呼吸机相关性肺炎诊治进展

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论基础是:在细胞氧供充分的情况下,细胞内液对酸中毒的缓冲作用较细胞外液强大的多,一般在30min左右达60%,3h达最大缓冲水平,因此适当的呼吸性酸中毒对机体的代谢无明显影响。至于pH的水平,尚无一致标准,一般认为大于7.25是安全的。

作者简介:朱蕾(1965-),男,医学博士,教授,主要从事呼吸内科和重症监护工作。收稿日期:2003-06-19

置或监测值一般为常规水平(8～12ml/kg),RR应较快。

若病变继续加重,使P-V曲线陡直段的肺容量显著下降,采用上述定压措施,将导致TV的下降,PaCO2的升高和一定程度的酸中毒;而增加通气压力将显著增加肺损伤的机会和机械通气对循环功能的抑制。为避免显著的机械通气负效应,此时应采取小TV(6～8ml/kg)和适度酸中毒,称谓允许性高碳酸血症(permissivehypercapnia)。其主要的理

(责任编辑:张　莉)

呼吸机相关性肺炎诊治进展

万献尧

(大连医科大学附属第一医院中心ICU科,辽宁大连116011)

中图分类号:R56311　　文献标识码:C　　文章编号:1002-0764(2003)10-0003-03

机械通气时并发医院获得性肺炎(HAP)称之

为呼吸机相关性肺炎(VAP)。所谓HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48h后在医院内发生的肺炎;VAP按美国疾病控制中心的定义为在发生肺炎前48h内经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48h以内所发生的肺炎。1　流行病学

院中心ICU科VAP的病原菌常见者依次为铜绿假单胞菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌,次序与国内外报道基本相符,且金黄

色葡萄球菌中耐甲氧西林者(MRSA)比例极高(94.4%)。

病原菌耐药率普遍较高,且常为多重耐药,其中对铜绿假单胞菌敏感率≥50%的抗菌药物有亚胺培南、氨基糖苷类、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶;大多数不动杆菌对亚胺培南最敏感,其次为头孢哌酮/舒巴坦,对其他常用的抗生素的敏感性均较低。3　感染途径和危险因素3.1　感染途径　(1)上呼吸道和胃腔内定植菌的误

国际上多数报道HAP的发病率为0.5%～1.0%,在西方国家居医院感染的第2～4位;ICU内

发病率为15%～20%,其中接受机械通气患者高达18%～60%,病死率在50%以上;不同年份、不同作

者报道的VAP发病率、病死率有较大的差异,可能与患者年龄、基础疾病、ICU设施条件、机械通气管理技术等不同有关。我国HAP的发病率为1.3%～3.4%,居医院感染的第1位。2　病原菌

VAP的病原菌菌谱取决于许多因素,包括机械

吸。气管或肺组织内常处于无菌状态,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸是机械通气并发VAP的重要途径。50%～70%正常人睡眠时有上呼吸道分泌物吸入到下呼吸道。气管插管时口咽部与下呼吸道的屏障直接受损,定植在上呼吸道的病原菌通过“微误吸”而进入下呼吸道,且机械通气患者病情严重或常有基础疾病,极易出现口咽部细菌定植(多为革兰阴性杆菌),口咽部细菌定植者并发VAP的发生率(23%)明显高于未定植者(3.3%);(2)吸入。医院环境病原菌多、浓度高,若无菌操作技术掌握不严、ICU病房的空气消毒不严格、隔离措施不当、医疗

通气时间的长短、患者基础疾病、以往应用的抗菌药

物等。一般早发性VAP(机械通气≤4d)的病原菌为口咽部寄生菌群(如肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等)。迟发性VAP(机械通气>4d)的病原菌多为革兰阴性杆菌

和金黄色葡萄球菌;革兰阴性杆菌中又以铜绿假单胞菌占第1位,其余依次为不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌,值得一提的是近年来不动杆菌感染的发生率有逐年升高的趋势。我

