机构管理：二甲妇幼保健院标准汇总及职责分工 - 图文

第一部分：机构管理（460分）

第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 一、组织管理（55分） （一）依法执业（10分） 1．保健院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。（均为一票否决） 评审要点 1.《医疗机构执业许可证》有效并按规定校验；医疗机构执业地点与《许可证》载明地址一致。 2．无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3．所有在本机构执业的医师、护士均已注册。 4．执业医师、护士无超范围执业。 5．按照核准的诊疗科目执业，并按规定注册到二级科目。 6．依照《中华人民共和国母婴保健法》规定开展的专项技术服务，必须获得相应的许可。 要点中任何1项不符合一票要求一票否决。 否决 分值 判定方法 责任科室 责任人 办公室 医务科 医务科 医务科 办公室 办公室 办公室 医务科 办公室 办公室 院感科 谯勇 刘建华 刘建华 刘建华 谯勇 谯勇 谯勇 刘建华 谯勇 谯勇 王小琼 7．从事《中华人民共和国母婴保健法》规定的专项技术服务的人员，必须经过卫生行政部门的考核，并取得相应的《母婴保健技术考核合格证》。 8．禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。 9．其他按照法律法规规定需要许可的诊疗项目必须获得主管部门签发的相关证书才能执业，如《放射诊疗许可证》等。 10.按照法律法规规定从事需要持证上岗的诊疗项目的操作人员必须持证上岗，如影像设备操作人员等。 11.保健院应当设立传染病预防保健组织并有兼职人员承担本单位和责任地段的传染病预防、控制和疫情管理工作。 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 2.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。（5分） 12.无对外出租、承包科室。 13.无虚假、违法医疗广告。 1.院领导接受保健院管理和法律、法规培训比例未达到100%不得分。未每年开展1次院内全员培训不得分；抽查保健院和个人记录，培训覆盖率低于90%扣1分；新颁布的相关法律、法规（评审前1年内）未培训，少1项扣0.5分。 评审要点 分值 判定方法 责任科室 责任人 办公室 办公室 谯勇 谯勇 1. 院级领导均接受过保健院管理、法律法规培训，培训比例达100%；保健院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训，培训覆盖率达100%。 2 办公室 谯勇 2.医务人员在临床诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 2 2.抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷酌情医务科 扣分；发现有3名以上护理部 人员不能遵循医疗卫生 管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规不得分。 3.未开展检查不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改分别扣0.5分；执行有刘建华 岳芬华 3.保健院开展法律、法规执行情况检查。 1 办公室 谯勇 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 3.建立健全各项规章制度和岗位职责。（5分） （二）科学规划（10分） 1、发展规划和年度工作计划的组织实施。（3分） 2.保健院发展建设符合区域卫生规划。（7分） 评审要点 分值 判定方法 缺陷扣 0.5分。 1．卫生部相关医疗核心制度缺1项不得分；规章制度、岗位职责未印制成册，单行本没有发给有关人员酌情扣分。 2.未及时完善、修订和更新制度职责不得分。 1.无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划不得分；无年度工作计划不得分。 2.无完成规划和计划的措施不得分；未实行逐级考核并进行记录与评价不得分。 3.无年度和阶段性工作总结不得分；年度计划针对性不强的、年度工作总结与发展规划衔接不紧密扣0.5分。 1.不符合要点规定不得分。 责任科室 责任人 1.制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。并编印成册，单行本分发给有关人员。 3 办公室 谯勇 2.根据国家最新要求及本机构的具体情况完善和及时修订更新相关的制度、职责。 1．根据等级、职能和任务，制定发展规划、年度工作计划。规划和计划符合区域卫生规划和保健院实际。 2 办公室 谯勇 1 2．有完成上述规划和计划的措施、实行逐级考核并有记录与评价。 1 3.有年度和阶段性工作总结；年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。 1.保健院发展纳入当地政府规划：有科学合理的妇幼保健院建筑总体规划，经过论证并报同级政府批准。政府和相关部门对保健院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。设施设备满足保健院服务、医疗安全及诊疗技术的要求。连续2年病床使用率超过120%1 1 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 （三）科室设置（15分） 1.保健院组织机构设置合理、运行高效，能满足保健院各项工作需要。（11分） 评审要点 时应增加床位及人力资源编制。 2. 保健院的基本建设符合国家基本建设程序规定；新建建筑和改、扩建项目经过论证，符合区域卫生规划并经立项，建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定。 3.平均每床占总土地面积≥100㎡；平均每床占总建筑面积≥75㎡。 1 2.不符合要点规定不得分。 3.不符合要点任何1项要求不得分。 分值 判定方法 责任科室 责任人 1 4.保健业务用房面积≥1500㎡。保健业务用房包括：保健门诊、健康教育培4.不符合要点任何1项训、保健办公室涉及保健业务的专门用房等（医技业务科室的用房按照1/21.5 要求不得分。 计算）。医疗、保健、教学、科研等业务用房≥妇幼保健院总建筑面积80%。 5.住院护理单元平均每床建筑面积≥30㎡，同时病房开间净尺寸≥3.4m；母婴同室每床使用面积≥9㎡；分娩床使用面积≥25㎡。平均日门诊人次建筑面积≥5㎡；平均每床医技用房建筑面积≥8㎡；新生儿听力筛查测听室使用面积≥15㎡。 6.床位数≥160张；其中妇科、产科、儿科、新生儿科床位数占总床位数的比例≥85%。 1．业务科室设置符合要求: （1）保健科室 ： ①保健部：基层保健科、健康教育科、妇幼信息管理科及其他。 ②妇女保健科：青春期保健专业、婚前保健专业、围产期保健专业、更年期保健专业、妇女营养专业、妇女心理卫生专业（可选）、其他。 ③儿童保健科：儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童五官保健专业、儿童康复专业、儿童心理卫生专业（可选）、其他。 （2）临床科室： ①妇产科：妇科专业（含普通妇科、妇科肿瘤）、产科专业（含母儿医学）、5.不符合要点任何1项要求不得分。 6.不符合要点规定不得分。 1 1.5 3 （1）保健一级科室缺1个扣0.5分；二级专业至少设置4个，缺1个扣0.2分。 （2）临床一级科室缺1个扣0.5分；二级专业 3 第一部分：机构管理（460分）_____资料收集、汇总责任人：谯勇 评审指标 评审要点 计划生育专业、胎儿医学/遗传优生学专业、生殖医学专业、其他。 ②儿科：新生儿专业、小儿消化专业、小儿呼吸专业、其他。 ③内科（可选）。 ④外科（可选）：乳腺外科、小儿普通外科。 ⑤眼科（可选）。 ⑥耳鼻咽喉科（可选）。 ⑦口腔科。 ⑧急诊医学科。 ⑨麻醉科。 （3）医技科室： ①医学检验科。 ②病理科*。 ③医学影像科：放射科、超声科。 ④药事科。 ⑤消毒供应室*。 分值 判定方法 缺1个扣0.2分。 责任科室 责任人 3 （3）医技科室缺1个扣0.5分。打“*”的科室可以实行资源共享或社会化服务。 2.职能科室设置不能满足保健院各项工作需要不得分；各职能部门职责不清或无统一的协调部门和机制不得分；抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能不得分；执行有缺陷、协调无记录酌情扣分。 2.行政职能部门的设置能够满足管理工作的需要。各职能部门职责清楚，建立有协调机制。 2

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