PDCA之提高护理病例书写质量

提高护理文件书写质量

一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款5.3.11，要按照《病历书写基本规范》

书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程：

1、2015.9.1—9.30在架病例中护理文件书写完善率 项目 护理记录单漏签例数 名 未完善病历数 所占百分比 98 81.6% 各类宣教评估单漏项 53 44.1% 护理记录单、体护理记录单、体温单未及时打印 温单内容错误 33 27.5% 19 15.8% 注：九月份每日抽查在架病历4份，共检查在架病例120次（包含重复病历） 2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；

计划完成时间2015.10.1—10.30

3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；

②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；

③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N1N0级护士对使用电子病历系统不够熟悉； ⑤质控护士没有起到督促作用

4、鱼骨图解析：

方 法 制 度 针对N1N0级护士 病历书写培训不够 病历的分管没 体现能级对应 病历分管人员不连贯 未按照三甲评审 要求质控病历 在架病历护理文件完善率降低 分管病历人员质控不到位 忘记质控分管病历 低年资护士管控 病历能力欠缺 忽视护理文件书写重要性 病房护理人员配备不够 责任心不够 导致填写漏项 人 员 环 境

三、拟定改进方案

1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%

2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；

②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查

有无漏项；

③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；

④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要

求全科引起重视；

⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历； ⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士

及时翻阅并订正错误

四、实施过程：1、2015.10.1开始按上述方案进行护理文件书写及质控

2、2015.10.8科会对《护理文件书写规范》进行再次培训，并选出护理文件质控小

组成员（毛翔、李剑、张艳红）

3、2015.10.16开始有护理文件质控小组对护理文件进行质控并登记缺陷 五、检查评估：2015.10.16—10.30对护理文件检查结果见下表 项目 护理记录单漏签例数 名 未完善病历数 所占百分比 0 0% 各类宣教评估单漏项 8 13.3% 护理记录单、体护理记录单、体温单未及时打印 温单内容错误 6（体温单） 10% 2 3.3% 注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）

护理文件质控持续改进前后对比见下图

9080706050403020100护理记录单漏签名九月十月护理文件漏打印

六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；

3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA进行持续

改进

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