血液净化用血管通路(fanqh)

血液净化用血管通路（一）

目前临床常用的血管通路主要分为：临时性血管通路和永久性血管通路。供建立临时性血管通路的血管主要有：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、颈外静脉、股动脉。长久性血管通路包括：动、静脉内瘘，长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管，移植动静脉内瘘。

临时性血管通路

一、建立临时性血管通路的指征：

1、长期透析患者瘘管不好； 2、感染； 3、急性肾衰； 4、中毒抢救； 5、血浆交换疗法；

6、患者需要急诊性血液透析，但又未早期建立长久性血管通路者；

7、经超声检查如果颈内静脉内径小于6mm，则放弃颈内静脉穿刺。

二、注意事项：

1、对于需要长期血液透析患者，不采用锁骨下静脉插管，因为锁骨下静脉插管可能减低日后长久性动静脉内瘘的成功率。

2、患者不能平卧时，或者无法坚持平卧30分钟时，或者穿刺过程中患者出现呼吸困难症状或烦躁，应放弃颈部深静脉插管，而改用股静脉插管术。

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3、有些患者，以往曾在某条血管重复多次穿刺时，应当慎重考虑这根血管的穿刺插管。只能在辅助检查后（彩超）再行中心静脉穿刺插管。

4、对于需要时间较长的透析治疗的患者，最好避免做股静脉穿刺。因标准的在股静脉留置临时导管的时间为5天。

5、如果患者接受抗凝治疗或有高凝状态，这类患者可先采取适当的具有有针对性的抗凝治疗措施后再行穿刺。对有出血倾向明显的患者最好选择股静脉插管，除非股静脉插管有禁忌。

6、穿刺点应尽量避免接近感染部位，否则继发感染的几率很高。 7、当做颈内静脉插管时，通常采用右侧颈内静脉，颈内静脉留置导管的标准时间为三个星期。

8、少于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管。插管后可以立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管。无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行X线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。在血液透析前发现并处理可能的插管并发症。如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症。股静脉插管最少要达到19厘米长（注意包装上的标识）以减少再循环，其仅用于卧床的病人。没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内的血栓。存在出口、管腔或全身感染时需要拔除导管。

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三、静脉插管定位的体表标志

1、颈内静脉穿刺定位：①在颈部胸锁乳突肌三角形区域内，这个三角由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨构成。颈内静脉进针点在三角顶点，针与皮肤成30°-45°，针尖向外下，朝乳头方向，沿胸锁乳突肌的锁骨头内侧缘，缓慢进针，即可穿刺到颈内静脉。②在甲状软骨水平胸锁乳突肌内缘、颈内动脉搏动处外侧。在穿刺颈内静脉时，应该把颈内动脉向内侧推移，避免损伤颈内动脉引起血肿。

2、股静脉穿刺定位：一般定位是，腹股沟韧带中点下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm处，针与皮肤45°，针尖指向脐部。

3、锁骨下静脉穿刺定位：（略）。 四、方法

首先，向患者解释穿刺插管程序、必要性及风险性，并让本人、家属在知情同意书上进行签字。这样做通常会使患者及其家属明白医生所要做的手术，从而使穿刺插管更容易顺利完成。开始穿刺前，必须准备好手术所需的各种材料和器械，而且必须是消毒无菌的。一般规格为Fr12~Fr11.5,内径4.0mm，长度为13cm（颈内静脉），16、19cm（股静脉）。

开始穿刺前，可以采用专用记号笔在皮肤上确定静脉的位置，而静脉位置的确定也可采用超声定位。接下来，对皮肤作严格消毒，术者戴口罩和无菌手套，术野皮肤用1%利多卡因或其他局麻药进行局部麻醉。没必要使用2%利多卡因，使用浓度高的局麻药可能增加麻

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药并发症。浸润麻醉沿血管走行的皮下注射。如果穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，患者要采取仰卧垂头15°肩枕下可以放置一块软垫（如卷紧的厚毛巾等），以便确保静脉更加向前显露。这样可以防止可能发生的空气栓塞，并促使静脉伸张以利于插管。

当局麻药起效后，可以用探查穿刺针对静脉进行穿刺定位，通常采用18-G（普通肌肉注射针头）或更小的针头，并接上5ml的注射器（根据个人的习惯可以选用大一些或小一些的注射器）。如果采用直接超声引导穿刺的话，这一步不需要做。穿刺进入颈内静脉可采用3种方式，即前路、中路和后路进针。①当颈内静脉位于胸锁乳突肌两个头和锁骨形成的三角顶点是，采用中路进针。颈动脉可以用手触及，如有必要可以向内推开。进针应与水平面成45°～60°角，针尖朝着同侧乳头方向。②当颈动脉用手触诊位于胸锁乳突肌内侧及锁骨上5cm处时，可采用前路进针，把颈动脉推向内侧，远离胸锁乳突肌，探测穿刺针进针时与颈动脉平行，沿胸锁乳突肌内侧缘的皮下进针，进针与水平面成30°～45°角，针尖朝向同侧乳头方向。③后入路方法是，在胸锁乳突肌内侧缘及锁骨上约5cm进针，针尖朝向胸骨上切迹，与水平面成45°角、与额面成15°角进针。

当行锁骨下静脉穿刺时，在国内常采用锁骨下路，进针点位于锁骨中、内1/3连接点锁骨下0.5cm处，此点接近锁骨弯折向后成角处。在锁骨下第一肋骨上方缓慢进针，针尖朝向胸骨上切迹，一般进针与水平面约成15°角。

