病理科规则制度汇编

病理报告审核制度

1. 2. 3. 4.

病理诊断报告书必须由取得相关执业证书的本院医生签发。 进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发报告。 取得副主任以上职称的病理医生可以单独签发报告。

疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见,由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到科室疑难病例会诊记录本上。 5.

主检病理医生不能以个人印章代替签名，不能由他人代为签名，主检医生的签名字迹应能辨认。

病理标本核对制度

1.

专人验收普通病理学检查（常规活检）申请单和送检标本。

（1）同时接受同一患者的申请单和标本。

（2）认真核对每例申请单与送检标本及标志（联系条或其他，写明患者姓名，日期，年龄等标记）是否一致，对于

送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量，如发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明。

（3）认真检查标本的标签是否牢附于放置标本的容器上。

（4）认真检查申请单的各项是否填写清楚，包括：①患者的基本情况。②患者的临床情况等。 （5）在申请单上详细记录患者的联系方式，以便随访。

2 验收标本人员不得对申请单中临床医生填写的各项内容进行改动。 3 下列情况之一不予接收申请单和标本： （1）申请单与相关标本未同时送达病理科。 （2）申请单上填写内容与送检标本不符。 （3）标本无患者姓名，科室标志。 （4）申请单内填写的字迹不清。 （5）申请单中漏填主要项目。

（6）标本严重自溶，腐败，干涸和没加固定液等。 （7）标本过小，不能或难以制作切片。

（8）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况，病理科不能接收的申请单和标本一律立即退回，不予存放，并有拒收本登记。

病理标本巨检规范

1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度，如申请单与标本不符合、申请单重要项目写不全或漏填、标本袋（瓶）未写名字或只有标本没有送检单等，应一律退回或暂不取材。接收活检小标本时，应仔细查对容器内有无组织块，如无组织块，应拒收该标本，以避免事后发生纠纷。

2、送检标本应采用10％中性（缓冲）福尔马林液固定（特别要求者除外）。如送检标本内未放置固定液，接收者应及时加入固定液并在申请单上注明。严重自溶、腐败、干涸的标本，影响制片和诊断，应拒绝回收。

3、标本可由固定人员签收，或由当日巨检医师或记录者签收，并及时进行编号登记。

4、巨检时，每一例标本应在巨检前再进行一次核对，先登记、编号再取材，记录者应对申请单上的各项内容逐一加以叙述。如有不一致的情况，应及时与送检医师联系，在取得联系前不宜进行巨检。若对标本的病变、解剖关系或送检要求等有不明确处，可邀手术医师共同参与取材。

5、按巨检操作规程取材（详略）。

病理切片的镜检规范

1、在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片编号及数量是否与申请单一致，若有不符必须查明原因，直至确认二者完全相符，方能阅片。

2、详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。

3、因切片或染色质量不佳等影响诊断时，应要求技术室重新制片。先用肉眼观察切片的特点及组织块数目，以免镜下阅片时遗漏小组织。

4、必须先用低倍镜（“4×”或“2×”物镜）有序地全面观察切片的全貌及结构特征，然后在高倍镜下选择性地观察细胞的特征。

5、当阅片后难以作出明确诊断时，应设法通过下述各种手段来解决： ☆进一步了解病史，检查病员 ☆深切蜡块

☆选择相应的特染或免疫组化等技术手段辅助诊断 ☆重新复查大体标本，必要时重新取材

☆若患者曾经作过病理检查，必要时应借原切片进行复查比较 ☆通过上述措施仍难以作出诊断时，应请上级医师复片或送外院会诊 ★病理诊断书的表述应力求严谨、恰当、扼要和条理清楚。 ★所有病理诊断书应由诊断医师亲笔签名，不要用名字图章

病理诊断质量控制规范

1、接收标本时必须进行严格的查对签收制度。

2、取材严格按“病理标本巨检规范”进行。

3、镜检严格按“病理切片的镜检规范”进行，并详细描写镜下所见。

4、建立三级医生复片制度。

5、对于一些本科室尚难肯定诊断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或组织专家会诊。

6、按规范写出书面报告。

7、报告由报告医生核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。

病理切片质量控制规范

1、负责组织处理的技术员从医生手中收标本时，必须清点查对，无误后签收。

2、组织脱水、浸蜡、包理、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行，对每道工序，都必须查对组织数量，检查有否遗漏、丢失。

