RCT 常见问题与处理

RCT 常见问题与处理

-----遗漏根管的发现-----

根遗漏根管是导致根管治疗失败的主要原因之一。

X 线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论 X 线透照角度如何，当牙内只有一个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当 X 线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其他根管的存在。 X 线偏移投照（近中或者远中）最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊或者舍）。此外， X 线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和穿孔的位置，以及定位钙化根管的走向等。

对于单根牙，如果根管影像突然变化，提示以下情况存在：从宽大的髓腔分出两个根管；一个宽大根管分成两个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。

采用 X 线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另外一条投射线（根管影像） , 应该高度怀疑另外一根管。

此外，熟知髓腔根管系统的解剖，观察根管口的位置变化也将有助于发现遗漏根管。

-----钙化和弯曲根管的治疗----

根管钙化是根管治疗中经常遇到的问题，它能造成根管不通畅，甚至根管口寻找困难。牙髓钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程，钙

化程度与不同刺激有关，临床治疗难度也不一样。

1． 对于弯曲钙化根管开髓孔应该尽可能采取便利型，去除全部髓顶，有时需要牺牲更多的牙体组织，开髓孔的壁应该与根管壁形成直线通道。

2． 寻找和确定根管口：是处理钙化根管关键的第一步。 最重要的工具是直头牙科尖探针和根管口探针。

髓室底是坚硬的牙本质，探针在一定的压力下能在根管口位置进入少许，有卡住感，此时再用 X 线确定是否是根管口，必要时候应该使用显微镜确定。

大多数根管口 1~2mm 处弯曲，应该去除颈部牙本质；如果还找不到根管口，可以用 2# 长圆钻或者超声进入根管口 1~2mm. 黑色的髓室底与白色的修复性牙本质是寻找根管口的标志。 根管润滑剂（含 EDTA ）对寻找根管口有帮助。

(1) 钙化根管的通畅和预备：

08# 和 10# 锉是最有效的扩通根管的工具，注意将尖锉 1mm 预弯，用止动片标识锉的弯曲方向，锉尖端蘸根管润滑剂，用大量冲洗剂冲洗，根管锉逐渐锉入，反复重复，每次加深 1~ 2mm 。

当锉达到工作长度时，应照 X 线片确定，并做上下提动作，使根管扩大到足够的工作长度。根管通畅后可采用各种方法预备。

(2) 弯曲根管的预备：

首先要预弯根管锉，预弯的根管锉易于通过弯曲处，能滑过障碍点

到达根尖区。

预弯分两种， 锉尖端预弯、 全锉预弯 ， 采用向弯曲相反方向预备。

根管口和根管冠 2/3 的预先扩展和预备便于预弯的根管锉顺利进入。

选择中间号根管锉如 12# ， 17# ， 22# ， 27# ， 32# ， 37# 。 小号锉充分预备后再换下一号锉。弯曲根管预备时候，每扩大 3# 应该注意重新确定工作长度。

严重弯曲根管，初锉能反映根管的弯曲方向和程度，应仔细观察，随时注意根管的形变。

根管锉造成的一次根管形变不明显，但多次预备效果的累加会产生较大的根管形变，致使根管预备后狭窄处不在根尖区，而是远离根尖区几毫米，呈泪滴状。

为避免根尖孔拉开，最好去除根管锉尖部外侧的切割能力。选择中间号根管锉，根管冠部先扩展，采用逐步深入法或冠向下预备法。 注意：

1.要有足够冲洗并使用根管润滑剂；不要过度旋转器械；根管锉进入困难的时候，一定要使用中间号；预备时候要缓慢进行。

2.双弯根管预备时根管冠部要充分扩展，尽可能去除或者拉直冠部弯曲，获得进入根尖区的良好通道；一旦细小根管锉到达根尖区，不要将锉完全提出。而要用锉作几毫米的上下提拉，直到阻力消失。否则，

即使同一根管锉再次进入也可能有困难。

-----上磨牙近中颊根第二根管（ mb2 ）的发现和治疗----

临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或者形成新的病变，常常是由于遗漏 MB2 所致。以往报道 MB2 的发生率在离体牙为 51.5%~95.2% ，临床为 18.6%~77.2% 应用显微镜可使 mb2 的临床治疗率达 90% 以上。 上颌磨牙近中颊根根管可分 4 型： 1 型：从一个根管口至一个根尖孔；

