潍坊市城镇职工医疗保险实施办法

潍坊市城镇职工医疗保险实施办法

(市政府第30次常务会议研究通过)

第一章总则

第一条为完善城镇职工医疗保险政策,提高城镇职工医疗保险保障水平,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》(鲁政发[1999]94号)和省委、省政府《关于贯彻落实中发〔2009〕6号文件精神进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见》(鲁发〔2009〕16号),结合我市实际,制定本办法。

第二条本办法所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险和公务员医疗补助。

鼓励有条件的企业为职工建立补充医疗保险。具体办法另行制定。

第三条本办法适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(含按国发[1978]104号文件规定办理的退职人员,下同),以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员(以非全日制、临时性或弹性工作等灵活形式就业的人员)等(以下简称个体劳动者)。

第四条城镇职工医疗保险实行市级统筹,统一缴费基数,统一缴费比例,统一支付标准,统一经办

流程。

城镇职工医疗保险市级统筹采取分步实施的办法,在奎文、潍城、坊子、寒亭四区和高新技术产业开发区、滨海经济开发区、峡山生态经济发展区先行实施,逐步过渡到全市。

第五条城镇职工医疗保险工作应遵循以下原则:

(一)医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工全部参保、政策统一；

(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；

(五)合理分担责任,充分调动各方面积极性。

第六条各级人力资源和社会保障部门是本行政区域内医疗保险工作的主管部门。市人力资源和社会保障部门主要承担以下职责:

(一)拟定我市医疗保险发展规划、管理办法及相关配套政策；

(二)监督检查医疗保险管理办法和政策的执行情况；

(三)对全市医疗保险定点医疗机构、定点社区卫生服务机构和定点药店(以下简称定点单位)实施审批、管理、监督检查及考核,并对定点单位违规行为进行查处；

(四)协调裁决医疗保险中的有关争议。

各县市区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内定点单位资格的初步考察和上报,对定点单位进行日常管理和监督检查。

第七条各级人力资源和社会保障部门所属的社会保险经办机构,具体负责本行政区域内的医疗保险经办业务。其主要职责是:

(一)编制医疗保险基金预决算；

(二)负责医疗保险基金的筹集、管理和支付,与指定的定点医疗单位进行结算；

(三)配合有关部门对定点单位的收费及服务质量进行监督检查；

(四)承担参保人员医疗保险业务的查询；

(五)管理参保人员个人医疗账户；

(六)做好相关配套服务工作。

第八条财政、发改、卫生、药监、物价、审计等有关部门,按照各自的职责范围,积极协助人力资源和社会保障部门做好本办法的实施工作。

第二章医疗保险费缴纳

第九条基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。

(一)职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全市上年度在岗职工月平均工资总额60%的,以在岗职工月平均工资总额的60%为基数缴纳；超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

(二)用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数,按7%缴纳。

(三)用人单位和职工缴费率经省人力资源和社会保障部门、省财政部门审批作相应调整。

第十条凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加大额医疗保险。

第十一条大额医疗保险费由单位或个人承担,按每人每年90元的标准筹集,由用人单位于每年的4月底前一次性按基本医疗保险管理范围向社会保险经办机构缴纳。退休人员的大额医疗保险费,经单位申请,可由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月,从退休人员养老金账户中一次性扣缴。

大额医疗保险费筹集标准由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门,根据收支情况适时调整。

第十二条参加公务员医疗补助的范围是:

(一)符合《中华人民共和国公务员法》和《〈中华人民共和国公务员法〉实施方案》规定的机关公务员和退休人员；

(二)经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的人民团体和群众团体机关工作人员和退休人员；

(三)经省委组织部、省人力资源和社会保障厅批准列入参照公务员法管理的事业单位工作人员和退休人员。

其他事业单位在职和退休人员,也可参加公务员医疗补助。

第十三条公务员医疗补助按单位职工工资总额的2.5%筹集,由单位承担。参加公务员医疗补助的单位,其职工和退休人员应缴纳的大额医疗保险费从公务员医疗补助经费中列支。

公务员医疗补助筹集标准由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门,根据收支情况适时调整。

第十四条困难企业(含财政零补助的事业单位)经申请认定后,可以按本企业上年度全部职工工

资总额的5%缴纳基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,参保人员可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。

第十五条个体劳动者以其社会保险缴费基数的5%缴纳基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,参保人员可享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。

第十六条用人单位应于每月10日前,向社会保险经办机构足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助经费。

