科技有限公司达成建设医院信息系统及医院管理咨询合作意向。建设乐昌市人民医院、乐昌市第二人民医院、乐昌市中医院和乐昌市妇幼保健院的全部信息系统，并提供专业的管理咨询方案。信息系统包括电子病历系统、HIS系统、PACS系统、心电管理系统、临床路径系统、医院综合运营管理系统、移动查房系统、移动护理系统、移动输液系统、重症监护系统、手术麻醉信息系统、远程医疗系统、BI系统、院感系统和协同办公系统等。整合由广东省卫生与计划生育委员会投资建设的XX市基层医疗卫生

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信息系统（乐昌市各个镇的卫生信息系统）与市属4家医院的信息系统，实现全市医疗信息共享和双向转诊。同时实现全市医疗卫生机构与省内大型三甲医院的远程医疗及双向转诊。

为配合市政府行动，目前我院全面数字化医院建设正在稳步建设中。 （详见附件1）

二.人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特别是临床科室。人才匮乏和人才断层导致科室发展缓慢。我院虽然在2014年

5月顺利通过了“二甲”复审，但受地域、环境等各因素影响下，医院的人才发展仍面临较大困境。医院各临床科室都存在着不同的人才匮乏和人才断层现象，医师普遍年轻化。住院科室高年资医师极度缺乏，低年资医师成长缓慢，医疗诊断和治疗水平因此受限。 整改计划：xx副院长主管，人事科主导，医务科、护理部及各科室合作，改善人才梯度建设。

整改措施：人事科、医务科和护理部互相配合，强化人才梯队建设，改善人才梯队建设薄弱问题。

1. 加强医务人员岗前培训和业务学习的持续开展； 2选派技术骨干到上级医院进修和参加短期培训班； 3..积极开展中医师承教育；

4. 强化医务人员的继续教育工作，鼓励岗位自学 ； 5.积极开展学术研究活动；

6.与广东省第二中医院建立对口帮扶关系

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医院每年通过参加广州、湖南、广西、江西等地的医学专场招聘会、在中国医学人才网上招聘、以及通过事业单位公开招考等形式引进人才.

2015年我院与广东省第二中医院建立对口帮扶关系。今后三年力求在他们的帮助下建立和完善针灸康复科、心血管科、骨伤科、脑病科、肿瘤科等特色专科建设，开展1-2项新技术，推广有效的本专科单病种中医、中西医结合诊疗规范。同时以中医优势病种项目推广工作为基础，培养专科人才、建立专科团队。

2014年，全院共有中级职称医务人员61人，高级职称14人。至2015年1月1日为止，已经聘任的中级职称人员上升到69人，高级职称16人。充实了临床一线人才，特别是中高级人才。各梯度人才得到优化。（详见附件2）

三.医疗质量问题。

（一）.医疗质量质控人员不合理；受地域、环境等各因素影响下，医院的人才发展仍面临较大困境。医院各临床科室都存在着不同的人才匮乏和人才断层现象，医师普遍年轻化。住院科室高年资医师极度缺乏，低年资医师成长缓慢，导致院科两级质控人员水平不高。 整改计划：xx院长主管，各职能及临床科室配合，完善医疗质量控制。

整改措施：随着院内人才梯队建设加强，优化院科两级医疗质控人员。

1.院级质控层面：组成由刘梓平院长任主任、罗杰、徐伟明、谭

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繁胜副院长任副主任、临床科室主任组成成员的医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会下面设乐昌市中医院病历质控小组。

2.科室内成立科室质控小组。形成完整的三级质控体系。（详见附件3）

（二）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色不足。

整改计划：手术科室完善手术分级管理，强化围手术期中医特色建设。

整改措施：1. 根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等有关法律、法规、规章和规范、《广东省医疗技术临床应用及手术分级管理规范》，学习外院经验，结合我院实际而制定手术准入及手术分级管理制度。严格执行手术分级管理制度，完善应报手术报告制度。对于术科，着重整改以下几点：

（1）建立手术医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强手术医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（2）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（3）做好手术人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（4）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患

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者诊疗工作，应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（5）对手术科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（6）加强对手术运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （7）加强手术科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（8）组织手术科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（9）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （10）对手术人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（11）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（12）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（13）严格执行行业管理与行政管理的新要求。

