中西医结合医院持续改进细则 - 图文

附件1

三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为

主题的持续改进活动方案实施细则

一、发挥中西医结合特色优势的措施（50分） 评价指标 1.1 医院落实发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。（8分） 1.1.1 医院年度工作计划中有应用中疗方案等的具体措施，并落实。 1.1.2科室综合考核目标中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的相关指标，并落实。 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分） 1.2.1 中医类别执业医师或中西医结念和思维。 实地查看5名中医类别执业医评价方法 查阅相关资料，现场访谈并实地 评分细则 医院年度工作计划中，无应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣2分；措施落实不到位，医院科室综合考核指标中无应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的相关指标，不得分；未落实，酌情扣分（最少扣2分）。 诊疗行为不规范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；和技术方法的运用，或辨证思路与理法方药不一致，每个病例扣3分。 30 合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理师或中西医结合人员诊疗活动并随机抽查15份门诊病人相关资料。 4 4 分值 医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊考察。 （如四诊行为、诊断思路等），诊疗行为未体现中医辨证论治 1

1.2.2 制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。 1.2.3编写体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，并开展培训。 1.3 积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的指导工作。（5分） 查阅相关资料，现场访谈。 未制定规章制度和《员工手册》，不得分；未体现中西医结合医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。 4 查阅相关资料，访谈相关人员。 未编写读本，不得分；读本未体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观，扣2分；未开展培训，扣2分。 未开展指导工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。 5 3 二、队伍建设（60分） 评价指标 2.1 落实加强中医药、中西医结合人员配备的相关措施，中医药、中西医结合人2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。 查阅评审前3年人事档案及相中医类别中医或民族医专业关证明材料。 执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，但招聘临床类别医师（中西医结合人员除外），不得分。 2 医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）不得招聘临床类别医师（中西医结合人员除外）。 评价方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 评分细则 每低于标准1个百分点，扣1分。 7 分值 员配备符合要求。（21分） 2.1.2中医类别中医或民族医专业执业 2

2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。 2.1.4院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例每低于标准1个百分点，扣1分；配备与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 2 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 每低于标准10个百分点，扣1分。 不符合要求，每个科室扣1分。 2 2.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科、查阅上年度人事档案及相关产科、心外科、神经外科除外）中应有证明材料。 具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。 2.1.6 医院落实优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施。 查阅相关资料，现场访谈并实地考查。 5 医院年度工作计划中无优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施，不得分；措施未落实，每项扣13 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分） 2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。 2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。 查阅人事档案并实地考查1个病区近3个月护理人员排班表。 查阅人事档案及相关记录。 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 不符合要求，不得分。 不符合要求，不得分。 5 2 2 3

2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分） 2.4积极开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分） 2.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的培训。 2.4.3中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 2.4.4护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。

2.4.1 临床科室非中医类别执业医师（中西医结合人员除外）中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。 查阅相关资料。 未开展医师定期考核工作，不得分；考核内容未以中医药知识与技能为主，扣4分。 6 查阅相关资料，现场考核临床西医结合人员除外）5人。 查阅相关资料。 现场考核3个科室,每科室3执业医师或中西医结合人员未开展培训或未考核，不得人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 未开展培训，不得分。 2 科室负责人或学科带头人未疗技术、方剂，每项扣2分；5 科室非中医类别执业医师（中分；现场考核不符合要求，每名中医类别中医、民族医专业掌握诊断或鉴别诊断、中医诊（科室负责人或学科带头人、其他医师未掌握，每人每项扣主治医师、住院医师各1名）。 1分；掌握不全面，每人每项查阅本年度人事档案及相关证明材料。 查阅相关资料，现场访谈3名员1名）。 扣1分。 每低于标准1个百分点，扣0.5分。 无培训计划或未考核，不得6 案，每人扣1分。 2 9 护士（含主管护师以上职称人分；不了解本科中医护理方 4