第十七条用人单位因法定事由解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规规定,清偿其欠缴的基本医疗保险费。

用人单位合并、分立、转让的,由合并、分立后的单位和受让单位负担其欠缴的基本医疗保险费。

破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地上年度退休人员人均医疗费,为每位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。

第十八条用人单位和职工个人首次参加基本医疗保险时,应预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。启动资金按规定分别记入统筹基金和个人账户。

第三章医疗保险基金管理

第十九条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

第二十条个人账户的资金来源包括:

(一)职工按本人工资2%缴纳的部分；

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分:职工不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分,45周岁以上(含45周岁)的按本人缴费工资2%划入的部分；退休人员以其上一医疗年度最后一个月统筹支付的养老金为本医疗年度基数,不满70周岁的按5%划入、70周岁以上(含70周岁)的按6%划入的部分；

(三)参加公务员医疗补助的,按个人缴费工资(退休的,按其养老金)1%计入的部分；

(四)个人账户的利息。

第二十一条社会保险经办机构为参保人员建立个人账户,统一制发个人医疗证卡。

第二十二条参保人员个人账户的本金和利息为本人所有,只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。个人账户结余额随本人工作调动而转移,可以结转使用和依法继承。

第二十三条用人单位缴纳的基本医疗保险费,划入个人账户后的剩余部分为统筹基金,由社会

保险经办机构集中管理,用于支付参保人员的住院医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费用。

第二十四条基本医疗保险基金的计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息；上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。利息并入相应基金。

第二十五条基本医疗保险统筹基金实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂的管理办法,并纳入同级财政单独的社会保障基金专户；个人账户资金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费实行全市统收统支,并纳入市财政单独的社会保障基金专户。

医疗保险基金实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用,也不得用于平衡财政预算。

第二十六条各县市区的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门向各县市区下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。城镇职工基本医疗保险基金征缴计划根据各县市区已参保人数和扩面计划确定,医疗费用支出计划根据上年度不同群体的平均医疗费水平,适当考虑医疗费增长因素综合确定。

第二十七条建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。各县市区按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的15%上解调剂金。完成基金征缴计划的,医疗费超支的合理部分由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂；未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费定额的增支部分,由各县市区自行筹资解决。

基本医疗保险统筹基金历年结余是市统筹基金的组成部分,统筹前县市区结余基金仍留存当地管理。确需动用历年结余的,应经市人力资源和社会保障部门、市财政部门审核批准。

第二十八条各县市区应按时将大额医疗保险费、公务员医疗补助经费上交市社会保险经办机构,所发生的相应医疗费由市社会保险经办机构统一支付。

第二十九条社会保险经办机构应当健全基本医疗保险基金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,并单独列账管理。

第三十条健全医疗保险基金监督机制。人力资源和社会保障部门、财政部门应当加强对医疗保险基金的监督管理;审计部门应当定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,实行基金超支预警报告制度,加强对医疗保险基金的社会监督。

第三十一条用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人账户资金情况,并对医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第四章医疗保险待遇

第三十二条医疗保险的服务范围和支付标准按我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。

第三十三条参保人员患病应到定点单位就医、购药。长期异地居住的退休人员和单位驻外机

构职工可选择不超过3家当地医保定点医院就医。

用人单位和职工应按规定参加医疗保险,足额连续缴纳基本医疗保险费、大额医疗保险费和公务员医疗补助经费。未及时足额缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助经费的,停止其参保人员享受相关医疗保险待遇。逾期缴纳大额医疗保险费的,当年未缴费期间发生的大额医疗费用不予报销。

第三十四条城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金支付实行年度最高支付限额制度。参保人员一个医疗年度基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60000元,大额医疗保险基金最高支付限额为240000元。

基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金年度最高支付限额,由市人力资源和社会保障部门适时调整。

第三十五条参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用,首次住院起付标准分别为400元、500元、700元、900元,年度当中第二次住院起付标准降低100元,从第三次住院开始,不再设置起付标准；起付标准至基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分,基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为93%、88%、86%、84%,对退休人员支付比例分别为96.5%、94%、93%、92%,其余费用由个人负担。

同时参加公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的50%。

基本医疗保险统筹基金起付标准,由市人力资源和社会保障部门适时调整。

第三十六条参保人员患规定的特殊慢性病种就医发生的门诊医疗费用,纳入统筹基金支付范围,具体办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第三十七条参加大额医疗保险的人员患病,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的符合统筹基金支付范围的医疗费用,大额医疗保险基金支付90%。同时参加公务员医疗补助的,由公务员医疗补助经费补助个人负担部分的40%。

