2010年执业医师专业一第6讲讲义

临床执业医师专业综合(一)精讲班第6讲讲义

肺结核

第七节 肺结核

全球结核病流行大回升，我国高感染率（年感染率0.72%）；高患病率（367/10万）；高耐药率；死亡人数多（13万人/年）；地区差异大（西部高于东部）；中青年患病多。

（一）结核分枝杆菌感染和结核病的发生发展

1．结核分枝杆菌感染 毒力VS巨噬细胞吞噬杀菌能力繁殖至10～10诱导机体的细胞免疫，结核菌素试验阳性。Koch现象 机体对结核分枝杆菌初感染和再感染表现出的不同现象。

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890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮肤红肿、

溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等计量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成浅表溃烂，继而较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种集体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发型变态反应的表现；结核分枝杆菌无播散，引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。 2．结核病的发生和发展 原发病灶的良性过程和感染扩大 继发性结核：内源性复发或外源性重染

结核病的免疫主要是细胞免疫，以Th1亚群为主，增加γ干扰素的分泌，激活巨噬细胞，巨噬细胞分泌IL-1 IL-6 TNF-α使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核入侵部位，形成结核肉芽肿，限制其扩散并杀灭。

临床表现和类型

（二）临床表现和类型

共同表现：全身结核中毒症状，低热盗汗乏力食欲减退体重减轻等。呼吸道症状：咳嗽咳

痰咯血。干咳为主，有空洞形成时痰量增多，合并细菌感染可有脓性痰，支气管内膜结核为刺激性干咳。咯血多为小量，少数为大咯血。当胸膜受累时，可有胸痛；病变范围大或并发气胸或大量胸腔积液时，有呼吸困难。

体征：多无异常体征，若病灶范围大，在锁骨上下和肩胛间区叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，或支气管肺泡音，或湿哕音(因结核病变好发于上叶尖后段与下叶背段)。有较大范围纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱并可有湿性罗音。

临床类型

(一)原发型肺结核

l．流行病学多见于儿童和边远山区、农村初次入城的成人，为结核菌初次感染在肺内发

生的病变。

2．病变特点多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。病变多位于上叶底部、中叶或

下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎，并均可发生干酪性坏死。原发病灶绝大多数较快自行吸收，不留痕迹或仅为细小钙化灶，肺内淋巴结偶可久治不愈，蔓延至纵隔淋巴结。尚有少量结核菌进入血循环，播散到身体各脏器，也可局限于肺尖、骨、肝、肾、脑等部位，成为日后复发的根源。

3．X线检查 有两种所见，典型者由原发病灶、结核性淋巴管炎与局部淋巴结炎性肿大

构成的哑铃样影像，称为原发综合征；更常见的是原发病灶吸收后遗留的肺门或纵隔淋巴结结核。

(二)血行播散型肺结核

1．来源儿童多来源于原发性肺结核；成人则多为肺及肺外结核。

2．急性粟粒性肺结核 是结核菌一次大量经血行播散至肺。表现为起病急，发热等毒血症状重，常伴结核性脑膜炎与脾大，X线检查表现为粟粒样病灶，大小、密度和分布均匀，均匀弥散分布在两肺。

3．亚急性或慢性血行播散型肺结核 是机体免疫力较高，少量结核菌分批入血播散至肺。表现为发病缓慢，常无明显发热等毒血症症状，X线示两肺上中部对称分布大小不均、 新旧密度不等的病灶。

(三)浸润型肺结核 为成人与继发性肺结核最常见类型。

1．感染途径 主要：内源性感染，即原发性感染经血行播散至肺潜伏下来的结核菌，当

机体免疫力低下时，重新繁殖所致。次要：外源性感染和原发性肺结核之原发灶直接进展。临床反应视其病灶范围及机体反应性而定。

2．X线检查 正位胸片病灶多在锁骨上下。病灶性质多样性：可见浸润渗出性病灶(云

雾状、密度较低、边缘模糊)、干酪性病灶(大叶性密度均匀毛玻璃状阴影，密度较高、浓淡不均，虫蚀样空洞)、纤维硬结病灶（斑点、条索、结节状、密度高，边界清晰)和空洞(环形透光区)，播散病灶。常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。