三、科室建设与管理（180分） 评价指标 3.1 医院名称和科室命名规范。（5分） 3.1.1医院和临床科室命名符合规定，“中西医结合”等字样。 3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 3.2参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点3.2.2人员结构合理，科室主任、护士抽查2个科室（重点专科和普通临床科室各1个），查阅科室评专科建设。（50分） 长、学术带头人或学科带头人、学术继3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 抽查2个科室，实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣3分。 重点专科科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣3分；临床科室科主任、学术带头人、学科带头人或护士长不符合要求，每人扣2分；人员结构不合理，扣2分。 3.2.3 不同层次中医或中西医结合人员的中医或中西医结合临床水平和能力达到要求。 抽查2个科室，每个科室现场访谈住院医师、主治医师、副主任医师以上人员各1人。 不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。 20 5 5 评价方法 查阅评审周期内医院科室报表、考查科室的布局和名称。 实地考查。 不符合要求，不得分。 2 评分细则 医院名称，或科室名称不规范，不得分。 3 分值 科室名称不得含有“中医”、“西医”、医院党委干部任命等资料，实地承人配备满足科室建设与管理的需要。 审周期内每年人事档案。 5

3.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。 抽查2个科室，查阅评审周期内相关资料和医疗信息报表，并实地考查。 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，不得分；服务项目在临床未开展应用，每项扣2分；资料不完整，每项扣1分。 5 3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。 抽查评审周期内10份归档病历（涵盖包括内科在内的3个临床科室）。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，每份病历扣1分；无用药要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣1分。 科室未开展病例讨论，或有讨论记录，病历中无讨论内容，不得分；病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每例扣2分。 7 8 3.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查科室病例讨论本，随机抽取评审周期内不同年度的6份（每年2份）归档病历。 3.3积极配备应用中医3.3.1按有关要求，合理配置、应用中诊疗设备，积极开展中医诊疗设备。 医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（48分） 查阅设备清单，并抽查7种设备使用情况（分属于7个科室，每个科室抽1种）。 中医诊疗设备配置未达10类， 25种，不得分；设备未使用，每科室扣2分。 未达40项，每少1项，扣1分。 10 10 3.3.2开展中医医疗技术项目≥40种。 查阅评审周期内中医医疗技术项目清单、医疗信息报表，实地考查。 6

3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。 查阅评审周期内医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），不得扣2分。 10 术治疗为主的科室的门诊人次。 分；每低于标准1个百分点，3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗室（区）建设符合相关要求。 查阅评审周期内中医综合治疗室（区）的相关资料和年度统计报表，并实地考查40%的科室。 设立中医综合治疗室的科室数低于开设病房的临床科室总数的50%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣2分；中医综合治疗区未开展医疗工作，扣5分；中医综合治疗室建设不符合要求，每科扣2分；中医综合治疗室建设不符合要求，扣5分。 10 3.3.5至少选择一个病种开展多专业一全程、全方位的服务。 查阅相关资料，实地考查，并采未开展多专业一体化诊疗服务，不得分；有病历记录，但8 不全，每份扣2分。 体化诊疗服务试点，为病人提供全面、用追踪方法，查阅5份相关病历医嘱、收费记录，同时到相关科室查看相关登记、收费记录、治疗单等相关资料）。 3.4研制和使用一定数3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥量的医疗机构中药制20种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内）。 查阅评审周期内每年医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。 （查看病例记录、科室会诊记录，无其他相关验证资料或资料无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣0.5分。 7 7

剂；门诊中药处方数、3.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成中药饮片处方数占门药、医疗机构中药制剂）处方比例≥诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。 （31分） 40%。 查阅评审周期内的医疗信息报表，并抽查核实。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣1分。 12 查阅评审周期内的医疗信息报表，并抽查核实。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%），不得分；每低于标准1个百分点，扣2分。 12 3.5参照中医医院环境3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药、形象建设范例，开展中中西医结合知识，并与所在科室特色相西医结合医院环境形结合宣传中医药、中西医结合相关知象体系建设。（16分） 识。 3.5.2 住院部走廊宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。 实地查看。 门诊走廊、候诊区未宣传中医药知识，不得分；宣传不充分，每个区域扣2分；未与科室特色相结合，每科扣2分（最多扣3分）。 住院部走廊未宣传中医药知识，不得分；宣传不充分，每个区域扣2分；未与科室特色相结合，每科扣2分（最多扣3分）。 6 6 3.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。 中药（含中药饮片、中成药、配方颗粒、中药制剂）侯药区未宣传中医药相关知识，不得分；未与中药特色结合，每个区域扣2分；宣传不充分，每个区域扣1分（最多扣2分）。 4 8

