各科室消毒隔离制度

门急诊消毒隔离制度

一、治疗配药室

1、室内保持整洁，每日用清水拖地1-2次，遇有污迹应用消毒水拖地，配药前用消毒水抹台面一次，空气消毒一次并记录。

2、工作人员进室内必须穿好工作服戴好帽子、口罩，操作及接触无菌物品时必须先洗净双手。

3、除工作人员外，其它人员不许在室内逗留，一切私物均不能放入治疗室内，治疗药一律在无菌室内抽吸。

4、室内相对无菌区、清洁区物品定位放置，无菌物品放在无菌柜内，每天治疗班清理，限7天有效，棉签开包后放在治疗盘内，限用24小时，过期需重新灭菌。

5、注射治疗时铺无菌盘，无菌盘限用4小时更换，持物钳干筒限用4小时，4小时后钳、筒更换，并清洗灭菌晾干后待用。

6、抽出的药液及开启的无菌液体限用2小时，启封的溶液限用24小时，胰岛素开瓶后限用7天，无菌包一经打开，包内物品一次未用完按原包装顺序包好，并用一字包好，注明开包时间12小时后须重新灭菌。

7、清洁治疗台、治疗盘、治疗车、输液瓶的抹布分开使用，并有标记，治疗配药时的药盒、安瓿、塑料袋等放入专用的袋内，及时倾倒垃圾桶，禁止放入治疗配药室内。

8、治疗时实行一人一药一针一管一压脉带。 三、其它：

1、换药室、处置室、分清洁区、污染区，室内保持整洁，每天用清水拖地两次，遇有污渍随时用消毒小拖地，空气消毒一次。

2、工作人员换药、治疗时穿戴整齐，戴好帽子、口罩，操作前后洗

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手，一切治疗用物操作后先进入处置室清洗处置放回原处。

3、一次性使用的医疗用品，只限用一次，用后集中分类放置。 4、所有消毒液桶标志明显，消毒液配制准确要有量器，随时保持所需浓度，每日监测浓度均有记录。

5、换药时，置于无菌容器中的无菌物品一经打开限用24小时，注明启用时间，过时重新消毒灭菌。

6、一切连续使用的物品：氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机等，必须每日消毒，用毕终消毒，干燥保存。湿化液应用无菌水，每日更换，吸引器一用一消毒，管道用后更换作灭菌处理，其它各种导管按清洁—消毒—灭菌处理备用。

7、抢救室的平车、轮椅、换药室诊疗台每周定期消毒，并有记录。被血液、体液污染时及时消毒清洁处理。

8、治疗室、处置室、办公室、病房、走廊、厕所、卫生洁具分区使用，标志明显，分开清洗悬挂晾干，定期消毒。

9、体温表做到每次一人一用，回收后浸泡500mg/L消毒液中浸泡30分钟后清洗晾干备用。

10、雾化吸入操作由护理人员承担，雾化管、罐、药杯一用一消毒，先用500g/L“84”消毒液浸泡30分钟后清洗，再浸泡0.5%过氧乙酸或500mg/L“84”消毒液中浸泡1小时后，蒸馏水冲洗晾干备用。

11、血压计袖带每周更换清洗一次，晾干，听诊器每次使用后用75%酒精擦拭消毒。

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救护车消毒隔离制度

1、救护车必须保持清洁、整齐。 2、患者一般不坐驾驶室。

3、如果车内有患者的分泌物（如血液、痰迹、大小便、呕吐物等）时，必须用消毒水抹擦后清洗。

4、运送了传染病人后必须进行车辆消毒，车内台面及地面用消毒液抹洗，空气用“84”液喷洒，后用清水洗净。

5、严格进行交接班纪律，必须做到每班卫生清洁，车辆整齐。 6、救护车每天用84液擦拭，由各车辆管理人员负责清洗。

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病房消毒隔离制度

一、病房：

1、病室工作人员应遵守卫生部《医院感染管理规定》和《消毒技术规范》的各项要求，履行科室医院感染管理小组成员职责。

2、病室应每日定时通风、换气两次，每天空气消毒一次，地面湿式清扫，遇有污染随时用消毒液擦拭。

3、病人的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，隔离病人床头有明显标志。

4、床单、被套、枕套每周更换一次，棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换，投入污物桶内，严禁走道内清点。

