体外膜肺氧合(ECMO

体外膜肺氧合(ECMO)体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺 氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对 一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心 肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得 宝贵的时间。

基本结构

血管内插管、连接管、动力泵(人工心脏)、氧合 器(人工肺)、供养管、监测系统。

(一)原理和方法运用ECMO期间，心和肺得到充分的休息，而全 身氧供和血流动力学处于相对稳定的状态，此时， 膜肺可进行有效的二氧化碳排除和氧的摄取，体外 循环机使血液周而复始地在机体内流动。这种心和 肺支持的优越性表现在： (1)有效地进行气体交换及有效的循环支持； (2)长期支持灌注为心肺功能恢复赢得时间； (3)避免长期吸入高浓度氧所致的氧中毒； (4)避免机械通气所致的气道损伤； (5)ECMO治疗中可用人工肾对机体内环境如电解质等进 行调节。

循环建立途径

1 周围静脉-动脉转流 从股静脉插管至右房，将静脉血引到氧合器中，氧合血经泵管从股动脉注入体 内。此法可将80%回心血流引至氧合器，降低肺动脉 压和心脏前负荷。 缺点：从股动脉逆行灌注，冠状动脉和脑组织有可 能得不到充足的供血。另外肺循环血流骤然减少， 使肺血淤滞，增加肺部炎症和血栓形成的危险。此 法血流非搏动成分多，对维持稳定的血流动力学有 一定困难。

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中心静脉-动脉转流 这是目前最常用的方法。 通过颈内静脉插管至右房将血液引流至氧合器， 氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。 当流量达到120ml(kg· min)时，心脏即处于休 息状态。此法可降低肺动脉压力，所以对人工 呼吸的依赖性小，适用于严重的呼吸衰竭的患 者。 缺点：血流非搏动灌注成分多，血流动力学不易稳 定； 插管、拔管操作复杂，特别是拔管后结 扎一侧颈部血管，对今后的脑发育有潜在的危 险。

3 周围静脉-右室转流 从股静脉插管至下腔静脉的近心端或右房，引出的血液经氧合后输入颈内静 脉。此法不能提供充分的氧合血，心脏的前负荷 不能有效地降低，需要较高的FiO2和高流量的机 械通气才能维持机体的氧供。但操作简单，术后 不需要结扎动脉，适用于无心功能不全的呼吸衰 竭患者。 主要缺点是对心功能无辅助作用，新生儿重症呼吸 衰竭时不宜使用。

(二)ECMO的适应症和禁忌症1 适应症 可逆性呼吸衰竭患者均可考虑用ECMO, 如急性休克、误吸、严重损伤、感染等造成的呼 吸功能不全。在ECMO治疗中，心肺损伤的可修 复性是ECMO成功的关键，所以一旦适应症明确 应尽快行ECMO。 (1

)ECMO用于呼吸支持的指征： 1)肺氧合功能障碍：pao2小于50mmhg或肺泡-动 脉氧分压差大于620mmhg。 2)急性肺损伤后，pao2小于40mmhg、ph小于7.3 达2小时。 3)人工呼吸3小时后，pao2小于55mmhg、ph小于 7.4。 4)人工呼吸出现气道压伤。

2.ECMO的禁忌症 (1)首先是出血危险。ECMO时需肝素化，加上运转过程 中凝血因子被消耗，所以对于出血的或有出血倾向的病人 是危险的。 (2)长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压 伤等不可逆改变，所以单纯机械呼吸治疗已长达7天者为 相对禁忌症，长达10天者为绝对禁忌症。因为虽然ECMO 可对病人的心肺进行有效的支持，但不能治愈肺的不可逆 损伤。 (3)严重的先天性肺发育不良、严重膈肌发育不良的患者 也难以用ECMO纠正其先天性缺陷形成的呼吸病症。 (4)合并心肺以外其他重要脏器严重损伤或畸形与ECMO 的死亡有密切关系，如中枢神经损伤、肝功能不全、肾功 能不全、一侧肾缺如、马蹄肾等均不宜行ECMO。 (5)体重小于2000g,或胎龄不足32周的新生儿在ECMO 肝素化后易发生颅内出血，死亡率高达94%也是ECMO的 禁忌症。