在行股静脉穿刺时，股动脉可以在腹股沟韧带下方2cm处扪及，

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探查针头在腹股沟韧带下方2-3cm，股动脉搏动内侧0.5-1.0cm进针，针与水平面成45°角。当用引导针头定位好股静脉时，穿刺针接头尽可能贴近皮肤，尤其是肥胖患者更应如此，使针的方向保持与静脉相平行，以便引导钢丝容易放入静脉。

所有患者穿刺时，一边进针，一边在连接针头的注射器上轻轻抽吸以保持轻度负压，一旦暗红色静脉血涌入针筒内时，就可以确认已经穿到静脉。必须记下探查针头进针位置与皮肤的成角方向，然后换用引导针头接上5ml的注射器，以相同的角度和方向刺入皮肤，应当在探查针的同一路径进针。如果回血是鲜红的或有搏动感，或回血压力高，必须考虑到可能误穿入动脉了。如果还有疑虑，可以采血标本做血气分析，确认氧饱和度高低。如果明确是误穿入动脉，必须立即退出穿刺针，穿刺部位持续压迫至少10min以上。

当穿刺针确定进入静脉后，此时如有暗红色静脉血涌入注射器内，把注射器针筒从引导针头上卸下，穿刺者用手指压住引导针的接孔，防止大量血液流出或者空气进入患者体内，特别是对于颈内静脉或锁骨下静脉穿刺者，要嘱患者此时不要深吸气或咳嗽，然后，仔细地放入引导钢丝。如果钢丝进入阻力很大，则必须马上拔出引导钢丝，绝对禁止在有明显阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝，否则可能发生严重并发症。在送入引导钢丝过程中，引导针头应适当转动方向和角度，以免针尖顶在血管壁上造成引导钢丝不易进入；经过变动引导针位置，引导钢丝还是不能送入的话，则必须拔出引导针，重新穿刺。在颈部静脉穿刺时，需注意不要把引导钢丝送入太深，甚

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当病人1年内需要血液透析治疗或CCr＜25ml/min、SCr＞4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。一个新自体AV内瘘的成熟时间最少1个月，最好3～4个月后再开始使用。对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3～6周置入。如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。 三、动静脉内瘘术前检查：

血液分析、凝血系列、肝炎八项、艾滋病及梅毒检查、如患者术前检查血管不理想时，应行超声检查前臂及上臂血管情况。 四、动静脉内瘘的血管选择：

1、制作上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准：

制作上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准

静脉检查： 制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm 静脉通路没有节段性狭窄或阻塞 上肢深静脉系统通畅 没有同侧中心静脉狭窄或阻塞 动脉检查： 两上肢的动脉压差不得超过2.66kPa（20mmHg） 动脉腔直径＞2.0mm，掌动脉弓血流通畅 第11页

2、前臂自体AVF的类型

（1）、腕部AVF： ①桡动脉、头静脉内瘘；②鼻咽窝桡动脉、头静脉内瘘；③尺动脉、贵要静脉内瘘。

（2）、肘部AVF ：①头动脉、臂静脉内瘘；②头动脉、肘静脉内瘘；③桡动脉、头静脉内瘘。 五、常见并发症：

①出血；②血栓；③感染；④静脉窃血中和征；⑤血管狭窄；⑥血管瘤；⑦肿胀手中和征。 六、具体手术操作：略。

七、保护动静脉内瘘通路的静脉血管：

对于可能行内瘘手术的病人，应当注意保护其肢体静脉。肢体静脉特别是惯用肢体的对应侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液治疗时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点。告知医疗人员，对有可能发展成ESRD(肾衰竭终末期)需要透析治疗的病人，尤其是当病人SCr＞3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作。对所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄。 八、瘘的成熟：

自体AV内瘘直到其内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，最好在内瘘成型术后3～4个月再使用。

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下面的措施可以促进内瘘成熟：

①内瘘侧手和肢体的运动（如可用或不用止血带、手挤压橡皮球）可以增加血流量，促进自体AV内瘘的成熟；

②选择性阻断主要静脉的侧支可以促进内瘘成熟；

③如果新的自体AV内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进自体动脉-静脉内瘘成熟的措施。

④术后应用药物预防血栓形成：应用低分子肝素、小剂量阿司匹林、潘生丁。

⑤如果手术后病人的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出2周，应当进行静脉造影或其他非影像对比方法评价中心静脉的情况。

九、自体内瘘的使用护理：

①术后5～7d内，患者应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，应立即和手术医生联系，以得到及时处理。

②教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，以及时再通。

③内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。造瘘肢体适当做握拳动作及腕关节运动，以促进血液流动，防止血栓形成。若是高凝状态者，应遵医嘱服用抗凝剂。包扎伤口的敷料不宜太多，压力不宜太大，以能扪及内瘘

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震颤或听到血管杂音为宜，并避免其他外来压力，如测血压、挂重物、戴过紧饰物等。造瘘侧血管严禁用于输液或抽血，以免出血，压迫内瘘造成闭塞。

④促进内瘘尽快“成熟”。所谓内瘘“成熟”，是指静脉扩张、静脉壁肥厚而言。一般需术后4～8周。为了让内瘘尽快“成熟”，通常在术后1～2天后，如果伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些健“瘘”操。如每天用术侧手捏橡皮健身球3～4次，每次10min；也可于术后2周用手、止血带或血压表袖套在吻合后上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张为止，每1～2min松开1次，每天可重复10~20次。另外，可每天热敷或将前臂浸入热水中2～3次，每次15～20min。以上方法可单独使用，也可混合使用，均有助于内瘘“成熟”。但若超过3个月，静脉仍未见明显扩张，血流量仍不充分，则称内瘘失败，需重新造瘘。

⑤内瘘成熟前，如患者病情危重，须行紧急透析时，则可采用暂时性血管通路或腹透过渡。

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