干酪性肺炎：干酪坏死灶呈大片分布，病情急性进展，高热等毒血症状显著。

结核球：干酪坏死灶被纤维包裹，或空洞引流支气管阻塞，洞内干酪物干涸浓缩形成。 空洞形态：千酪慢性空洞见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁；厚壁洞，见于慢性纤维空洞型肺结核；净化空洞系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但孔洞仍存在，又称“空洞开放性愈合”。

3．转归 经合理化疗向好的方向转变，病灶可吸收消散；细小干酪病灶被纤维包裹，失水干燥→钙化、结节、纤维条索；空洞缩小，闭合或达到“空洞开放愈合”。

慢性纤维空洞型肺结核

（四）慢性纤维空洞型肺结核（慢纤洞型肺结核）：

1．原因：浸润型肺结核、亚急性血行播散性肺结核等未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，壁增厚，出现广泛纤维化；且随机体免疫力高低起伏，病变吸收、修补与恶化、进展反复交替发生，并沿支气管播散至对侧与同侧肺下野。

2．X线检查 见有厚壁空洞，肺纤维化（肺组织纤维收缩，肺门上提，肺纹呈垂柳状，

纵隔移位与胸膜肥厚)与支气管播散病灶。

并发症：常有慢性支气管炎、结核性支气管扩张症、代偿性肺气肿、慢性肺心病与反复

肺内感染。如肺组织广泛破坏，大量纤维化，致肺叶或全肺收缩，功能几近丧失，则称为“毁损肺”。

3．流行病学意义 是结核病重要的社会传染源。

（五）结核性胸膜炎

（三）辅助检查

1．胸部X线检查 不同类型肺结核的X线检查表现如上述 2．结核菌检查 结核菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。

方法 痰涂片(薄涂、厚涂)法、集菌法、培养、聚合酶链反应(PCR)法。

意义 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要方法，说明病灶开放排菌，有传染性，痰菌转

阴为判断肺结核疗效的主要、甚至是惟一（“空洞开放愈合”)根据。

3．结核菌素试验PPD（纯蛋白衍化物）0.1ml (5结素单位)左前臂屈侧皮内注射，经48～

72小时测量局部皮肤肿结，直径<5mm。为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm

或局部有水泡、坏死为强阳性。

意义 阳性示结核菌感染，不一定患病。3岁以下强阳性反应示有新近感染的活动

性结核病，必须治疗。成人如用1／10000 0.1ml (1结素单位)皮试呈强阳性，才提示体内有活动性结核病灶；阴性提示未受结核菌感染，或感染在4～8周内机体变态反应尚未充分建立；如无反应，可在一周后再用5结素单位皮试(产生结素增强效应)，若仍为阴性，则大多数可除外结核菌感染。淋巴细胞系统免疫缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)、营养不良、麻疹、百日咳、各种危重病人及应用糖皮质激素、抗肿瘤药者和老年人，常为阴性；严重结核病亦可阴性。待病情好转，则会阳转。

诊断和鉴别诊断

（三）诊断和鉴别诊断

诊断：（1）病史和体征特异性差，接触史尤其接触时间和密切程度对诊断结核有一定意义。诊断过程中还需明确患者是否为新发病例，痰菌是否阳性，是否正规治疗等

（2）胸部x线检查是诊断肺结核的重要方法，正侧位胸片可发现早期的结核病变，确定病变的范围部位形态等，确定肺结核临床类型主要根据、考核肺结核疗效及病灶的活动性。胸部CT能更早期显示微小的粟粒结节，更清晰显示病变的特点和性质以及显示淋巴结有无肿大。

（3）痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法，也是制定化疗方案、考核肺结核疗效，确定肺结核病人是否为传染源及病灶活动性的主要依据。痰涂片抗酸染色检查是简单、快速、

易行和可靠的方法，痰培养出结核分枝杆菌是诊断结核的金标准。 （4）纤维支气管镜检查可用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 （5）结核菌素试验：对儿童少年青年的结核病诊断有参考意义。

肺结核分类标准和诊断要点：

原发型肺结核：包含原发综合症及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有接触史，OT试验多强阳性，胸片呈现哑铃型阴影