2. 根据专家提出的意见修改和完善围手术期病人的中医优势病疗效评价、难点分析、优化方案。编制《乐昌市中医院手术科室常见病种围手术期中医诊疗方案》，各科室严格按照方案执行日常诊疗活动。 （详见附件4）

（三）.诊疗规范不太完善，特别是西医问题；

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整改计划：各科室优化科室各病种的诊疗方案，加强医务人员诊疗方案特别是西医医生对中医知识，中医医师对西医知识的学习，提高认识，把诊疗方案的整理及优化落到实处， 整改措施：

1.各科室优化科室各病种的诊疗方案，加强医务人员诊疗方案特别是西医医生对中医知识，中医医师对西医知识的学习，提高认识，把诊疗方案的整理及优化落到实处，与科室年终绩效考核挂钩。

2.加强三级医疗质量管理，进一步完善三级医疗质理管理人员的工作职责与权利，让医疗质理管理人员有足够的时间来认真履行工作职责，建立考核制度。

3.配备药剂科等医疗辅助科室质控员，明确工作职责，把好处方书写质量第二关，对每日存在问题的处方及时登记次日上报医务科，对存在问题的处方登记率大于90%，每月定期抽查。

（详见附件5）

（四）.无中药制剂。因地处粤北山区，受本地经济等诸多因素影响，本地并无制药企业。且制剂室房屋设施，工艺布局及空气洁净技术的应用状况进入20世纪80年代后，虽然中药制剂得到迅猛发展，但随着国家GMP，GPP的出台，许多大中型医院制剂室都对照验收标准多制剂室进行了改造，如按GPP标准对目前国内医院制剂室进行严格检查，现在大部分制剂室将不符合要求。制剂生产设备现状、从事制剂工作人员的状况,、 医院药学部的高学历人才比例在基层医院占比很

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少、在基层小型医院,专业技术人员非常缺乏,缺少培训的专业人员从事制剂生产,直接影响制剂质量的提高，会直接影响中药制剂的效果，导致医疗安全事故。加上制剂生产管理和质量管理状况,在人才在药学人才质量都无法保证的情况下，实施起来尤为困难，盲目投入研发和生产，不但无法形成规模效益，使得制剂成本居高不下．更重要的是无法保证用药安全。且随着我国制药工业的迅速发展，原来一些药厂供应不足的品种现已逐渐趋于饱和、从市场的角度限制了医院中药制剂发展，而?药品管理法?规定：＂医疗机构配制的制剂，应当是本单位临床需要市场上没有供应的品种＂，这又从法规上限制了医院制剂的配制范围。秉着“安全第一”的原则，为保证临床用药质量与安全，预计也无法通过国家质量标准要求，造成资源的浪费，故我院暂未开展中药制剂的研发。

整改计划：直接引进广东省第二中医院院内中药制剂。

整改措施：医疗机构中药制剂的密切结合临床，易于改进提高，适应性强，能及时满足临床医疗,科研的需要。在长期的临床实践中，我国医院药师密切结合临床开发积累了很多临床疗效好的制剂。我国传统的中医药有一些经验方，保密方疗效显著，在没有开发为新药前，需作为医疗机构制剂使用。从医院的实际情况看，医疗机构中药制剂虽然面临挑战，但也有存在的必要性，在临床医疗上，药师们期望一些长期应用，安全有效，廉价方便的验方，秘方能制成医疗机构制剂应用；在科研教学上,很多都离不开制剂的配合,由于医疗机构制剂灵活多变的生产模式,有利于配合临床开发和研究新制剂、设计新制剂

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和工艺改进、开展药剂稳定性研究;在教育方面,医疗机构制剂具有多品种、多剂型,小批量生产和反复配置的特点，便于院校学生了解和参与制剂及质量检验工作，从而达到实习效果；在医院评级中，医疗机构制剂是评价的重要指标，同时也是医院药学人员提高技术素质的基地之一；在市场补充方面，一些性质不稳定，效期短，销量少和利润低的药品，制药厂不愿生产和难生产，所以不能满足临床医疗，科研需要，这种供需矛盾，只能通过医疗机构药剂来解决。2015年，我院与广东省第二中医院结成对口帮扶关系，我院在无能力开展自主研发生产中药制剂的前提下，为满足临床需求，拟在随后的工作中与广东省第二中医院合作，直接引进广东省第二中医院的中药制剂，直接应用于临床。