5、病床应湿式清扫，一床一刷套，床头柜一桌一抹，抹布用后消毒，病人出院、转床、死亡后床单位必须进行终末消毒处理。

二、治疗配药室

1、室内保持整洁，每日用清水拖地1-2次，遇有污迹应用消毒水拖地，配药前用消毒水抹台面一次，每天开窗通风两次，空气消毒一次并记录。

2、工作人员进室内必须穿好工作服戴好帽子、口罩，操作及接触无菌物品时必须先洗净双手。

3、除工作人员外，其它人员不许在室内逗留，一切私物均不能放入治疗室内，治疗药一律在无菌室内抽吸。

4、室内相对无菌区、清洁区物品定位放置，无菌物品放在无菌柜内，每天治疗班清理，限7天有效，棉签开包后放在治疗盘内，限用24小时，

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过期需重新灭菌。

5、注射治疗时铺无菌盘，无菌盘限用4小时更换，持物钳干筒限用4小时，消毒液浸泡筒每周更换两次，并同时更换消毒液，筒每次需作灭菌处理。

6、抽出的药液及开启的无菌液体限用2小时，启封的溶液限用24小时，胰岛素开瓶后限用7天，无菌包一经打开，包内物品一次未用完按原包装顺序包好，并用一字包好，注明开包时间12小时后须重新灭菌。

7、清洁治疗台、治疗盘、治疗车、输液瓶的抹布分开使用，并有标记，治疗配药时的药盒、安瓿、塑料袋等放入专用的袋内，及时倾倒垃圾桶内，禁止放入治疗配药室内。

8、治疗时实行一人一药一针一管一压脉带。 三、其它：

1、换药室、处置室、分清洁区、污染区，室内保持整洁，每天用清水拖地两次，遇有污渍随时用消毒小拖地，空气消毒一次。

2、工作人员换药、治疗时穿戴整齐，戴好帽子、口罩，操作前后洗手，一切治疗用物操作后先进入处置室清洗处置放回原处。

3、一次性使用的医疗用品，只限用一次，用后集中分类放置。 4、所有消毒液桶标志明显，消毒液配制准确要有量器，随时保持所需浓度，每日监测浓度均有记录。

5、换药时，置于无菌容器中的无菌物品一经打开限用24小时，注明启用时间，过时重新消毒灭菌。

6、一切连续使用的物品：氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机等，必须每日消毒，用毕终消毒，干燥保存。湿化液应用无菌水，每日更换，吸引

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器一用一消毒，管道用后更换作灭菌处理，其它各种导管按清洁—消毒—灭菌处理备用。

7、抢救室的平车、轮椅、换药室诊疗台每周定期消毒，并有记录。被血液、体液污染时及时消毒清洁处理。

8、治疗室、处置室、办公室、病房、走廊、厕所、卫生洁具分区使用，标志明显，分开清洗悬挂晾干，定期消毒。

9、体温表做到每次一人一用，容器每天更换，回收后浸泡500mg/L消毒液中浸泡30分钟后清洗晾干备用。

10、雾化吸入操作由护理人员承担，雾化管、罐、药杯一用一消毒，先用500g/L“84”消毒液浸泡30分钟后清洗，再浸泡0.5%过氧乙酸或1000mg/L“84”消毒液中浸泡1小时后，蒸馏水冲洗晾干备用。

11、血压计袖带每周更换清洗一次，晾干，听诊器每次使用后用75%酒精擦拭消毒。

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治疗室保洁制度

1、治疗室每周大扫除一次。卫生班职责：清扫灰尘蛛网、抹窗户，搞好玻璃及工作台、柜内外平面卫生，清扫拖净地面，每班治疗后清理用物。卫生工具专用，并有明显标志。

2、治疗室晚班空气消毒30分钟-1小时/次，有资料可查。 3、治疗室应保持清洁整齐，消毒供应、保管、维修等均由治疗护士专人负责处理，治疗室的物品和器械用完后归还原处。

4、治疗室应有清洁区、无菌区，无菌物品与非无菌物品应分开放置，治疗护士每天要检查各类无菌包的消毒日期，并使备用物品全部呈备用状态。

5、工作人员进治疗室戴口罩、帽子，穿工作服；非工作人员不得擅自入内。

6、治疗室各区应有明显标志，无菌区进出必须随手关门。

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治疗室消毒隔离制度

1、治疗室布局合理，物品摆放整齐，严格区分无菌区、清洁区，并有明显标志，每班用消毒水拖地1次，每周大扫一次，消毒液每周喷雾两次。

2、卫生工具分开使用，并有明显标志；拖把、抹布、肥皂悬挂，每日空气消毒一次，每月按要求现场抽样监测（空气、工作人员手、无菌持物钳、物体表面、无菌物品、消毒液），结果符合要求存档备查。 3、工作人员操作时必须着装整齐，带口罩、帽子，每台治疗车上必须备有速干手消毒剂，每操作一次，必须消毒手1次。 4、消毒设备定期监测，各种消毒液配制保管正确。

5、无菌持物钳使用干筒，每4小时更换一次，必须注明更换时间和使用起止时间。各种敷料缸只限使用24小时后必须更换。体温计、压脉带一人一用一消毒，注射器一人一药一用一废弃，血压计袖带每周消毒两次。