血行播散型肺结核：包含急性血行播散型及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性 多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂等抵抗力低下的小儿，多同时伴原发型肺结核。起病急，持续高热，中毒症状严重，半数以上伴结核性脑膜炎与脾大，部分OT试验阴性。X线检查表现为粟粒样病灶，等大（2mm左右）、均匀弥散分布在两肺。亚急性、慢性起病较缓，症状较轻，X线呈现双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

继发型肺结核：多发生在成人。病灶性质多样：可见浸润渗出性病灶、干酪性病灶、纤维硬结病灶，播散病灶。常以一种为主，或多种性质病灶混合存在。包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核。 菌阴肺结核：三次痰涂片和一次培养阴性的肺结核。

在结核病诊断中需注意以下情况：（1）痰菌检查记录涂（＋）涂（－）培（＋）培（－）。 （2）治疗状况记录：初治（未开始治疗/标准化疗未满疗程/不规则化疗未满1个月），复治（初治失败/疗程满后痰菌又复阳/不规则化疗超过1个月/慢性排菌患者）

（3）肺结核记录方式：包含结核病分类、病变部位、范围、痰菌状况、化疗史程序。如： 原发型肺结核 右中 涂（—），初治。

鉴别诊断

鉴别诊断：

1．肺癌中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁

以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断痰血；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。而结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结素试验癌肿多阴性，结核多阳性；癌胚抗原肿瘤

时增高。痰结核菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。

2．肺炎细菌性肺炎需与千酪性肺炎鉴别：细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱

疹，咳铁锈色痰，痰结核菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。而过敏性肺炎肺内

阴影游走，血嗜酸粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。

3．肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，

痰结核菌阴性，抗生素治疗有效。

4．支气管扩张症需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、

反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核菌阴性，胸部CT有 助诊断，必要时支气管造影可以确定。

5．其他发热性疾病：伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核鉴别：伤寒热呈稽留型，有相对缓脉、玫瑰疹，血清肥达反应阳性。败血症起病急，有弛张热，白细胞总数与中性粒细胞明显增多，病前有皮肤创伤感染、疖痈病史。血及骨髓培养可见病原菌。急性白血病常有进行性贫血，皮肤粘膜出血与周身骨痛，血与骨髓涂片可见白血病性幼稚细胞。

（六）并发症：

结核性脓胸，自发性气胸，支气管扩张，肺气肿，肺心病等

治疗和预防原则及措施

（七）治疗和预防原则及措施

化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。规律用药、完成全疗程，不要过早停药，是化疗成功的关键。治疗中凡能坚持台理全程用药者，一般痰菌阴转率达到95％以上，停药后：5年复发率<2％，病死率亦显著降低。 化疗的主要作用：

（1）杀菌作用：迅速杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌。（2）防止耐药菌产生：（3）灭菌：彻底杀灭病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌 常有抗结核药物：

2．抗结核药

(1)杀菌药和抑菌药：凡在常规应用剂量时其血及巨噬细胞内药物浓度能达到试管内

最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上方能起到杀菌作用，否则仅起抑菌作用。据此将现有抗结核药分为杀菌剂与抑菌剂两大类。异烟肼和利福平在细胞内外均能达此要求，为全杀菌剂。链霉素在偏碱环境中发挥最大作用，很少渗入细胞内．对细胞内菌(B菌)无效；吡嗪酰胺可渗入细胞内，且仅于偏酸环境才有杀菌作用，故二药均为半杀菌剂。其他如乙胺丁醇、对氨水杨酸、丙硫异烟胺等，皆为抑菌剂。

就结核菌而言，早期病菌多在细胞外(A群)，异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之；炎性

病灶内pH值降低、菌代谢缓慢(C群)以及被吞噬入细胞内菌(B群)，都对利福平、吡嗪酰胺敏感，消灭这两群菌，可减少日后复发。

（2）异烟肼(INH，H)：杀菌机制：抑制结核菌DNA与细胞壁的合成。口服吸收完

全，能渗入组织，通过血脑屏障，胸液、干酪坏死灶与脑脊液中血药浓度很高，能杀灭细胞

内外代谢繁殖旺盛和趋于静止的结核菌。成人每日用300mg（4～8mg／kg)顿服，结核性脑膜炎和急性粟粒性肺结核时可加倍。主要不良反应是周围神经炎，肝脏损害(ALT升高等)。在使用一般剂量时无需加用维生素B6。，因其可减低药效：单用异烟肼，可增加痰菌耐药率。

