劳动人事争议仲裁申请书

劳动人事争议仲裁申请书

（劳动者使用）

申 请 人： 性 别： 男 民 族： 汉族

出 生： 年 月 日 户口性质：非农业

住 所：武汉青山区青宜居

邮政编码：430080 联系电话：

被申请人：中国一冶集团有限公司

住 所：武汉青山区工业路3号

邮政编码：430080 联系电话：027—68868426

法定代表人（或主要负责人）：XXX 职务：董事长、总经理

请求事项：

1、按我本人上年度社保缴费基数，支付我从2011年9月份至2012年5月份工伤工资福利待遇合计42745.50元。

2、后期因工伤复发继续治疗期间的工资福利待遇，仍按我的社保缴费基数计算支付。

事实理由：

本人在1977年因工腰部受伤，工伤鉴定为8级伤残。自从受伤以来，腰伤疼痛一直伴随着我。几十年来，无数次的腰伤疼痛发作，我的同事、领导都目睹我疼痛发作的惨状，并为救护我而操劳。由于长期未得到很好的治疗和休息，伤情不断发生病变和恶化，近几年，腰伤疼痛更是经常发作而卧床不起。2011年夏季，再次腰伤疼痛发作而卧床不起的我，不得不下决心离别长年在外地施工的工作岗位，回家治疗和休息。

从2011年9月1日起，我就向单位上交医院开具的腰伤休假证明，并于2012年元月30日向单位呈报经社保部门指定医院出具的我的腰伤诊断证明（核磁共振检查报告）并申请工伤复发治疗的停工留薪期。可是，一冶公司至今不依法支付我的工伤工资福利待遇，却按公司内部歇工歇岗人员待遇，每月支付我248元生活费（前三个月是720元）。

本人认为，一冶公司未按国家《工伤保险条例》第三十三条和第三十八条的规定支付我的工伤工资福利待遇，侵犯了我的合法权益。我请求市劳动人事争议仲裁委员会依法裁决，支持我的请求事项。

市仲裁委：

几十年来，我从未因工伤之事，向单位提任何要求。几十年中，多次因伤情复发，被单位同事和领导从工作场所送往医院或家中治疗休息，有时假期未休完，因工作需要就带着伤痛上岗工作。现在确实是腰伤疼痛频繁发作而卧床不起，确实是无法正常工作，而且，腰伤一旦复发还影响他人的正常工作，因此我不得不下决心安心治疗和休息。

我今年52岁了，已工作36年了，可说是工作了一辈子，距特殊工种退休不足3年了，因腰伤疼痛频繁发作，确实难以继续工作，确实需要得到企业以及政府的关心和帮助，请求市仲裁委依法仲裁。

此致

武汉市劳动人事争议仲裁委员会

附：1|、副本1份；

2、有效身份证复印件1份；

3、证据及证据目录一式1份。

申请人：

二0一二年 月 日

证 据 目 录

1、工伤证 1页

2、工伤保险统筹确认表 1页

3、门诊病历 5页

4、社会保险缴费明细查询单 1页

5、工伤停工留薪期“申请” 1页

6、社保部门指定医院“核磁共振检查报告” 1页

7、向一冶公司劳动争议委员会的“申请” 1页

8、武汉市工伤人员继续治疗申请表（未办理） 1页

9、往年的腰伤检查报告（仅存的几份） 3页

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/833m.html