2017年全年护理不良事件汇总分析报告

郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告

一、 各临床科室上报情况：

月份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 例数 12 20 12 16 31 18 22 17 14 事件类型 意外拔管 9 1 3 6 2 3 3 液体外渗 2 1 4 2 2 4 1 2 1 给药错误 2 1 2 2 1 3 3 2 跌倒 压疮 其他 5 7 1 6 10 6 6 3 5 1 3 2 4 2 12 8 10 6 3 10 10 10 192 3 2 32 2 1 1 23 1 1 1 19 3 4 2 58 1 1 2 6 59 二、分析及改进

（一）各临床科室上报情况及事件类型分布 科室 神外科 骨科 CCU 神内科 肝胆外科 泌尿科 产房 呼内科 感染科 五官科 中医科 ICU 急诊 儿科 康复科 肾内科 普外科 肿瘤科 妇科 例数 14 8 6 22 3 2 2 10 11 7 10 14 8 7 3 6 6 12 10 事件类型 意外拔管 3 3 3 2 1 1 8 2 2 1 3 1 液体外渗 3 1 1 3 1 2 2 2 3 给药错误 1 4 1 1 2 1 2 2 1 跌倒 压疮 其他 1 3 9 6 4 2 7 1 3 4 1 4 1 1 7 1 1 4 2 1 4 5 2 1 5 1 4 1 4 8 心内科 肛肠科 放射科 产科 供应中心 手术室 华湘 门诊 消化内科 合计 7 6 3 7 1 2 1 1 3 192 1 1 32 3 1 22 1 1 2 19 3 2 1 1 2 55 1 2 3 3 1 2 1 63

（二）不良事件类型及分布分析

全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。

（三）主要事件原因分析及改进

1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾；

⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者；

⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。

改进措施：

⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。

⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管

全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。

改进措施：

⑴护理部进行相关管道护理管理培训。

⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。

⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗

全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施：

⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误

全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析：

改进措施：

⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。

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