3.6 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。（30分） 3.6.1 治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 基础设施、设备，不符合要求，每项扣3分；人员配备不符合要求，或无相关证明材料，扣3分。 8 3.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展中医体检和评估，或中医健康教育和指导，或中医技术方法干预，不得分；中医体检和评估不到位，扣4分；干预服务无相应工作记录，每项扣2分；服务量逐年递减的，每降低5个百分点，扣1分（最多扣3分）。 8 3.6.3 至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。 查阅相关资料，并访谈3人（每人访谈1个方案）。 未制定方案，每少1个，扣3分；不能提供实施方案的原始资料，每个扣2分；未掌握技术方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 7 3.6.4 收集整理治未病服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度评价等效果评估。 查阅相关资料，并实地考查。 不能提供健康管理资料，扣5分；未开展效果评估工作，扣4分；评估工作开展不到位，扣2分。 7

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四、 中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案推广实施（540分）

评价指标 4.1实施国家中医药管理局制定中医临床路径。定期对临床路径实不断完善和改进。（130分） 4.1.1开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于1个，或医院实数≥15种，并制定中医临床路径实施方案。 4.1.2 中医临床路径在临床中得到应用。 从医院病案信息系统随机抽查实施路径以来的5个病种共20份病历及相应的临床路径表单。 4.1.3 每年对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改进路径标准的建议。 4.2在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实4.2.1 在国家中医药管理局随机抽查2个科室，查阅住院中印发的中医诊疗方案基础上，医诊疗方案及其他相关资料。 结合本院实际，每个科室至少抽查5个实行中医临床路径管理病种相关资料。 无临床路径表单，每份病历扣1.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1.5分。 50 评价方法 查阅相关资料，并随机从医院提供的实行中医临床路径管理的病种清单中抽查2个科室（重点专科和临床科室各1个）的相关资料。 评分细则 病种数不符合要求，每少1种扣2分；未制定本科室中医临床路径实施方案，每个科室扣5分。 30 分值 施情况进行统计分析，行中医临床路径管理的病种未对中医临床路径的实施情况定期检查分析，每个病种扣10分；分析不具体或不全面，酌情扣分（每个病种最少扣3分）；未提出改进措施，酌情扣分（每个病种最少扣3分）。 无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣5分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分。 10 50 际实施中医诊疗方案，选择1个病种组织实施。 总结评价中医临床疗 10

效。（150分） 4.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。 从医院信息系统随机抽查国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院组织实施的5个病种近1年未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣5分；部分执行，酌情扣分（每未按照国家中医药管理局要求进行分析、总结和评估，每个病种扣10分；总结、分50 少扣3分）。 70 15份归档病案（每个病种3份）。 份病历至少扣2分）。 4.2.3 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。 4.2.4 中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。 随机抽查3个科室，分别选取住院医师、主治医师、副主任医师以上人员各1人现场考核（其中含科室负责人1名），每科室1人，每人考核1个病种，共3个病种。 在国家中医药管理局印发中医诊疗方案且医院组织实施的病种中，随机抽查5个病种相关资料。 析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最科室负责人不掌握诊疗方案或临床路径，每人每项扣10分；其他医师未掌握，每人每项扣5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）；中级和高级职称医师不能运用中医理论、思维、方法指导下级医师运用诊疗方案、实施临床路径或未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每人扣4分。 20 4.3结合本院实际，制定并实施中西医结合诊疗方案，总结评价中西医结合临床疗效。（180分） 4.3.1每个科室制定至少2个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 4.3.2诊疗方案在临床中得到应用。 随机抽查2个科室，每个科室查阅2个病种住院诊疗方案及其他相关资料。 无中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣8分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣2分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣2分。 30 从医院病案信息系统随机抽查近一年15份归档病历（原则上每个病种3份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣5分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣2分）。 70 11