第三十八条参加公务员医疗补助的女职工生育发生的医疗费用,实行定额补助,具体补助办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第三十九条参加公务员医疗补助的人员,在大额医疗保险基金最高支付限额以外符合基本医疗保险规定的自负医疗费用,市人力资源和社会保障部门每年可根据公务员补助经费的结余情况,给予适当补助。第四十条参保人员因病情确需转往市外住院治疗的,必须先由当地最高级别的医疗机构提出转院理由,报社会保险经办机构审批。病情危急的,可由定点医疗机构开具转诊转院证明,先行转诊转院,并自转院之日起两个工作日内报社会保险经办机构补办审批手续。其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人先自付10%,余下部分再按本办法规定执行。

第四十一条参保人员因公外出、法定休假、探亲期间或急诊在非定点医院发生住院的,应在住院后两个工作日内通知参保地社会保险经办机构备案,经核查情况属实的,其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人先自付20%,余下部分再按

本办法规定的三级医院就医的待遇标准执行。

第四十二条实行基本医疗保险最低缴费年限制度。城镇职工(含个体劳动者)按规定办理退休手续并按月领取基本养老金后,其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年的,退休后个人不缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的,以退休时上年度全市在岗职工平均工资为基数,按规定比例一次性补缴所差年限的基本医疗保险费。未按规定一次性补缴的,不享受退休人员医疗保险待遇,终止医疗保险关系。

参加城镇居民基本医疗保险的一般居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限按3比1折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第四十三条2004年3月31日前退休的人员,单位按规定参加医疗保险的,其享受基本医疗保险待遇,不受基本医疗保险最低缴费年限限制。

第四十四条已参加城镇职工基本医疗保险且未中断缴费的人员,2004年3月31日前的符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限,视同基本医疗保险缴费年限。中断缴费的,中断期间的工作年限不计算为基本医疗保险缴费年限。

第四十五条应参保而未参保的单位及个人,应当在首次参保的当月,以全市上年度在岗职工平均工资为基数,按5%的比例,一次性补缴自2002年1月(或应参保缴费之月)起至参保当月的基本医疗保险费,之前的符合国家规定的连续工龄或基本养老保险缴费年限视同其基本医疗保险缴费年限。补缴基本医疗保险费的时段,只计算缴费年限,不补划个人医疗账户,参保人员不享受统筹基金支付医疗费用的待遇。

第四十六条参保人员在统筹地区内首次参加城镇职工基本医疗保险的,实行6个月的免责期。免责期内,按规定缴纳医疗保险费,划记个人医疗账户,不享受统筹基金支付的医疗保险待遇。从连续缴费的第7个月起,按规定享受医疗保险待遇。

第四十七条下列情况不属于基本医疗保险统筹基金支付范围:

(一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用；

(二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用；

(三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用；

(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、有责任人的意外伤害等发生的医疗费用；

(五)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。

第四十八条因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。

第五章医疗服务管理

第四十九条医疗保险实行定点单位管理。建立全市定点单位统一监管机制,推行信用等级制

度、定岗医师制度,并适时引入准入退出竞争机制。

人力资源和社会保障部门按照中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,既有利于管理、又方便职工就医的原则,确认定点单位,指导社会保险经办机构同定点单位签订医疗保险服务协议,明确各自的责任、权利和义务。人力资源和社会保障部门应当会同卫生、药监部门每年对定点单位进行考评审定,经审定合格的定点单位可以续签医疗服务协议,不合格的取消定点资格。

第五十条参保人员患病就医,其个人账户资金支付的医疗费用,由市社会保险经办机构每月与医疗保险定点单位统一结算。

住院或特殊慢性病门诊治疗的,应凭有关证件办理联网结算手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保人员与定点单位只结算应由个人自负部分,定点单位垫支的属于统筹基金支付的住院医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费用,每月与指定的社会保险经办机构结算。

社会保险经办机构与定点单位医疗费用的具体结算办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

第五十一条实行预留保证金制度。社会保险经办机构与定点单位结算医疗费用时,应严格按规定审核,对不符合基本医疗支出范围的不予支付；符合支出规定的先支付90%,其余10%作为保证金,年底根据对定点单位执行基本医疗保险政策规定及服务质量考核情况,分别予以处理。