器械消毒不严密均可成为病原菌的来源和传播途

径;(3)血行感染。菌血症或败血症时细菌通过血行传播而引发VAP;(4)由周围脏器直接感染而来。由导致上呼吸道、肝脏等处感染的病原菌直接侵犯

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气管或肺组织而引起VAP。3.2　危险因素3.2.1　内源性　即患者因素,包括:(1)高龄。高龄者机体免疫力较差;(2)基础疾病。有慢性呼吸系疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、肾功能不全、肝硬化营养不良等基础疾病时机体免疫力低下;(3)住院时间。住院时间超过5d者,VAP病原菌中肠道革兰阴性杆菌或耐药菌的比例明显增加;(4)生活习惯。吸烟、酗酒等可致机体免疫力下降。3.2.2　外源性　包括医疗行为和环境因素两个方面。医疗行为有:(1)手术。手术可致机体免疫力下降、切口感染,尤其是胸腹部手术时;(2)医疗处置:①气管插管或气管切开:气管插管可损伤咽喉部,消除咽喉部与下呼吸道的屏障作用,削弱呼吸道纤毛清除系统和咳嗽机制,抑制吞咽活动使胃液反流,易并发鼻窦炎等增加下呼吸道的吸入和感染的机会;机械通气患者声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在,该积液被误吸进入下呼吸道是VAP病原菌的重要途径;细菌易在气管导管(包括下述各种导管)表面粘附增殖,分泌大量胞外多糖而形成细菌生物被膜(BF),而后者由于呼吸机气流或液体的冲击,吸痰管的机械碰撞可导致BF的移位、堆积、脱落,使之含有大量细菌的BF碎片进入下呼吸道,②鼻胃管:放置鼻胃管会减弱食道括约肌的功能,易发生胃食道反流,胃内细菌随反流物进入呼吸道,③呼吸机装置:呼吸机的各种装置易发生细菌污染、繁殖,④静脉穿刺留置导管:易造成体内细菌感染,甚至菌血症,⑤导尿管:易致尿路感染,甚至败血症,⑥吸痰管:反复吸痰会增加污染、感染的机会,还因吸痰管的机械碰撞而使BF的移位、堆积、脱落,导致含有大量细菌的BF碎片进入下呼吸道,⑦体位:机械通气患者常长期仰卧位,增加了细菌被吸入到下呼吸道并定植的机会;(3)药物。镇静剂:可抑制患者的咳嗽反射、吞咽反射。抗菌药物的滥用:易致细菌耐药和二重感染。皮质激素和免疫抑制剂:抑制患者的免疫力。制酸剂:胃酸pH>4时细菌尤其是革兰阴性细菌可在胃腔内显著繁殖。环境因素:(1)环境污染:由于抗菌药物和消毒剂的广泛应用而产生多重耐药菌;(2)交叉感染:医护人员与患者间的交叉感染;(3)不洁处置:使用被污染的消毒液、加湿器、通气管道等。4　辅助检查4.1　X线检查　胸部X线检查为出现新的阴影或原有的阴影增大等,一般认为胸片的敏感性较高(92%)而特异性低(33%),需与非感染性病变相鉴

别。4.2　白细胞检查　周围血中白细胞可升高,中性粒细胞增加。4.3　病原学检查4.3.1　不应用纤支镜技术　不能直视下采样,有一定的盲目性。(1)涂片镜检,可检出白细胞和细菌,对经验性抗菌药物的选择有一定价值;(2)一般培养,假阳性率高;(3)定量培养,诊断准确率相对较高。4.3.2　应用纤支镜技术　可在直视下采样,在一定程度上可真实反映病变部位的病原菌。(1)单纯纤支镜检查采样,标本常被污染;(2)保护性毛刷采样,敏感性和特异性均较高;(3)防污染支气管肺泡灌洗液检查,敏感性和特异性亦较高。4.3.3　经皮肺穿刺活检和开放性肺活检　可行肺组织学检查、特殊病原检查和培养,确诊率高,系诊断肺炎的“金标准”,但两者均为创伤性检查,并发症多,且不能早期诊断。5　诊　断

VAP患者一般有(1)全身感染征象(发热、脓性支气管分泌物、心动过速、白细胞升高等);(2)胸部X线检查出现新的阴影或原有的阴影增大等;(3)病原学检查有阳性结果。VAP临床诊断标准的基本内容包括:有创机械通气48h以上直至撤机拔管后48h以内的患者,具备以下2项或2项以上表现:(1)发热,体温≥38℃或较基础体温升高1℃;(2)周围血中白细胞>10×109/L或<4×109/L;(3)脓性支气管分泌物,涂片见白细胞>25个/LP,鳞状上皮<10个/LP,培养出潜在的呼吸道病原菌;(4)胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有人认为,胸片浸润阴影结合以下3个临床指标中的2个(白细胞>12×109/L、体温≥38.3℃及脓性支气管分泌物)可使诊断的特异性达75%、敏感性达69%,如3个临床指标均出现,则特异性高达97%。6　治　疗6.1　最初经验性抗菌治疗的猛击策略　近年来临

床研究发现,VAP最初经验性抗菌药物治疗不足或不合理是影响预后的独立因素。治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及产ESBL的革兰阴性杆菌等。因此,在获得培养结果之前,早期足够的抗菌药物治疗可改善患者的预后;选择足以确保覆盖所有可能致病菌,以提高首次用药成功率(即抗菌药物首次用药效应);在获得培养结果之前选择经验性治疗方案时应考虑到细菌对先前抗菌药物的耐药问题。