4.3.3对中西医结合优势病种诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结及评估。 4.3.4医师掌握本专科中西结合诊疗方案，正确应用并不断提高临床疗效。 查阅5个病种相关资料。 未对中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结和评估，每个病种扣10分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣3分）。 50 随机抽查3个科室，现场访谈3名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人1名），每科室1人，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣15分；其他医师未掌握，每人扣8分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2分）。 30 4.3在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（80分） 4.3.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择30个组织实施。 4.3.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。 抽查3个病种的中医护理方案及其他相关资料。 无中医护理方案，不得分；每少一个病种的中医护理方案，扣6分；护理方案基本要素不全，每少1个要素，扣2分。 15 抽查3个病种中医护理方案实施相关资料，并现场访谈患者和责任护士各2名。 未执行中医护理方案，每个病种扣17分；未体现辨证施护，每个病种扣8分。 45 4.3.3 科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。 抽查2个科室，并考核护士长和护士各2名。 未开展4项以上适宜的中医护理技术，每科扣10分；不掌握相关技术，每人扣5分。 20 注：科室若未制订中西医结合诊疗方案，实施中医诊疗方案的，检查中医诊疗方案的相关资料。

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五、药事管理（60分） 评价指标 5.1 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（24分） 5.1.2制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。 5.1.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。 5.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。 5.1.5中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。 查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2分；记录不完整，4 查阅相关资料。 5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。 评价方法 查阅中药饮片采购制度、采评分细则 无中药采购制度或供应商资质不及明令禁止购销的产品，每种扣2分；采购制度不完善，扣2分。 查阅相关资料并现场考查。 无评估细则，不得分；评估细则不完善，扣1分；评估落实不到位，扣3分；未对评估结论建立档案，扣2分；档案资料不完善，扣1分。 无注册证书或注册证书与药品不符，每个品种扣1分。 4 6 4 分值 购计划、供应商资质档案。 符合要求,不得分；有伪、劣药品或入库清单以及退货记录。 扣2分。 查阅相关资料，并实地考查。 无储存管理规范、制度，不得分； 中药饮片有变质、霉变、生虫、 串药等现象，不得分；设施条件不完善，扣2分；养护记录不完整，扣2分。 6 13

5.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于煎处方数与配方颗粒处方数）的比例≥30%。（5分） 查阅相关资料，实地考查，小包装中药饮片品种少于300种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数）的比例＜30%，每降低5个百分点，扣1.5分。 5 中药饮片处方。 300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代并随机抽查评审前1个月的5.3 制定并落实处方点评（31分） 5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药查阅药师参与临床合理用药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。 记录；实地考查药物咨询窗口工作开展情况及工作记录。 临床药师数量配备不足，每少1人，扣2分；无药师参与临床合理用药相关的工作记录，扣2分；未开展中药咨询服务，扣2分；无咨询记录，扣2分；咨询记录不完善，扣1分。 7 制度，合理应用抗菌药物。学工作的药师或每100张病床与从事临床药指导的相关资料及工作5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。 查阅检查前半年的相关原始资料。 无处方点评的相关制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣3分；无处方点评实施细则和执行记录，扣3分；未定期进行点评或未发布结果，扣2分；未对不合理处方进行干预，扣2分。 未纳入考核指标，不得分；落实不到位,扣2分。 3 7 5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药查阅考核细则，奖惩记录等情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实。 相关资料。 14

5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方及随机抽取病历10份。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣2分；处方不符合要求，每张扣0.5分；病历不符合要求，每份扣1分。 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分（每项指标最多扣2分）。 8 6 5.3.5 抗菌药物使用强度（DDD）≤40；查阅评审前1年的相关资门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患料，并随机抽取评审前1年者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。 的Ⅰ类切口病历10份。 六、其他（110分） 评价指标 6.1制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（15分） 6.1.2建立手术安全核查、风险评估制手术部位及术式发生错误。 6.1.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 评价方法 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 查阅相关资料，抽查录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣2分。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣2分；不熟悉相关制度和工作流程，不 5 5 度与工作流程，并落实，防止手术患者、5份三步安全核查记 评分细则 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 分值 5 6.1.3根据医院实际情况确定“危急值”查阅相关资料，并访项目，建立“危急值”管理制度与工作谈医师、护士、医技流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和人员各1人。 工作流程，医技部门相关人员知晓本部项目表，不得分；未定期（每年至少一次） 15