(三)护理1.开始阶段 (1)ECMO运用前要进行充分的准备，对ICU或手术室的空气严格消毒。 并组成精干的医疗护理小组。 (2)ECMO插管前护士按医嘱静脉给予潘龙或司可林等肌松剂，同时静 脉推注吗啡、局部注射利多卡因以达到镇痛效果。 (3)插管：新生儿一般在颈右侧切口暴露颈总动脉和颈内静脉。给肝素 100ug/kg后，动、静脉分别插管。动脉管尖端应达到主动脉弓，静脉 管尖端应达到下腔静脉的心脏开口。并通过X线确认管子位置。 (4)ECMO运行后，护士应严密监测心率、心律、血压、中心静脉压及 动脉血气、血清电解质等，每15分钟测量并记录1次。灌注医生调节 流量，直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使ECMO平稳的进入支 持阶段。

2 支持阶段 (1)用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。呼吸机的设臵为：峰值 压力(20~24cmH2O),呼吸频率(10~15次/min),FiO2为0.21.为防止肺不张，可加 PEEP(3~5cmH2O).对一些肺部已有气压伤的患者，可不用呼吸机辅助。 (2)连续监测混合静脉血氧饱和度，使其维持在65%~75%。 (3)每小时监测动脉血气及电解质，通过调节膜肺FIO2控制PO2在80~120mmhg, 调节通气量控制PaCO2在35~45mmhg,及时纠正电解质紊乱。 (4)每小时给肝素30~60u/kg,使全血激活凝固时间维持在200~250s。每4小时监 测血象，维持血小板计数为5×109~7×109/L、HCT35%左右。 (5)持续监测并维持动脉平均压在50~60mmhg,尽量少用或不用血管活性药。 (6)监测并保持体温

在35~36°C。温度如太高将增加氧耗；温度如太低易发生凝血 机制和血流动力学紊乱。 (7)长期肝素化或气管插管可使口腔、鼻腔出血，护士应经常清洗上述部位。经常 给患者翻身，预防褥疮。 (8)严格无菌操作，每日更换并严格消毒呼吸机管道，每日行口鼻咽腔冲洗2次；使 用预防性抗生素预防感染。ECMO中膜肺可出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞 等功能障碍，严重时应及时更换膜肺。 (9)每日补充能量57kcal/kg,并根据cvp、皮肤弹性等适当补充液体。

3 终止阶段 当ECMO循环流量仅为患者血流量的10%~25%,并可维持 代谢正常时，应考虑停止ECMO。如病人终止ECMO1~3小时内情况 稳定，即可拔除循环管道；如ECMO继续终止24~48小时，病 情稳定可逐渐撤离呼吸机。发生下列恶性情况也应终止ECMO: 不可逆脑损伤 其他重要器官严重衰竭 顽固性出血 肺部出现不可逆损伤

(四)ECMO的并发症与护理1.出血 ECMO一般要全身肝素化，如发生严重出血 将危及病人生命，应及时终止ECMO。护理上密切监 测ACT和血小板计数。ACT小于300s,血小板高于 10×109/L,不易发生出血。如血小板低于5×109/L,应及时补充新鲜血浆 或血小板；如ACT大于300s,应停用肝素，直到ACT恢复正常范围。 2.脑损伤 ECMO大多经颈动、静脉插管建立体外循环，撤除后需结扎颈部 血管，可能引起脑血流变化，对脑组织有一定的损伤，部分患者出现 发育、神经运动异常以及脑电图改变等后遗症。护理上应该注意观察 患者瞳孔、神志、肢体活动等方面的变化，必要时应降低头部温度以 减少脑部耗氧量或行脱水治疗。 3.血栓 ECMO运行中凝血功能发生很大变化，与应用肝素、血液与异物表 面接触、血小板活性物质释放和凝血因子被消耗有关。 4.其他并发症 如心功能衰竭、感染、迷走神经或(和)喉返神经损伤、 胆结石等。

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