3、大小标本必须分开处理。

4、包埋或其它工序中，万一发现组织块标签脱落、相互混淆，技术员不能擅自认定。待切片出来后与诊断医生共同辨认。

5、根据切片量化的控制，专人负责更换试剂，以保证每一批切片的质量恒定。

6、每批切片完成后应按序排列并与申请单、组织块核对后交诊断医生签收。

7、对质量不佳的切片进行重新处理。

8、对仪器、设备，定期维护、保养，专人负责。当出现故障时，及时通知设备科或联系厂家修理。

9、对危险品专人管理。

1．巨检结束后清点块数，记录签收。

2．组织包埋完成后必须进行清点蜡块数量。

3．大小标本分开固定脱水。

4．大标本固定时间不得少于6小时；小标本不得少 于3小时。

5．固定液必须及时更换，固定后必须流水冲洗。

6．固定、脱水温度不得高于37℃。

7．试剂必须及时更换。

8．切片厚度3—5微米。切片完整无污染，无皱褶。

9．胃镜、纤支镜等小活检组织切片必须作连续性切 片，数量不得少于8张。

10．组织片贴附，应在除去标签位置后玻片的中间。

11．封固前必须经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。

12．封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。

13．标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。

14．制片工作一般应在24—48小时内完成。

15．切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。

1、接到标本后快速冰冻。

2、切片厚度6—7微米。

3、切片完整，无污染，无皱褶。

4、切片完成后立即固定。

5、染液，脱水液必须及时更换。

6、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封。

7、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。

8、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。

9、制片工作一般应在15—20分钟内完成。

10、冰冻报告后及时将“冰对”组织放入固定液内。

1、设置单独的实验室。

2、必须有专用的冰箱，天平和pH计。

3、实验用玻片，器皿必须清洁。

4、试剂必须放入4度冰箱内，并注明有效期。

5、专用的脱蜡，脱水流程。

6、设立阳性和阴性对照。

7、按各种抗体要求进行修复。

8、新抗体必须摸索出最佳稀释度。

9、孵育时间，温度根据各种抗体的具体要求操作。

10、DAB显色必须在镜下观察。

11、复染后经酒精充分脱水，二甲苯透明，湿封。

12、封片时不得有气泡，不得有树胶外溢。

13、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。

14、制片工作一般应在24—48小时内完成。

15、切片完成后交付医师时必须按照记录当面清点。

1、接到标本后应及时制作。

2、玻片必须干净。

3、正确采集标本部位。

4、涂片厚薄均匀。

5、涂片后立即放入固定液内。

6、体液离心后尽可能做到湿固定。

7、染液，脱水液必须及时更换。

8、封固前必须经酒精脱水，二甲苯透明，湿封。

9、封片时尽可能做到没有气泡和树胶外溢。

10、标签必须贴于玻片左侧，编号字迹必须清楚。

11、在24小时内完成报告。

病理科医疗垃圾管理

1. 医疗垃圾在从科室运出之前，必须严格分开医疗垃圾和生活垃圾，并用不同色袋包装。

（1） 黑色袋用于科室医疗垃圾袋。

（2） 黄色垃圾用于污染区（包括巨检室，技术室）医疗垃圾袋。 （3） 白色袋用于科室生活垃圾袋。

2. 科室垃圾有卫生清洁员将科室垃圾分别送往医疗垃圾点和生活垃圾点。

3. 病理标本由总务科负责焚烧并做好标本交接登记手续。

4. 总务科负责医疗垃圾和生活垃圾的清运和消毒。

卫生员工作职责

1. 科室地面每天清扫两次（上午和下午各一次），每天中午用热水或消毒液拖一次，并且在有污染的时候及时清扫。 2. 全科室所有垃圾袋在满后及时更换，在下班前保持新垃圾袋。 3. 门窗每周插洗一次。

4. 技术室切片区包埋区每天在工作完负责清扫一次。 5. 厕所以及水池每天清洗一次。

6. 由于利用中午时间拖地，每天提前30分钟下班。 7. 垃圾处理按医院规定执行。 8. 本规定从12.12起执行。

病理科档案管理员工作职责

1. 负责病人资料的录入工作。

2. 负责病人费用的录入工作。

3. 负责病理蜡块、切片的归档以及借出。

4. 并且负责病人的接待咨询工作。

档案管理操作规范

1． 所有送检单病例均必须进行登记，如用计算机管理的，必须有文字打印材料及资料备份（以光盘刻录为佳）。

2． 在切片进入档案室时必须与医师当面清点，并作记录。

3． 切片必须晾干或烘干后，才能归档。归档切片应按序排列。

4． 蜡块必须在切面封上蜡后才能入柜。归档蜡块应按序排列，编号标签面应朝上，以利查找。

5． 各种档案柜外面应写明年份和编号，以利查找。

6． 各种送检单应及时清点，归类（细胞学检查、冰冻切片、常规切片、会诊切片等）。按年份和顺序装订成册入柜。

病理医师及技术员的任职要求

病理医师

(1)病理学诊断医师必须由具有临床医学系本科或本科以上学历，取得执业医师资格证书，经病理医师注册，并在规定培训基地进修病理专业1-1．5年，考核合格的人员承担。独立签署病理诊断报告者，除符合上述要求外，还应从事组织病理学诊断工作4年以上(病理学硕士需工作2年以上)。组织病理学诊断医师在任住院医师期间，对恶性肿瘤、交界性病变、假良性或假恶性病变、疑难及罕见病例等的诊断，原则上均需经过上级医师复检后签发报告。需开展特殊专科病理诊断(如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理等)者，应另行专科病理进修3-6个月。

快速冷冻切片病理会诊必须由具有副主任(或主任)医师职称、并经过快速冷冻病理诊断专业培训的人员承担。

(2)目前虽未达上述要求学历，但已参加组织或细胞病理学诊断6年以上，并同时具备下列条件者，可从事病理诊断医师工作，并独立签署诊断报告： ①已取得执业医师资格证书，经病理医师注册； ②已有中级专业技术职称；

