新农合制度100问 - 图文

新农合制度100问

福州总医院医务部新农合办公室 编

二O一三年三月

前 言

在党中央、国务院的高度重视和关怀下，我国的新型农村合作医疗推进速

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度很快，从2003年初开始试点，到2012年底的10年间，全国参合农民达8.12亿人，覆盖率达98%以上。2009年我院被福建省卫生厅确定为新农合定点医疗机构，并与全省75个县（市、区）签订了新农合服务协议。全院同志为新农合患者的医疗服务做了大量的工作，得到地方各级政府及广大新农合患者的肯定。今年是贯彻十八大精神的开始之年，为落实科学发展观，进一步做好新农合患者的医疗服务工作，促进医院的全面建设，特摘编新农合常识、政策、规定等100个问题供参考

目 录

1、什么是农村合作医疗制度？ (8) 2、农村合作医疗制度有什么特点？ (8) 3、什么是福利型农村合作医疗制度？ (9) 4、什么是风险型农村合作医疗制度？ (9) 5、什么是福利风险型农村合作医疗制度? (9) 6、什么是新型农村合作医疗制度？ (9) 7、新农合制度新在哪里？ (9) 8、建立新农合制度有什么意义？ (10) 9、建立新农合制度应遵循什么原则？ (10) 10、新农合制度有什么特点？ (10) 11、新农合与医保有哪些区别？ (10) 12、农民怎样参加新农合？ (11) 13、参合农民有哪些权利？ (12) 14、参合农民有哪些义务？ (12) 15、参合农民违规如何处理？ (12) 16、新农合的基金如何组成？ (12) 17、新农合基金有何规定？ (12)

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18、2013年的筹资标准是多少？ (12) 19、新农合由哪个部门主管？ (13) 20、全国新农合定点医疗机构有多少？ (13) 21、新农合定点医院的职责是什么？ (13) 22、我院与哪些县（市、区）签订了定点医疗服务协议？ (13) 23、新农合定点医院违规如何处理？ (14) 24、新农合患者怎样就医？ (14)

25、为新农合患者办理住院手续要注意什么问题？ (14) 26、因外伤住院如何办理住院手续？ (14) 27、新农合患者的住院预交金是多少？ (15) 28、怎样核对新农合就医者的身份？ (15) 29、定点医院应如何掌握新农合患者住院标准？ (15) 30、对新农合患者的诊治有什么要求？ (15) 31、新农合患者使用哪些目录？ (16) 32、新农合诊疗目录有何规定？ (16) 33、调整和制订新农合报销药品目录的原则是什么？ (16) 34、新农合住院患者用药原则是什么？ (16) 35、新农合住院患者使用目录外药品、耗材及诊疗项目有何规定？36、新农合住院患者怎样按适应症用药？ (16) 37、新农合住院患者二线用药有什么规定？ (17) 38、新农合住院患者的目录外药品费用比例是多少？ (17) 39、新农合住院患者的范围外费用比例是多少？ (17) 40、新农合住院患者目录外药品比例超标如何处理？ (17)

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(16) 41、新农合住院患者次均费用有什么规定？ (17) 42、新农合住院患者的补偿范围有哪些？ (17) 43、新农合患者的门诊特殊病种有哪些？ (18) 44、哪些情况住院不得补偿？ (18) 45、新农合患者的门诊补偿比例是多少？ (19) 46、新农合患者住院补偿起付线是多少？ (19) 47、新农合患者住院补偿的比例是多少？ (19) 48、新农合患者住院补偿的封顶线是多少？ (19) 49、新农合患者大病住院补偿起付线是多少？50、新农合患者大病住院补偿的比例是多少？51、门诊医疗费用报销需医院提供哪些凭证？52、住院医疗费用报销需医院提供哪些凭证？53、新农合住院患者出院时怎样结账？ (20) 54、新农合患者跨年度住院是否需结转费用？55、什么是即时结报？ (20) 56、即时结报需带哪些证明材料？ (21) 57、由何人办理即时结报？ (21) 58、即时结报有什么程序？ (21) 59、哪些情况不实行即时结报？ (21) 60、在哪里办理即时结报？ (21) 61、不能办理即时结报如何处理？ (21) 62、即时结报中遇到问题找哪个部门解决？ (22) 63、新农合患者住院费用即时结报率有何要求

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(19) (19) (19) (20) (20) (22)