门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 6.2加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展（30分） 6.2.2 实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。 6.2.3 开展多场地检测统一质量管理工院内比对实验，参加室间质评。 6.2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。 查阅室内质控图、院室间质评结果回报报告 查阅本年度人事档案。 6.2.1 建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控查阅评审周期内相关计划和控制指标。查阅POCT项目院内汇总表。 实地考查 知晓项目及内容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 未建立医院检验质量与安全管理小组，或无年度计划及质量控制指标，或未按计划落实，不得分。 实验室各区无有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。 无完整的室内质控记录，或未按质量控制指标进行院内仪器间比对，扣2分；未参加室间质评，扣2分。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣2.5分；梯队建设不合理，扣2.5分。 5 4 3 室内质量控制并落实到位。制指标。 3 作。所有POCT项目均应开展室内质控和内比对数据资料和6.2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告 （核对资质、审核否、时限符合否、诊断是否正确、有无差错、漏、误诊情况）。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣1分；未执行审核制度，每份扣1分；抽查报告出现差错、漏、误诊情况扣1分。 5 16

6.2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。 6.2.7病理人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 6.3加强临床用血过程管（10分） 6.3.1医院临床输血管理委员会有工作床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。 实地考查 查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。 查阅相关资料，现场考核临床医师和输血科各2人的输血知识掌握情况。 布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣1分；设备配置不完备，扣2分。 人员配备不能满足工作需要，扣2分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣2分。 无医院临床输血管理委员会工作职责、年度工作及培训计划，计划的落实无实质内容，不得分；献血法培训无内容和针对性、无考核，扣3分；院内输血工作规范和流程不完善，扣3分；现场考核培训效果，不熟悉，每人扣2分。 5 5 理，严格掌握输血适应症。职责和年度工作及培训计划，开展对临5 6.3.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血做到安全、有效、科学用血。 查阅评审周期的制度、调阅沟通记录；（是否有输血指征、输血申请单填写是否规范、输血申请是否分级审核等），并考核1名医务人员。 医院无输血指征综合评估内容，扣2分； 无用血后效果评价管理要求，扣2分；未2分；沟通中提出问题无纠正及持续改进，扣1分；未落实输血申请分级审核制度，扣2分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣2分。 未成立医院感染管理委员会，不得分；未设置独立职能部门，扣3分；未明确医院感染管理部门职能，扣3分。 5 科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，调阅输血病历5份，落实，扣1分；无院内定期沟通制度，扣5 6.4按照要求开展医院感染重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（15分） 6.4.1 成立医院感染管理委员会，设置常工作。 6.4.2 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染查阅相关资料。 管理工作，落实重点环节、独立的职能部门，负责医院感染管理日查阅相关资料，并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣1分；未向 17

性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 6.4.3开展重点环节、重点人群与高危查阅相关资料，并实险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、地考查。 产房、供应室、内镜室、血透室、导管 室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 6.5 实行责任制整体护理，6.5.1 医院有优质护理服务规划、目标开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分） 及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 6.5.2优质护理服务病房覆盖率达到100%。 6.5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 6.6 对医院评审中发现的问题进行整改。（20分） 6.6.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。 6.6.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。 根据上次医院评审反馈意见，查阅医院整改计划。 实地查看整改工作情况。

查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 查阅相关材料，并实地考查。 查阅相关资料，并现场考核3名护士。 医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣2分。 未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣2分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣1分。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣2分。 ＜100%，不得分。 无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，酌情扣分（每人最好扣2分）。 5 5 5 5 10 未制定整改计划和措施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少扣2分）。 制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。 15 5 18

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