（详见附件6）

(五).门诊处方不规范，特别是中药处方； 整改计划：药剂科主导，强化门诊处方管理。 整改措施：

1.按照相关要求重新制定抗菌药物领导小组成员制度，使其责任分工明确，使其制度更健全完整 。

2.加强处方标准书写与质控知识学习，力争做到相关人员的后续培训，使得培训率达到100%。

2.根据要求制定完善处方点评小组成员制度。

3.加强药剂科科内员工的业务知识培训，特别是中药人员的理论知识

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和实际操作能力方面的加强。 （详见附件7）

(六).临床药学指导工作力度和水平都不够； 整改计划：药剂科主导，增强临床药学指导力度

整改措施：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。通过积极引进人才，加强业务培训，扩大临床药学指导范围等，开展临床药学指导工作。 （详见附件8）

（七）.护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失，岗位职责落实有待提高；危重护理措施不到位。

整改计划：罗杰副院长主管，护理部加强院内护理事业管理。 整改措施：

1、加强中医护理队伍建设。

（1）. 医院大力支持护理队伍建设，逐年增加护理人员数量，以满足临床护理工作需求。同时，优化我院护士队伍结构，全院现有高级职称护士3人，中级职称18人，初级职称124人。医院为稳定临床一线护士队伍，出台护士转岗管理规定，对不满二十年工龄护理人员转至非临床一线岗位，给予不再晋升上一级技术岗位，或低聘处理，

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在一定程度上稳定了临床一线岗位护理队伍。

（2）.坚持输送骨干外出学习，以点带面，全面提高。全年护理部主任、护士长、业务骨干外出参加省市组织相关中医护理学习班，通过短期培训，拓展她们的视野，学习结束后，将好的经验、方法及时反馈，改进我院中医护理工作，对新技术、新项目及时运用临床，大大提高了我院护理队伍的中医护理整体素质。

（3）.医院建立全院各层级护理人员中医培训计划，实行新入职护理人员系统化培训中医基础知识与中医技能知识，并通过举办中医护理操作竞赛活动以不断促进护理人员中医护理技术操作能力，提高中医护理服务水平。加强专科技能培训，各科制定出专科理论与技能的培训与考核计划，每月组织考核考试1—2次，理论考试各科护士长组织进行闭卷考试，要讲究实效，不流于形式，为培养专科护士打下基础。

（4）.护理部对护理人员进行三基训练理论、技能、中医基础理论、技能培训。基本技能考核，按岗位需求举办护理技能培训班。如：心肺复苏、吸痰、无菌技术、静脉输液、氧气吸入、拔火罐、穴位按摩、艾灸、耳穴埋豆，不断提高护士岗位技能，属于规范化培训对象的护士，在年内12项基本技能及8项中医技能必须全部达标，理论考试四次。其他层次的护士，护理部每季按计划，安排操作考试一次，全年理论考试二次。

2、贯彻落实《护士条例》。全院现有护理人员148人，其中中医护理护士5名，中医护士占3.448%，中医护士人员比例仍较低。医院继

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续实行多渠道的学历培养，继续鼓励广大护士通过函授本科、大专，提升学历水平。医院建立了护士执业准入管理制度，完善护士规范和配置标准，全院护士床护比＞0.45。建立护士培训考核制度，新护士岗前培训制度与护理人员系统接受中医基础知识与基本技能培训制度。医院领导本着人性化关怀、改善合同护士的待遇，全院合同护士与在编护士同工同酬，妥善解决了合同护士不安于工作的，相对稳定护士队伍，减少了护士流失，保障了护士的合法权益，护士的工作积极性得到更大提高。

3、提高中医医院临床护理水平。

（1）.开展中医护理特色评价，实施中医药优势病种护理方案管理，至2015年全院实行中医护理方案管理病种20种。开展中医护理特色评价是中医院护理学科发展的需要，可让中医理论、护理技术发扬光大，为造福百姓起到促进作用。坚持积极开展中医护理技术操作和中医特色护理质量评价工作。科室开展中医特色护理操作不少于4项，每年不断增加中医特色护理技术，并制定了《中医特色护理评价表》，进行定期的评价考核，以提高护理质量为核心，以提升护理队伍整体素质为目的，以加强护理工作内涵为目标，实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导，实施持续改进护理质量的新模式，来强化特色护理、来探索辩证施护与现代护理的融合。积极开展中医护理技术操作和中医特色护理质量评价工作。制定并落实护理质量考核、管理等制度，护理考核内容及评分标准以中医特色护理为重，以《中医护理常规技术操作规