6、无菌物品保存在清洁、干燥密闭的无菌柜内，无菌物品使用期7天以内。

7、用过的物品（输液管、注射器）必须废弃在医用垃圾桶内，针头必须分离进利器盒。

8、配制消毒液用量器，消毒液浓度及消毒效果定期监测。

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换药室保洁制度

1、换药室每周大扫除一次，卫生班职责：打蜘蛛、抹窗户、玻璃及台、柜内外平面卫生及地面彻底清扫拖净，每次换药后必须清理用物搞卫生，卫生工具专用并有明显标志。

2、换药室每天空气消毒一次，每月按要求抽样监测一次，有记录可查。

3、换药室应保持清洁、整齐，物品定位放置，用后归位。 4、换药室应三区划分明显，并有明显标志，无菌物品和非无菌物品分开放置，护士应每天检查各类无菌物品的消毒日期。 5、工作人员进换药室戴好帽子、口罩，穿工作服。

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换药室消毒隔离制度

1、换药室布局合理，物品摆放整齐，各区划分明确（无菌区、清洁区、污染区），并有明显标志。

2、每班用消毒水拖地一次，每周大扫除一次，每次换药后医生或护士应处理好现场、保持清洁整齐，每日空气消毒一次，每月按要求现场抽样监测一次，有记录可查。

3、工作人员必须严格执行无菌操作及消毒隔离制度，操作时必须着装整齐，带好口罩、帽子，换药前后要洗手，严格遵守6部洗手法。 4、换药室内各项用物定点放置，定时清点补充。 5、换药室内敷料缸每日清洗、消毒、更换。

6、所有一次性的换药耗材必须做到一人一用一废弃，其他器械用后按消—洗—消的原则消毒，凡是能高压消毒的器械全部采取高压消毒。

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供应室消毒隔离制度

一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。

二、周围环境无污染源。

三、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实院屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。一塌胡涂花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程报需要的设备的条件。

五、压力蒸气灭菌程序按《医院消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆、洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

六、一次性使用的无菌区物品，拆除外包装后方可移入无菌物品存放间。

七、有明确的质量管理的监测措施：

对购进的消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用的无菌医疗用品等进行质量监督、杜绝不合格产品进入消毒供应室。

对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测，对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装，外观及内在质量有检测措施。

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ICU病房消毒隔离管理制度

一、ICU病房严格控制流动人员出入，患有感染疾病的人员不准入内。 二、医务人员进出病房必须穿好隔离衣，戴好帽子、口罩。 三、医务人员每次接触患者前后要按六步洗手法洗手，必要时进行手消毒。

四、根据不同的病种，病房要定期进行空气消毒，患者出院时必须做好终末消毒后，再进行床单位及室内卫生的清扫。

五、ICU病房每月必须进行环境微生物的抽样监测，并有记录可查。 六、室内所有用物相对固定，特别是卫生工具保持清洁整齐，经常开门窗通风

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口腔科消毒隔离制度

1、口腔科医生在进行操作、治疗前后，必须用流动水洗手，操作时必须戴好帽子、口罩，穿好立领隔离衣，必要时戴防护镜，戴手套，手套必须做到一人一用，做好个人防护。

2、牙床必须定期抹擦，并套好布套，做到一人一布套。

3、诊室内保持清洁整齐，每天必须搞好平面及地面的清洁卫生，诊室内每日进行空气消毒一次。

4、使用的所有器械，必须做到一人一用一灭菌或消毒，器械使用后必须按照清洗——酶洗——清洗——消毒的原则执行，隔离病人用过的器具，必须高压消毒后再清洗或废弃。

5、口腔器械能够高压消毒的必须高压消毒，不能高压消毒的必须高效消毒剂浸泡或抹擦，消毒剂必须每天监测。

6、每月对无菌物品、空气、使用中的消毒液、工作人员的手、物体表面抽样监测，并有记录可查。

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内窥镜室消毒隔离制度

1、工作人员上班前穿好工作服，按要求着装整齐，检查前戴好帽子、口罩、手套。

2、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。

3、消化道内窥镜、呼吸道内窥镜，活检前必须高压消毒灭菌处理。 4、诊疗室必须每日空气消毒一次。

5、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者，或非特异结肠炎患者应安排在每日检查的最后进行。

6、用过的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液和活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水后再进行消毒。

7、内窥镜消毒使用2%的戊二醛浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜的活检钳可用环氧乙烷灭菌或高压灭菌和2%戊二醛浸泡10小时灭菌。

8、表面抗原阳性病人或其它特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒再常规清洗消毒。

9、肿瘤病人用过的内窥镜应常规清洗消毒，再用毛刷刷洗、酒精消毒。

10、消毒后的内窥镜贮存前先干燥处理再悬挂保存于无菌柜内。 11、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作服，戴橡胶手套，必要时戴防护镜。