③已按规定要求在培训基地进修完成相应专业培训，考核合格。

技术员

(1)应有医学院校中专或以上学历。

(2)应在进修基地进行6个月以上的常规切片、冷冻切片、常用特殊染色及免疫组织化学培训，经考核合格，获得病理技术员培训合格证后，方可从事病理技术工作。 3)开展原位杂交及其他分子病理学等新技术工作前，需进行专项培训。

病理科各级医、技人员的业务要求及职责

科主任

(1)在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。

(2)制订并组织实施本科的发展规划及日常的工作计划，经常督促检查，按期总结汇报。 (3)督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证诊断结果准确，严防差错事故。 (4)参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。

(5)参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。 (6)督促科内人员做好病理资料的积累和保管工作，搞好登记、统计工作。

(7)负责组织本科人员的业务训练和技术考核，培养和提高本科人员的技术水平；对本科人员提出升、调、奖、惩的具体意见。

(8)学习、了解国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。 (科副主任协助主任负责相应的工作)

主任医师

(1)在科主任领导下，负责指导本科的医疗、教学及科研工作。

(2)负责院内、外疑难病例(组织病理学、冷冻切片、细胞病理学)的诊断及会诊；审核下级医师的重要诊断报告，主持并指导科室的学术活动，组织临床病理讨论会。

(3)学习、掌握国内外医学先进经验和技术，指导并主持开展科学研究和技术革新工作，参与本科人员的技术考核工作。

(4)培训基地的主任医师需承担对进修医师的教学任务。 (副主任医师按分工履行主任医师岗位职责的相应部分)

主治医师

(1)在科主任及上级医师的指导下，承担常规病理诊断及部分复检工作并签发报告书。

(2)在上级医师指导下，负责冷冻切片的术前联系工作，参加冷冻标本的取材及切片初诊工作，高年资主治医师可酌情独立承担冷冻切片的诊断工作。 (3)承担常规病理标本的巨检和尸检工作。

(4)积极参加本科室的科研活动，学习和运用国内外的先进经验，在实际工作中开展新技术、新项目。

(5)协助上级医师做好低年资医师、进修生等的辅导及教学管理工作。

住院医师

(1)在科主任及上级医师的指导下，承担常规病理的初检和诊断工作。

(2)完成常规病理标本的巨检(或巨检记录)工作，参加并指导技术员进行尸检工作，发现疑难问题及时请示上级医师。

(3)承担科室有关的预约、登记、联系及准备临床病理讨论会等事务性工作，参加临床病理讨论会，并做好讨论记录。

(4)培训基地的住院医师应参加进修医师的专题讲座学习，高年资住院医师可酌情担任一定的科研和教学任务。

(5)根据有关规定参加临床有关科室的轮转学习。新上岗住院医师应先参加技术室工作3~6个月，熟悉技术室常规、冷冻、组织化学及免疫组织化学等技术工作。

主任技师

(1)负责制订病理技术室的建设及发展规划。 (2)负责病理新技术的开发及应用。

(3)精通各项技术室工作并指导各项技术工作，解决各种疑难技术问题。 (4)组织技术室人员学习，提高业务能力。

(5)负责制订进修技术人员的培训计划，具体落实安排及指导。 (6)组织技术室开展科研工作及参加科内外科研工作。 (7)在科主任领导下负责仪器、设备、试剂等的选购工作。 (副主任技师按分工履行主任技师岗位职责的相应部分)

主管技师

(1)独立承担合格的常规切片、冷冻切片及涂片制作。 (2)独立承担20项以上组织化学染色工作。 (3)独立开展免疫组化技术工作。

(4)协助上级技师承担辅导进修技术人员的教学工作。 (5)在上级技师指导下，独立开展或参加有关科研工作。

(6)参加巨检及尸检记录工作，协助医师做好临床病理讨论会前的准备工作。 (7)在主治医师指导下，承担或参加大体标本摄影及大体标本制作工作。 (8)承担仪器的维修、保养工作。

(9)在没有主任技师的科室，力所能及地承担主任技师的相应工作。

技师

(1)独立承担合格的常规切片、冷冻切片及涂片制作。 (2)在上级技师指导下，参加或承担部分主管技师的工作。

技士

(1)独立承担合格的常规切片、冷冻切片及涂片制作。

(2)在没有专职档案管理员、文秘相应编制的科室，应根据实际需要分别承担下述任务收费、资料归档、各项登记工作、诊断报告书的打印及发送等。

XX大学第一附属医院病理科质量控制病理技术检查计分表

年 月 日

检查人：诊断组： 技术组：

扣分标准：

10分为无法诊断；8分为严重影响诊断；6分为可勉强诊断；4分为可诊断，但存在某些不足；1分为可诊断，欠完善。 扣分原因：

组织固定、脱水不佳；切片过厚、刀痕、重叠、不全；染色、透明、封固不佳；标签位置不当，编号、书写不符要求。（组织未脱钙无法制片由诊断医生负责）

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