河南省自主创新产品专项（奖励性后补助类）申报书

河南省自主创新产品专项申报书 （奖励性后补助类）

产品名称： 产品型号： 所属领域：□工业 □农业 □社会发展

申报单位名称： （公章） 单位法人代表： （签章）

联 系 人： 联系电话： 电子信箱： 推荐部门：

填表日期： 年 月 日

（公章）

河南省科学技术厅 河南省财政厅制

二○一五年七月

填 报 说 明

1. 申报书必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。 2. 单位详细地址务必写明市（县、区）以及具体的街道、门牌号等信息。

3. 申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。

4. 申报书用A4纸双面打印，申报书及附件统一于左侧装订成册，不使用塑料封面。

一、申报单位基本情况

企业名称 注册地址 注册资本 现有员工数 万元 人 组织机构代码 注册时间 现有资产总值 研发人员数 万元 人 企业登记注册类型 □国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □有限公司 □股份有限公司 □私营企业 □港澳台投资企业 □外商投资企业 □其他 □高新技术企业 □工程技术研究中心 □重点实验室 □创新型（试点）企业 □企业技术中心 □工程实验室 □工程研究中心 □产品质量监督检验中心 □其他（ ） 前三位股东名称 主要产品 …… 上年度产量 上年度销售收入 出资金额 占全部销售收入比例(%) 万元 % 所占比例(%) 获得省级以上 技术研发资质情况 上年度主营业务收入 上年度净利润 上年度纳税总额 万元 上年度研发投入 万元 上年度研发投入比例 万元 上年末资产负债率 %

二、产品基本情况

产品名称 产品研发投入 万元 产品研发起始时间 产品初次上市时间 技术领域 □电子信息 □高端装备 □生物医药 □新能源 □新材料 □现代农业 □节能环保 □新能源汽车 □其他 技术来源 产品开发形式 □国外技术 □国内高校、科研院所技术 □自有技术 □其它 □合作开发 □独立开发 □引进消化吸收 □其它 □农、林、牧、渔业 □采矿业 □制造业 □电力、燃气及水的生产和供应业 □建筑业 □交通运输、仓储和邮政业 □信息传输、计算机服务和软件业 □批发和零应用行业领域 售业 □住宿和餐饮业 □金融业 □房地产业 □租赁和商务服务业 □科学研究、技术服务和地质勘查业 □水利、环境和公共设施管理业 □居民服务和其他服务业 □教育 □卫生、社会保障和社会福利业 □文化、体育和娱乐业 □公共管理与社会组织 □国际组织 □其它 年度 产品近三年已实现经济效益 近第一年 （对照产品上市时间填写） 近第二年 近第三年 销售 数量 销售 数量 计量 单位 计量 单位 销售额 (万元) 销售额 (万元) 利润 (万元) 出口创汇额(万美元) 缴增值税 （万元） 缴增值税 （万元） 年度 产品预计今后经济效益 后第一年 后第二年 利润 (万元) 出口创汇额(万美元)

三、企业近三年承担省财政支持的科技项目情况表（一个项目一张表）

项目名称 立项部门 项目类别 立项编号 项目负责人 项目实施期限 年 月—— 年 月 项目总投资 万元 财政补助总额 万元 省财政资金下达文号 文件下达时间 年 月 日 项目实施情况 □已结项（验收） □正常进行 □延期实施 □因故终止 项目结余 或结存经费 结项（或验收）部门 万元 项目主要内容及实施情况（表格写不下可另加纸）：

四、产品自主知识产权、技术成果及品牌情况

产权形式 已授权（项） 发明专利 实用新型 著作权及 相关权利 植物 新品种 集成电路布图设计专有权 地理 标志 其他 产品核心技术的知识产权授权情况（可视情况自行添加表格行） 序号 1 2 …… 知识产权名称 权利人 授权号 批准时间 有效期 授予 部门 产品研发获得国家级、省部级奖励情况(可视情况自行添加表格行) 序号 1 2 …… 获奖时间 获奖成果名称 获奖类别 产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(可视情况自行添加表格行) 序号 1 2 检测/认证/许可名称 授予部门 授予时间 有效期(何年月-何年月) …… 商标名称 商标注册号 商标状况 商标所有权人 专用权期限 至 □注册商标 □未注册商标 □驰名商标 □河南省著名商标 □河南省名牌产品 □其他 □本单位申请获得 □从国内单位或公民购买获得 □其他 商标所有权获得途径 五、企业及产品情况概述

单位简介（企业主营业务、研发及生产组织情况、近年来取得经济社会效益情况等，限1000字） 产品主要性能配置、功能与用途(限1000字) 产品创新性、技术水平以及对产业发展带动情况评述（请与国内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平，限1000字) 产品自主知识产权、品牌自主性及市场前景评述（请说明本单位拥有知识产权、产品品牌的自主程度、产品市场占有率、市场前景进行分析等，限1000字） 六、申报单位承诺

我单位自愿申报河南省自主创新产品专项项目。在充分知晓并接受河南省科技计划项目管理有关规定的前提下，承诺如下： 我单位保证该项目申报书及相关附件材料内容的真实性和合法性；本项目申报材料中没有违反法律法规及有关保密规定的内容；申报项目中所涉及到的知识产权状况清晰，无侵权行为。 若出现问题，本单位愿承担一切责任。 法人签名（章）： 单位公章： 年 月 日

七、推荐部门意见

推荐部门意见： 盖 章： 年 月 日

附件材料目录

材料名称 有则划”√” 无则不填 1 企业法人营业执照，股权结构（仅中外合资企业） 经审计的企业上年度财务报表、税务证明、产品生产规模和销售收入证明，2 包括上年度产品销售发票 张，共计 万元 授权的专利 件或集成电路设计专有权证书 件或软件著作权 件或植 3 物新品种 个或技术转让合同 份 4 5 6 由有资质的 检测机构出具的产品检测（验）报告 份 产品上年度销售发票共计 万元，以及产品市场占有率说明材料 份 用户意见报告（两份） 由 部门出具的特殊行业许可证，名称： （如不涉及请在 7 后面备注） 由 质量技术监督机构备案的产品企业标准或采用国际标准的认可证8 明，或采用国家、行业标准的标准名称及标准号 由 环保部门（市级以上）出具的环保达标证明（如不涉及请在后面备9 注） 产品研发费用专项审计报告，包括大额（一万元以上）研发费用支出发票 10 张，共计 万元 其它证明材料：获奖证书 份，查新报告 份，成果鉴定证书 份名牌11 产品、驰名商标产品、著名商标产品等的证明材料 份，其他证明材料名称

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