通过PDCA 报告提高眼科护理文书书写合格率

通过PDCA 报告提高眼科护理文书书写合格率

【摘要】目的：通过 PDCA 循环报告提高护理文书书写合格率。方法：成立 PDCA 小组成员，随机抽查 4-6 份出院电子病历和在案电子病历 100 份进行要因分析，制定并落实质量改进措施，然后组织实施。结果：眼科护理文书书写合格率由活动前的 40.5%提高到活动后的 95.5%，提高了护理文书书写合格率。结论：通过 PDCA 循环报告规范了护理文书书写，提高了护理文书书写的合格率，为护理行为提供了有效安全的重要依据。

【关键词】PDCA 报告；护理文书；合格率 1、资料与方法 P 阶段

1.1 确认问题：提高护理文书书写合格率

选题理由：分析二季度护理质量问题、科室自查护理文书书写质量2014 年4月和6 月份均不合格，分别为93.8、93.7 分，头脑风暴法得出结论：本季度最重要最需改进的问题为护理文书书写。 1.2 成立小组成员 1.3 明确现状：

汇总二季度科室护理文书质控小组长、质控组长、护士长检查在案病历（100份）护理文书书写质量，不良项目如下： 护理记录单58 次、占62.37%，体温单16 次、占79.56%，护

理计划单6 次、占86.02%，首护单5 次、占91.39%，医嘱单4 次、占95.69%，手术记录单3 次、占100%。

根据80/20 法则，重要的因子通常只占少数，而不重要的因子则占多数，因此只要能控制具有重要性的少数因子即能控制全局。而现阶段最主要的问题是体温单及护理记录单。因此将改进重点设定为体温单及护理记录单[1]。 1.4 设定目标：设定科室护理文书书写合格率≥95 分 1.5 分析原因：小组通过头脑风暴法找出护理文书书写不到位原因，利用鱼骨图确定真因:

1.6 制定计划

序号 要因 1 对策 措施 地点 负责时间 人 2014 年7月 2014 年7月 2014 年8月 2014 年8月 2014 9-12 护士未掌握护科内制定管1．出台《眼科文书质控管理办法》 科内 护士理文书书写标理办法 2．按照流程将在案/归档病历存长 准 在问题集中记录，及时反馈 3．完善专科护理文书书写模板 4．反复多次出错者，严格执行奖惩办法 5. 授课者必须制作幻灯，通读文书质控细则，护士长审核后授课 护士法律 意识淡薄 思想教育 2 1．进行案例教育，提高法律意识 科内 护士2014 年9月 2．培训法律相关知识 长 3. 当班自查病历后下班 4. 抽查检查后在案病历，敷衍者休息时间来学习整理归档病历 3 科室监控不力 加大质控力1．建立电子病历核实表，包干护科内 护士2014 年度 士检查并登记，出院病历问题登记，追踪到人 2．每月质控讲评 3．建立眼科护理文书管理办法，激励机制，奖优罚劣

序号要因对策措施地点负责人时间 1

护士未掌握护理 文书书写标准 科内制定管理 办法

1．出台《眼科文书质控管理办法》

2．按照流程将在案/归档病历存在问题集中记录，及时反馈长 8-12 月 科内每月落实

3．完善专科护理文书书写模板

4．反复多次出错者，严格执行奖惩办法

5. 授课者必须制作幻灯，通读文书质控细则，护士长审核后授课 科内护士长 2014 年7 月 2014 年7 月 2014 年8 月 2014 年8 月 2014 年9-12 2 护士法律 意识淡薄 思想教育

1．进行案例教育，提高法律意识 2．培训法律相关知识 3. 当班自查病历后下班

4. 抽查检查后在案病历，敷衍者休息时间来学习整理归档病历 科内 护士长 2014 年9 月

2014 年8-12 月

3 科室监控不力加大质控力度

1．建立电子病历核实表，包干护士检查并登记，出院病历问题登记，追踪到人 2．每月质控讲评

3．建立眼科护理文书管理办法，激励机制，奖优罚劣科内护士长每月落实

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