12、每日监测使用中消毒液的浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

13、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒内镜进行预消毒，如采用2%的戊二醛浸泡。消毒时间不少于20分钟，冲洗干净后方可用于病人诊疗。

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消毒药械管理制度

1、购进消毒药械要以质量为前提，从具有合法证照的供货单位进货。 2、严格按标准验收，验收时必须查看生产产家，生产日期，有效期等标识：并检查原包装材料是否闭，瓶盖是否有松动等。

3、购进消毒药械要有合法票据，并建立购进记录，票据和购进记录应保存至超过药械有效期一年。

4、每批次消毒液在使用前应经过原液监测如细菌培养，浓度监测等，监测单交院感科保存。

5、在保管发放过程中，严把质量关，不允许出现过期的消毒药械，发现质量总题绝不下发至临床科室使用，按程序及时上报和处理。

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一次性用物领取、保管、废弃处理管理制度

一、一次性医疗用品由医院统一采购，供应科室统一保管，全院各科室从供应科室统一领取使用。

二、塑料的如注射器、输液器由医疗垃圾集中处置中心拖走，统一处理。

三、用物用后由垃圾收集人员统一回收，科室每日收二次，双方签字，签字后如出现一次性用物原形外流等问题，哪方签字就由哪一方负责。

四、凡抽血用物、输血用物（如抽血器、抽血注射器、输血器等）科室必须用锐器盒装好送医疗垃圾储存点,勿需做初步处理.

五、供应科室将一次性用物收集发放的数目，每月统计一次交院感科。

六、各科室医用垃圾、生活垃圾必须在标志明显的垃圾桶上套上标准颜色垃圾袋，医用垃圾每日两次由运送垃圾的物业人员收集送医院医疗垃圾储存点。

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医务人员在诊疗操作中的职业安全自身防护制度

1、上岗必须穿戴好工作服，戴好帽子、口罩进入高危区域，必须按高危区域的要求穿好隔离服，戴好帽子、口罩，换鞋入室，上班时间严禁穿高跟鞋，响底鞋，不准戴首饰（戒子、耳环、手链等）

2、诊疗操作中必须戴好口罩、帽子，操作前后洗手，操作中必须做到一操作一消毒手，在一切可能污染的操作中必须戴手套，未按操作规定操作出现的后果自己负责。

3、接触所有的血液、痰液、分泌物、排泄物污染的操作，必须戴好手套，必要时戴防护镜，穿隔离服，做好自身防护。地面必须用消毒水拖地。

4、在诊疗操作中，必须严格地执行操作规程，遵守无菌操作的原则，除按前面的1、2、3条做好外，在治疗、手术完后，接触锐利器械，如：针头、刀片等均不能用手直接接触，应该用止血钳夹取，直接进利器盒。

5、在诊疗操作中如遇有针刺伤、刀割伤应立即采取相应地处理措施，用清水冲洗，清创，对创面进行严格处理，并用2%的碘酒涂擦局部，注意观察，报告科室护士长。

6、怀疑有传染因素存在的出现了严重的针刺伤、刀割伤，除报告科室护士长还应报告院感科及主管院长，作出相应的处理（24小时内报告）。

7、凡是报告了科室护士长及院感科的刀割伤、针刺伤，均应有文字记录备查。

8、各科室在进行安全教育时，必须结合职业安全教育，要求每位医务人员做好自身防护，并有专门的记录备查。

9、凡违反上述规定，按消毒隔离管理办法考核。

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环境微生物物品消毒抽样监测信息反馈制度

1、科室每月20日左右自测，院感科每月月初对全院进行抽样监测。 2、自测项目必须包括手、物表、无菌物品、消毒液、空气。 3、化验单填写必须详细，如自测项目中“手”这一栏，要写名字，写明是谁的手；“物表”要写明详细的采样点，如治疗室的治疗台，或是治疗室的治疗车等等。

4、每份样品检测合格的化验单上方用蓝笔写时间、样名；不合格的用红笔写。

5、对检测不合格的科室必须在24小时内进行彻底整改，整改后再次抽样监测，合格为达标。如第二次抽样还不合格，检验科直接通知院感科查找原因，进行整改，进行采样直到合格。

6、第二次抽样监测不合格与考核挂勾。

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高危易感科室工作人员体检制度

一、高危易感科室工作人员尽量相对固定。

二、进入高危易感科室工作之前应进行体检，合格后方可进入高危易感科室工作。

三、工作人员每年体检二次，4月、10月各一次。

四、如工作人员发生感冒，应暂休，待好转后再上班。工作人员出现其它传染病应立即调离本单位。

五、体检项目如下： 1、内科普查 2、外科普查 3、五官科检查 4、胸片 5、肝功能

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