2 型：从两个根管口进入，但在根尖孔以上融合成单根管形成一个根尖孔；

3 型：两个根管口和 2 个根尖孔形成独立的 2 个根管； 4 型：从一个根管口进入根中分开形成 2 个根尖孔。

MB2 根管口位于近中颊根根管口舌侧， MB2 和 MB 距离为（ 0.93~2.01 ） mm/ 。

MB2 根管口位于近中颊根和腭根（ MB-P ）连线的近中，与 MB-P 连线的垂直距离为（ 0.25~0.81 ） mm ；

MB-MB2 与 MB-P 连线的夹角为 9.99~36.15 度。 MB2 的临床检查 ：

X 线片平行或者偏移投照发现根管影像或者诊断丝不在根管中央时，应高度怀疑 MB2 的存在，应遵循 MB2 和其他根管口的关系，

应用超声方法或者长圆钻沿 MB-P 连线的近中侧，适当去除牙本质 1~ 2mm , 就可用 DG16 探针或者根管口探针找到根管口，最好采用 08# 或者 10#K 锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或者侧穿。

-----下颌磨牙 C 型根管的发现与治疗-----

C 型根管多发生在下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙 C 型根管系统发生率很高，为 15.8%~45.5%, 明显高于欧美人群（ 8% 以下）。

由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此 C 型根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。

由于 C 型根管的形态特殊，为了表明 C 型跟关的特点，

1991 年 Melton 等对 C 型根管离体牙横加面形态进行了分型， 1999 年 Haddad 参与其分型将 C 型根管分为三型： 1 型：根管口到根尖孔为连续的 C 形；

2 型：根管口呈分号形，有牙本质将独立的近中根管口与远中 C 型根管口分开；

3 型：根管口不连续，排列成 C 形，向下分为独立的 2 ， 3 个根管。

4. 根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。

不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术：

（1） 通路建立：临床操作中， X 线明确断针位臵后，在根管显微镜（放大 10~20 倍）观察下，

1.先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。

2.然后用 K 锉或者 H 锉将断针上部的根管预备到 30~40# ，将 GG 钻 2# 和 3# 尖端磨平，使 GG 钻尖端平面的直径大于断针的直径，用 2# 或者 3# 调磨后的 GG 钻从根管口预备到断针的位臵，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。

（2） 超声取出法：超声仪（ 85-264VAC,SATELEC ），手柄配有可以更换的 K 锉以及 ET20/ET40 根管扩大器械。

临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声 K 锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或 ET20/ET40 进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。

（3） H 锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用 3 根 H 锉插到断针周围，逆时针旋转， 3 根 H 锉相互

交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和 H 锉的取出。

（4） 套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方 1/3 ，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随楔子取出。

（5） 钳出法：要是断针位于根管上 1/3 ，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。

（6） 拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者是螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。

尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。

影响折断器械取出的主要原因有两点：

1.首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。一般情况下，如果能暴露折断器械长度的 1/3 ，常可以取出； 如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；

如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：

但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。

2.其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。

在取折断器械时候应该注意以下几点：

1.在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放臵棉球或者提前将其他根管充填；

2.在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；

3.为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。

预后和观察 ; 并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。 如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。

如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术 ; 可以进行根尖预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。

-----根管治疗过程中的急性发作-----

根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后反应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（ 40% ） , 约 25% 的病例会出现中重度疼痛， 2%~4% 出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。

术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。

因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。 1.轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；

2.中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物， 此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。

-----影响根管治疗长期疗效的因素分析-----

1. 根管治疗前的牙髓状态 : 根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。

2. 根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖病变会使根管治疗成功率降低 7.5%~14%. 但根尖病变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。

3. 根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷测压充填的病例比无测压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。

4. 根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合是临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。

5. 根尖区充填质量：分为根尖区充填位臵和根尖充填臵密度两个因素。

国内情况专家、学者和临床工作者对根尖区判定不一，国外对根尖区位臵的评价标准比较一致：根管充填物距离 X 线根尖位臵在 0~ 2mm 范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。 此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间；而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。

6. 根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。

7. 根管治疗重出现的以外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。

主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高；

但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用（如 MTA 可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。

通过给大家回顾和讲述，以上对 RCT 治疗因考虑到的因素： 1.根尖区充填质量

2.根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况 3.保证根尖充填物位臵和三维致密 4.依据牙髓状况进行适当封药 5.治疗后及时进行冠修复并确保质量

以上等因素将是取得RCT良好治疗及远期治疗目的前提。

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7. 根管治疗重出现的以外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。

主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高；

但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用（如 MTA 可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。

通过给大家回顾和讲述，以上对 RCT 治疗因考虑到的因素： 1.根尖区充填质量

2.根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况 3.保证根尖充填物位臵和三维致密 4.依据牙髓状况进行适当封药 5.治疗后及时进行冠修复并确保质量

以上等因素将是取得RCT良好治疗及远期治疗目的前提。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/8io.html