(3)利福平(RFP，R)：是广谱抗生素，杀菌机制：抑制菌体RNA聚合酶，阻碍mRNA合

成。对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖结核菌(A、B、C群)均有作用。成人每日用450～600mg顿服。主要不良反应有消化道刺激和肝功能损害。利福喷丁为其同类长效药物，每周口服一次，效果与RFP相仿。

(4)吡嗪酰胺(PZA，Z)：能杀灭细胞内酸性环境中结核菌，每日剂量1.5g，分3次口服。

主要不良反应有胃肠道反应、肝损害和高尿酸血症。

(5)链霉素(SM，S)：杀菌机制：干扰酶活性，抑制蛋白合成。杀灭细胞外碱性环境中

结核菌。成人每日剂量0.75g一次肌注。主要不良反应为损害第8对颅神经，肾功能损害者禁忌。

(6)乙胺丁醇(EMB，E)：对结核菌有抑菌作用，能抑制RNA合成。与其他抗结核药

并用，可延缓结核菌对其他药物耐药性的产生。成人每日剂量0.75～1.0g (15mg/kg～ 20mg／kg)。主要不良反应为球后视神经炎，表现为视力减退、视野缩小、中心盲点等，停

药后多能恢复。

(7)对氨水杨酸钠(PAS，P)：为抑菌剂，在叶酸合成过程中与对氨甲酸(PABA)竞争，影响结核菌代谢。与其他抗结核药并用，可延缓结核菌对其他药物耐药性出现。成人每日用8～12g，分2～3次口服，主要不良反应为胃肠道反应，亦可用本品每日12g加入500ml液体中静滴，一月后仍改为口服。

统一标准化疗方案

统一标准化疗方案：

(1)初治涂阳病例（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）：每日用药和间歇用药两种方

案 每日用药：强化期HRZE顿服2个月，巩固期H R顿服4个月；间歇用药：强化期HRZE隔日或每周3此2个月，巩固期H R隔日一次或每周3次，4个月。

(2) 复治涂阳病例：每日用药方案：2HRZSE/4~6HRE。间歇方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 (3)初治涂阴病例：2HRZ/4HR或2H3R3Z/34H3R3

(4) 耐药肺结核：根据痰结核菌培养药敏试验结果选药；据以往用药情况，选择至少2～3

种敏感或未用或很少用过的抗结核药物，强化期最好5种药物，巩固期至少3种。实施全程督导化疗管理。痰菌转阴后继续治疗18～24个月左右。考虑交叉耐药性，如利福平和利福喷丁，卡那霉素和阿米卡星，奎喏酮之间存在完全交叉耐药

对症治疗

1．毒性症状 对干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症

状及有大量胸腔积液的结核性胸膜炎病人，应于合理化疗同时可给于糖皮质激素（泼尼松每日15~20mg，分3—4次口服)，以减轻炎症和变态反应，促进胸液吸收，减轻纤维组织

增生和胸膜粘连的发生；待毒性症状减退后再递减；至6～8周停药。 2．咯血

（1）小量咯血：安静休息，消除紧张情绪，可用小量镇静、止咳剂，忌用强镇静、止咳药，以免抑制呼吸中枢与咳嗽反射。

（2）中等量以上的咯血：取患侧卧位(以防向健侧播散)，轻轻将气管内积血咯出。可给垂体后叶素10单位稀释后缓慢静推，亦可将10～40单位加入500ml液体静滴维持。止血机制：

收缩小动脉与毛细血管，减少肺血流量，但该药还使子宫、肠平滑肌收缩，禁用于高血压、冠心病、妊娠、腹泻者。

（3）大咯血：除前述处理，可根据情况少量输血；咯血不止，可经纤支镜用肾上腺素或凝血酶海绵、气囊压迫、填塞止血，有条件者于支气管动脉造影发现出血部位后，经支气管动脉栓塞止血。经上述处理后仍反复大咯血，在明确出血部位，双肺无活动性病变且肺功能较好者，可行肺切除术。 外科手术治疗：

适应症：经合理化疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜娄和大咯血保守治疗无效。

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