第五十二条定点医疗机构应当规范诊疗行为,加强医务人员职业道德教育,严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治,严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方,杜绝随意放宽出入

院标准和重症监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的入住标准。定点单位应当严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准,明码标价。参保人员自住院之日起,一切费用均由定点医疗机构填写费用清单,并由患者本人或其亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,患者也有权拒付。

第五十三条社会保险经办机构应当加强对定点单位和参保人员医疗费用的审核和检查。定点单位有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和账目清单。

第五十四条积极推进医药卫生体制改革,促进医疗卫生事业的健康发展。建立医药分开核算、分别管理制度,加强医疗机构和药店的内部管理,规范服务行为,提高技术水平和服务质量,降低医药成本。理顺医疗服务价格,合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务。

第六章奖惩

第五十五条用人单位应按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费；违反规定的,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理。

第五十六条用人单位有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,给予通报批评,并承担相应责任。

(一)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险基金的；

(二)少报、漏报、瞒报职工工资总额而缴纳医疗保险费的；

(三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续,而引起医疗费用纠纷的；

(四)其他违反医疗保险管理规定的。

第五十七条参保人员有下列行为之一的,除向直接责任人追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议用人单位给予行政处分；构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任。

(一)将本人“医疗卡”转借他人就诊的；

(二)用他人“医疗卡”冒名就诊的；

(三)开虚假医药费收据、处方,冒领医疗保险基金的；

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查,先诊治后补复式处方,授意医护、售药人员作假的；

(五)利用医疗保险基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的；

(六)不严格遵守职工医疗保险办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

(七)其他违反医疗保险管理规定的。

第五十八条定点单位及其工作人员有下列行为之一的,除追回已报销的医疗费用外,视情节轻重,给予通报批评,对定点单位责令限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点资格；对有关医务人员取消医疗保险处方权,并建议单位对其在三年内不得晋级晋职；构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任。

(一)对医疗保险工作领导、配合不力,管理措施不到位,违规行为时有发生,影响医疗保险工作正常进行的；

(二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准和相应的管理办法,不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的,乱收费的；

(三)不严格执行诊疗规范,推诿病人,随意转诊,放宽出入院标准,造成病人二次返院,滥用大型物理检查设备、重复检查的或挂床住院、多占床位的；

(四)不严格执行医疗保险有关政策规定,造成医疗保险基金损失的；

(五)不验证诊治和售药,致使人证不符,或为冒名就医者提供方便的；

(六)利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

(七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费的；

(八)其他违反医疗保险管理规定的。

第五十九条社会保险经办机构及其工作人员,擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费、擅自更改医疗保险待遇、挪用医疗保险基金的,由人力资源和社会保障部门责令改正,并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第六十条建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点单位违反基本医疗保险管理规定,侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按追回违规金额的10%对举报人给予奖励,最高不超过20000元；对不涉及基本医疗保险基金的,按不超过500元的标准对举报人给予奖励；奖励资金由市财政统一负担。

第七章附则

第六十一条离休人员(含按劳人险[1983]3号文件规定退休的建国前老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇按原规定执行,同级人民政府予以保证。

第六十二条移交我市管理的军队退休干部比照安置地国家机关公务员,参加基本医疗保险、大额医疗保险和公务员医疗补助。所需医疗保险费由社会保险经办机构参照安置地上年度退休公务员平均医疗费开支水平筹集,统一管理。

第六十三条一至六级残疾军人,均应按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗保险,缴纳医疗保险费。有工作单位的,其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳；无

工作单位的或者所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在地县级人民政府民政部门以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数,统一办理参保手续,其单位缴费部分和个人缴费部分,经县级人民政府人力资源和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后,由所在地县级人民政府解决。

男60周岁及其以上的、女50周岁及其以上的按退休人员享受医疗保险待遇,其他的按在职职工享受医疗保险待遇,(或按照相关部门批准的身份享受医疗保险待遇)。

第六十四条有工作单位的城镇七至十级残疾军人、复员军人、参战退役人员,随单位参加城镇职工医疗保险；无工作单位的,参加城镇居民医疗保险。

第六十五条本办法自发布之日起施行。《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》(市政府令第67号)、《潍坊市人民政府办公室关于印发<潍坊市公务员医疗补助暂行办法>、<潍坊市城镇职工大额医疗保险暂行办法>、<潍坊市企业补充医疗保险指导意见>的通知》(潍政办发[2001]36号)同时废止。

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