校园矛盾纠纷调解记录表1

牟定县

校园矛盾纠纷调处

卷 宗

学校名称： 牟定县职业高级中学

时 间： 2105 年 11 月 1日

填写说明及要求：

1. 纠纷类别是指：学生间矛盾、学生家庭之间矛盾、师生间矛盾、教职工间矛盾、学生与

学校间矛盾、教职工与学校间矛盾、家校间矛盾、学校与社会间矛盾；

2. 附件包含的材料是指在矛盾调处过程中受理、调查了解、谈话、调处、协议过程中的相

关凭证或笔录等材料的原件或复印件。

校园矛盾纠纷调处记录表

纠纷类别： 学生间矛盾 编号： 20150301

一、 双方当事人基本信息

甲方：姓名 王云涛 家庭住址 牟定县军屯村委会 乙方：姓名 李佳龙 家庭住址 牟定县戌街乡戌街村委会 二、 纠纷概况

2015年4月17日下午，农机16班学生王云涛同学未经李佳龙同学本人的允许擅自作使用李佳龙乒乓球拍并丢失，双方发生口角，王云涛同学拒绝赔偿李佳龙同学的球拍，导致夏辉、李佳龙、滕宝林、翁启超国位同学在宿舍殴打王云涛致使受伤，事情发生后，王云涛同学到医院进行治疗，治疗结束后，由学校出面，本着对双方责责任的态度协调，处理好相关后续事件。

三、 调解成功（并达成以下共识）

一次性终止解决此事，双方合解，由打人的四位同学家长全额支付王云涛同学的全部医疗费用，并按责任的大小承担行当的护理费、生活补助、务工费、后续治疗费等相关费用。

四、 调解失败

因调解不成，于 年＿月＿日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 参加调处人（签名） 登记人（签名） 登记日期 年 月 日

校园矛盾纠纷调处记录表

纠纷类别： 学生间矛盾 编号： 20150801

一、 双方当事人基本信息

甲方：姓名 孟泽渊 家庭住址 牟定县江坡镇高坪村委会 乙方：姓名 吕雯馨 家庭住址 牟定县共和镇新甸村委会 二、 纠纷概况

2015年8月28日早上第四节体育课，由于在上课过程中突然下起了雨，故体育课无法继续进行，在返校的过程中，吕雯馨、孟泽渊两人拉手嬉闹，不慎致使吕雯馨同学摔倒在旧教学楼一楼与二楼的转角处。9月2日晚上10点45分吕雯馨同学感到头晕、恶心等现象，值周教师、班主任及时将吕雯馨送至中医院治疗，经检查诊断为轻微脑震荡，入院时间为2015年9月2日，出院时间为2015年9月15日。

住院期间所发生医疗费用为2722.2元，其一，通过农村合作医疗报销费用1773元，报销后的余款为949.7元；其二，通过学生平安保险报销120元（其中有一部分为自费药，不予与报销）。通过两种保险报销后余款为830元。 三、 调解成功（并达成以下共识）

孟泽渊同学监护人转交余款500元给吕雯馨同学监护人，转交后此事做一次终止性调解处理。两位同学及其监护人自愿接受学校此调解结论，转交后不再对此事做其它纠缠。 四、 调解失败

因调解不成，于 年＿月＿日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 参加调处人（签名） 登记人（签名） 登记日期 年 月 日 附件（附相关凭证） 吕雯馨、孟泽渊事件调处协议 王云涛被打一事矛盾调处记录

牟定县职业高级中学 2015年10月29日

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