64、即时结报中医院垫付的费用如何收回？ (22) 65、什么是新农合的多重补助？ (22) 66、民政部门医疗救助的标准是什么？ (22) 67、什么是民政医疗救助一站式服务？ (23) 68、红十字会医疗救助的标准是什么？ (23) 69、新农合患者的大病病种有哪些？ (23) 70、新农合患者的大病病种如何界定？ (23) 71、新农合患者大病报销的标准是什么？ (24) 72、新农合患者大病报销何时实行？ (24) 73、什么是新农合二次补偿？ (24) 74、二次补偿的条件是什么？ (24)75、二次补偿的原则是什么？ (25) 76、二次补偿的对象如何确定？ (25)77、何时进行二次补偿？ (25)78、参合农民体检有何规定？ (25) 79、怎样确定新农合体检对象、时间和形式？80、怎样确定新农合体检项目？ (25) 81、一般诊疗费包括哪些项目？ (26) 82、现阶段我国医疗费用有哪些支付方式？ (26) 83、什么是总额预付制？ (26) 84、什么是按服务项目支付？ (26)85、什么是按服务单元支付？ (27) 86、什么是按人头支付？ (27)

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(25)

新农合基金的原则是以收定支，收支平衡，略由节余，合理控制基金的年度结余和累计结余。当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年基金的25%。当年度基金全部用于参合者医疗补助（80%用于住院补助，20%用于门诊补助），基金节余较多的地区要开展第二次补偿。 18、2013年筹资标准是多少？

新农合的筹资金额逐年增多，2013年新农合全国人均筹资达到340元，其中各级政府补助从80元逐步增加到2013年人均280元；个人缴费从10元逐步增加到2013年60元。新农合总筹资额可达到2700亿元。 19、新农合由哪个部门主管？

新农合由省卫生厅，市、县卫生局及新农合管理中心主管。 20、全国新农合定点医疗机构有多少？

到2012年，全国新农合定点医疗机构有64万个村卫生室，4万个乡镇卫生院，2万多个县以上医院。

21、新农合定点医院的职责有是什么？

（1）定点医院应当严格执行新农合政策及省、市物价部门规定的价格政策，采取多种综合措施规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理上涨。 （2）应当将执行新农合制度的情况作为科室目标管理和工作人员职责的考核内容之一，定期进行用药和诊疗项目的分析，定期考核评估。严禁将医务人员的医疗服务收入直接与个人奖金挂钩。

（3）应当将本单位信息网络系统和省、市新农合信息系统平台相联，定期上报有关信息统计报表。

22、我院与哪些县（市、区）签订了定点医疗服务协议？

目前我院与全省75个县（市、区）签订了定点医疗服务协议：

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福州市：仓山、马尾、晋安、闽侯、连江、罗源、闽清、永泰、平潭、福清、长乐。

宁德市: 蕉城、霞浦、古田、屏南、寿宁、周宁、拓荣、福安、福鼎。 莆田市：城厢、涵江、荔城、秀屿、湄洲北岸、仙游、湄洲岛。 三明市：建宁、大田、明溪、清流、尤溪、泰宁、宁化、梅列、沙县、将乐、永安。

泉州市：泉港、安溪、石狮、南安、永春、洛江、晋江、德化、惠安。 漳州市：芗城、龙文、云霄、漳浦、诏安、长泰、东山、南靖、平和、华安、龙海。

南平市：延平、顺昌、浦城、光泽、松溪、政和、邵武、武夷山、建瓯、建阳。

龙岩市：长汀、永定、上杭、武平、连城、漳平、新罗。 各县（市、区）联系人见附表二。 23、新农合定点医院违规如何处理？

定点医院明知患者是借用他人合作医疗证或卡就医，仍提供新农合医疗服务的，由卫生行政部门按骗取的补偿金额处三倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的依法追究刑事责任。

定点医院以伪造材料或者其他手段骗取新农合基金费用的，由卫生行政部门责令退回骗取的新农合基金费用，并处骗取新农合基金费用额三倍以上五倍以下的罚款，并取消其新农合定点医院资格；对主要负责人和其他直接责任人给予行政处分，暂停执业活动直至吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

24、新农合患者怎样就医？

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新农合患者凭合作医疗证或卡、身份证（户口簿）就医，个别未带合作医疗证或卡住院者，先以“自费”登记，3-5天内补齐手续，再改为“新农合”。 25、为新农合患者办理住院手续要注意什么问题？