5

7.2　药物疗法　(1)改进应激性溃疡的防治方法。

6.2　干预策略　面对细菌耐药率上升需改变抗菌

药物的治疗策略。如细菌对第3代头孢菌素类耐

药,可停用第3代头孢菌素类,改用氟喹诺酮类一段时间,可使细菌对第3代头孢菌素类的敏感性增强。6.3　早发性VAP和迟发性VAP应区别对待　早发性VAP的病原菌多系口咽部常驻菌,如肺炎链球菌、嗜血流感杆菌及混合菌等;如存在危险因素(已接受抗菌药物治疗、严重基础疾病或多次住院等),则革兰阴性杆菌比例增加。迟发性VAP的病原菌多为革兰阴性杆菌、MRSA。因此,VAP最初经验性治疗应策略性地按早发性和迟发性区别对待。7　预　防7.1　非药物性疗法　(1)洗手、使用清洁的隔离衣和手套;(2)半卧位。机械通气患者胃内容物反流较常见,尤其是处平卧位放置鼻胃管或/及胃中含有大量内容物时,因此宜处半卧位;(3)避免胃扩张、控制胃反流。一次少进食,尽快拔除鼻胃管等;(4)经口插管,避免经鼻插管;(5)保持呼吸机回路的清洁;(6)声门下分泌物引流。气管导管气囊上方与患者

防治应激性溃疡的药物有H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂和硫糖铝等,其中前两者有提高胃腔pH的作用,而硫糖铝不影响胃腔pH,许多研究和荟萃分析均发现硫糖铝可显著降低早发性VAP的发生率;(2)抗菌药物的应用;(3)控制气管导管BF的形成。大环内酯类可抑制BF的形成,并破坏已形成的BF;(4)选择性消化道脱污染(SDD)。通过局部使用抗菌药物杀灭口咽部和胃肠道的条件致病菌,避免其移行和易位。理想的SDD方法所选用的抗菌药物需具备:①抗菌谱覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌,②黏膜表面不吸收或很少吸收,以保证肠腔内较高的抗菌药物浓度,③为杀菌剂,因胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞,④选择性的抗菌活性,不影响厌氧菌群,⑤不被胃肠道吸收。常用的药物有妥布霉素、多粘菌素E、二性霉素B等;(5)洗必泰口腔冲洗。用洗必泰进行口咽部清洗可降低心脏病手术患者呼吸机相关性肺炎的发生率。预防性洗必泰口腔冲洗在高危患者中的应用是合理的,但过度应用会导致细菌定植和耐洗必泰病原体的重复感染;(6)提高机体免疫力可使用免疫球蛋白、集落刺激因子、疫苗接种等。

作者简介:万献尧(1962-),男,教授,硕士生导师,主要从事呼吸和危重症的临床、教学和科研工作。收稿日期:2003-08-27

声门下之间的间隙常有严重污染的积液(3～15ml)存在,应用声门下可吸引气管导管定时或持续吸引

该分泌物,可降低由原发内源性菌群所致的VAP的发生率,但对继发性内源性菌群所致的VAP发病的预防效果较差;(7)吸痰管的选择和更换;(8)加温加湿器的更换;(9)经纤支镜冲洗。

(责任编辑:张　莉)

连续肾脏替代治疗在危重症患者中的应用

陈惠德

(首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU,北京100020)

中图分类号:R45915　　文献标识码:C　　文章编号:1002-0764(2003)10-0005-03

连续肾脏替代治疗(continuousrenalreplace2

menttherapy,CRRT)包括一系列的连续性血液净化疗法,目前全世界有30%的危重病患者在实施CRRT治疗,其中最常用的方法是连续静脉-静脉

扩展阶段。

1　CRRT的基本作用原理

1.1　弥散　弥散是溶质通过半透膜的一种方式。

根据在一个限定的分布空间,半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势的原理。主要驱动力是浓度差。

1.2　对流　对流是溶质通过半透膜的另一种方式,

血液滤过(CVVH)。

CRRT与间歇血液透析(IHD)不同,CRRT不

单用于急性肾衰,还是救治许多危重病症的有力辅助手段。CRRT在中国已有近20年应用历史,以前主要是手工实施,使用单泵或双泵,操作者劳动强度大,控制液体平衡难度大,治疗效果难以保证,而且90%在肾科应用。目前,CRRT的临床应用正处于

在跨膜压差作用下,溶质及溶剂一起通过半透膜。2　不同物质清除的原理

小分子物质(分子质量<300)的清除以弥散清

除效果为好,主要取决于透析液流量,而增加超滤量

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