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程》为标准实施中医护理技术操作考核，做到培训有计划，技术有考核，成绩有记载，在培训和技术操作中做到评比有依据，考核有记录，大大提升了护理质量、保证了护理安全。有效地提升了中医特色护理质量。

（2）.各科室积极开展中医特色护理技术，特色护理为医院的两个文明建设注入活力，护理部以二级中医医院持续改进评估检查为楔机，加大中医基础理论与操作技能培训后，科室广大护士积极投入开展中医特色护理操作，科室新增加了部分中医治疗挂图、中医模型、中医护理用具，中医治疗仪器，康复科新开展扶阳灸新技术，吸引不少病人，各科开展中医操作如火如荼，为科室的发展、医院的社会效益增添一笔浓墨。

（3）.深入学习实践国家中医药管理局制定的《33个病种的中医护理方案》，加强医院护理管理内涵建设，突出中医特色优势，规范护理行为，力求使中医护理质量持续改进，护理服务不断提升，护理安全更有保障中医护理疗效进一步提高。

（4）.积极开展专科中医特色护理，体现中医特色优势护理。各科制定了优势病种的特色健康教育小册子，对患者提供具有中医药特色的康复和健康指导

(5).认真贯彻落实卫生部的总体要求和院领导的工作部署，在总结优质护理服务工作经验的基础上，继续深入推进此项工作,全院优质护理服务病房覆盖率100%。

a.进一步完善了优质护理服务考评制度，每月对优质护理服务病区进

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行考评，不断改进科室护理服务，提升护理服务水平。

b.我院目前全院临床病区均开展了优质护理服务工作，优质护理服务病区覆盖率100%。

c.进一步优化了护理工作流程，实行护士管床管病人护理大包干制，全面实行护理工作站前移、护理记录实时床边记录，提高了护士工作效率。同时通过加强护理病历书写规范化培训，全院护理病历书写水平较前提高。

d.各病区通过开展护士站前移工作，配备多功能治疗车将护士治疗前移，减少护士频繁来回走动，增加了护士停留于病房的时间，实行床边工作制，提高了护理工作效率，减少了病人投诉现象，科室红灯明显减少了，受到了众多病人的好评。

e.在夯实基础护理服务的同时，护理人员积极开展优质护理服务，文明用语，加强宣教，进一步提高了病人及家属的满意度，护士主动深入与病人交流，了解病人的需求，主动为病人解决问题，提供优质服务，改善护患关系，为患者提供生活上的关怀、照顾，病人感到放心、贴心和舒心。护理部通过对科室进行不定期住院患者满意度调查，全年住院患者满意率 98.8 %。 4、加强护士岗位管理、绩效管理

（1）.进一步落实护理人员分层管理，将护理岗位需求与护理人员能力相对应，体现“人尽其才，才尽其用”的科学用人机制，为患者提供较高专业水平护理服务，体现多劳多得，优劳优得，兑现奖惩。 (2).改进和细化工作流程，把制度、标准、职责、常规、规范等

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贯穿融入到流程中去，加强细节管理，使护士工作具有执行力和可操作性。

(3).配合人事科，完成招聘护理人员的工作，计划招聘护士十五名，实现床护比1:0.45，满足临床工作需要。

(4).开展一些有意义的文娱活动，丰富业余生活，提高护理队伍的凝聚力、向心力。

5、严格护理质量管理委员会运行，不断规范全院护理工作顶层设计，加强制度建设，进一步完善各项工作流程，加强中医护理质量检查，查出问题及时整改，促进护理质量不断提升。

6、加强与医务股沟通，积极配合医师推进全院中医护理特色工作，促进中医护理服务落到实处；不断加大与医务股、行政股及药剂科等部门及科室的沟通协调，提升护理工作水平，并充分运用《乐昌市中医院综合目标考核实施方案》，进一步完善护理部与其他部门的协作机制。

7、进一步加强与上级医院的联系，选送护理管理人员到上级医院参加学习培训，借鉴上级医院先进管理经验规范医院的护理管理，促使医院护理管理模式不断提升。

8、进一步加强危重病人管理，定期进行危重病护理质量分析及分级护理分析工作，护理部加强督导力度，不断完善护理质量管理体系。

(八).检验科布局不合理，信息联网未实现，参加国家输血评审不积极；输血病历的评估待完善。

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