定点医院在为新农合患者办理住院手续时应认真核对患者的身份、检验相关证件，发现冒名顶替看病住院等行为的，应当予以纠正并通报该县新农合管理中心。

26、因外伤住院如何办理手续？

因外伤住院治疗，需填写《参合人员外伤性质认定申请表》，填明发生时间、地点、原因和过程，经两名以上具有民事能力的目击者和村民或单位证明，由接诊的定点医院鉴定后，报所在县新农合管理中心审核认定。 27、新农合患者的住院预交金是多少？

三级医院的住院预交金不超过2000元，二级医院不超过500元。 28、怎样核对新农合就医者的身份？

《福建省省级新农合定点医疗机构医疗服务协议》规定，定点医院的医务人员要认真核对就医者的身份，以防止冒卡就医的发生。

（1）医生：患者凭新农合证（卡）就医，门诊及病房医生在接诊时首先要核对患者与所持的合作医疗证（卡）是否相符，然后再进行问诊、检查等治疗工作。患者出院时要认真填写身份核对表（详见附表三），诊断一栏要填写完整。

（2）住院处：在为患者办理住院手续时，要认真核对患者的身份，身份与合作医疗证（卡）不符时不能登记入“新农合”费别内。对个别急诊等未携带合作医疗证（卡）的患者，先以“自费”办理住院，并嘱患者在3-5天内补齐手续后再将费别改为“新农合”。

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（3）结算窗口：在为出院患者办理即时结报前，要先核对患者的身份，对于身份不符者不得进行即时结报，只能以“自费”结算。 29、定点医院应如何掌握新农合患者住院标准？

定点医院应当认真执行省卫生厅制定的常见疾病临床诊治常规，严格掌

握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接受不符合住院标准的参合农民，也不得拒收符合住院标准的参合农民。 30、对新农合患者的诊治有什么要求？

定点医院要实行首诊负责制，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，杜绝乱检查，大处方行为，正确引导参合农民看病就医。对不合理检查、不合理治疗、不合理的收费，新农合管理中心将予拒付。 31、新农合患者使用哪些目录？

（1）《福建省新型农村合作医疗制度报销药品目录（2011年版）》2013年版的药品目录增加了727种药，共计1883种。 （2）诊疗项目目录。 32、新农合诊疗目录有何规定？

福州市新农合诊疗目录参照《福州市城镇职工医保诊疗目录》，自2012年4月1日起与福州市医保诊疗项目同步调整。 33、调整和制订新农合报销药品目录的原则是什么？

（1）要与农村经济发展，新农合筹资水平，农民健康需求相适应，有利于巩固和发展新农合制度。

（2）要以国家基本药物目录为基础，结合实际，确定适宜的目录范围。 （3）要按照临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的原则遴选药品。 （4）要兼顾西药、中药（民族药），并适当考虑医疗机构制剂，有效覆盖

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农村常见病、多发病。

34、新农合住院患者的用药原则是什么？

定点医院要认真贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》，规范临床用药，使用《新农合基本用药目录》内的药物。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。坚持做到能用普通药的不用贵重药，能用口服的不用注射的，能用国产药不用进口药。 35、新农合住院患者使用目录外药品、耗材及诊疗项目有何规定？ 新农合定点医院服务协议规定：使用目录外的药品、耗材或诊疗项目时，要向患者告知，征得其或家属同意并签署《新农合患者使用目录外药品（耗材及诊疗项目）的知情同意书》（详见附表四），同时注明“自费”字样。 36、新农合住院患者怎样按适应症用药？

凡新农合药品目录的备注栏标注了适应症的药品（医生工作站已有提示），患者应具备适应症限定范围的病情并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断证明，方可使用该药品。 37、新农合住院患者二线用药有什么规定？

凡新农合药品目录的备注栏标注为“限二线用药”的药品（医生工作站已有提示），使用时应有使用一线药物无效或不能耐受的依据。 38、新农合住院患者的目录外药品费用比例是多少？

省、市新农合管理机构对目录外药品费用实行比例限额管理，新农合住院患者的目录外药品费用比例不超过药品总费用的20%（市级医院为15%），乡镇卫生院不得使用目录外药品。

39、新农合住院患者的范围外费用比例是多少？

省、市新农合管理机构规定，新农合住院患者的范围外（检查、药品、服

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