李莹护理个案分析

脑干出血护理病历

脑干出血是神经系统急重症，基于脑干特殊的解剖结构及生理功能，其预后差，病死率高1.2。2014年03月我科收治1例脑干出血患者，经过精心的治疗和护理，患者恢复较好，顺利出院。

1. 临床资料

1.1病例介绍

46岁男性患者，银行职员。以“突发头痛、言语含糊9天”为主诉入院。 患者9天前打牌时诉说头痛，部位、性质不定，右手持牌不能，左手运动可。无感觉异常，不伴复视、恶心、呕吐、视物旋转、视物模糊。急诊至当地医院行头颅磁共振检查示脑出血，给予对症支持治疗，家属诉患者当时言语含糊，晚23时左右，患者症状加重，持续至今，为进一步治疗转院，门诊于2014.03.18以“脑出血”收入我科。 1.2既往史及个人史

无肺炎、肺结核和过敏史，有高血压病史4年； 吸烟20余年，每天20支，饮酒史20余年。 1.3实验室检查

CT示：1.桥脑亚出血（亚急性期）；2.全组鼻窦炎；3.右肺上叶异常密度影，考虑炎症；4.左肺上叶舌段异常密度影，考虑炎症；5.双肺下叶纤维条索形成，双肺下叶炎症。

血常规：白细胞 1.76*10 中性细胞数8.55*10 单核细胞比率1.50%；葡萄糖8.5mmol/h，肌酸激酶450U/L；凝血四项：凝血酶原时间11.5sec，纤维蛋白原7.45g/L；尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul；降钙素原0.06ng/ml；血沉91mm/h；C反应蛋白定量33.77mg/L；肝肾功：谷氨酰胺基转移酶236U/L,总胆固醇5.24mmol/l，甘油三酯2.21mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇1.06mmol/l，低密度

脂蛋白胆固醇3.26mmol/l，同型半胱氨酸22.0umol/l。 1.4治疗经过

保证营养，给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米等药物降低颅内压，调整血压，稳定在一定水平。同时预防性应用抗溃疡药，防治肺部感染，稳定水电解质平衡。 1.5护理过程摘要

（1）严密心脑电监护，据病情需要行深静脉置管术；

（2）及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。根据患者病情变化遵医嘱给予逐渐堵管措施；

（3）由于脑干损害，患者间断出现中枢性高热，给予物理降温。采用的方式有：温水擦浴、冰袋冷敷、酒精擦浴；

（4）加强基础护理，预防并发症的发生。并发症的防治重点包括消化道出血。留置胃管，每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后应注意观察有无腹胀、呕吐，同时密切注意高血压、脉搏变化及大便颜色。若有异常，及时告知医生予以处理。

2.护理评估

身体评估：T：37.1℃，P：96次/分，R：24次/分，BP：157/84mmHg。患者神志清楚，精神差，体型消瘦，气管切开，时间为14/3，自带胃管，置入时间11/3，置入深度50cm，留置通畅，回抽未见异常胃液，自带尿管，留置时间10/3，留置通畅，引流尿液清晰，为淡黄色。入院时左侧肘部有2cm*2cm皮肤破损，给予局部消毒，应用皮肤保护剂。

心理社会评估：社会关系良好，经常与朋友喝酒打牌，发病后生活不能自理，病情重病程长，担心愈后，心理负担重。

3.问题确立

3.1清理呼吸道无效

诊断依据： 主观资料：咳嗽有痰，不能全部自行咳出，为II度黄痰。客观资料：疲乏，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

与气管切开，神经反射减弱，吞咽功能障碍有关。

预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 3.2低效型呼吸型态

诊断依据 ：主观资料：气促，痰不易咳出。客观资料：呼吸音减弱，肺部哮鸣音。

与患者疲乏无力，肺部疾患有关。 预期目标 病人将能维持有效的换气量。 3.3气体交换受损

诊断依据 ：主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。客观资料 : 呼吸急促，心率增快，X线有肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

与气促导致通气、血流比例失调，痰液不能自行咳出，通气差有关。

预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 3.4活动无耐力

诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

与鼻饲饮食易低于机体需要量，低氧血症有关。 预期目标 病人活动耐力增加 3.5体温过高

诊断依据 主观资料：体温波动在37到38度之间。客观资料：.右肺上叶异常密度影，考虑炎症，左肺上叶舌段异常密度影，考虑炎症，双肺下叶纤维条索形成，双肺下叶炎症。血常规：白细胞 17.6*109 中性细胞数8.55*109尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul；

与肺部感染泌尿系统、脑干病变有关。

预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。 3.6低于机体需要量，与长期鼻饲流食有关；

诊断依据 主观资料：体型消瘦 皮肤弹性差 客观资料：发病后体重减轻11斤 预期目标 体重不再下降，营养均衡。

3.7皮肤完整性受损，与大小便失禁，肢体不能活动有关； 诊断依据 主观资料：左侧肘部有2cm*2cm皮肤破损，肛周潮红 预期目标 肘部皮肤愈合，肛周潮红消失 3.8睡眠形态紊乱

诊断依据 主观资料：咳嗽，气速。客观资料：呼吸急促，两肺干湿罗音和哮鸣音；

与咳嗽咳痰，不能自主更换体位有关。 预期目标 病人能维持正常睡眠。 3.9知识缺乏

诊断依据 主观资料：对愈后过度担忧。客观资料：既往有高血压史未按时吃药、定期体检

治疗和后期康复方面的知识。

预期目标 住院期间教会家属定时帮助病人更换卧位，鼻饲的方法和注意事项，大小便的清理和皮肤的护理等。 3.10潜在并发症

泌尿系统感染，营养失调电解质紊乱等

诊断依据 主观资料：尿液颜色浑浊，有絮状物，体型消瘦皮肤弹性差。客观资料：尿常规：潜血+2，细菌计数483.4/ul；

预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

4.护理计划

护理计划表

低效型呼吸形 1 遵医嘱使用解痉 态 平喘药

1 缓解支气管痉挛 2 有利于膈肌下降

病人主诉气急程度 减轻

2 坐卧位， 鼓励深呼 3 提高动脉血氧分压 吸 3 吸氧 1~2L/min 了解病情变化 4 了解缺氧，二氧化

4 评估生命体征， 神 碳潴留情况 志，呼吸的改变 5 测动脉血气分析 气体交换受损 1 观察动脉血气的 改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 1 了解通气/血流改 入院后动脉血气分

变程度， 避免合并症 析能维持在正常范 2 改善吸氧， 改善小 围 发生高血氧抑制呼

4 协助翻身， 观察体 吸 位改变对呼吸的影 响 5 协助清除痰液 3 减少耗能 4 有利于通气/血流 改善，缺氧纠正

6 深呼吸， 有效咳嗽 5 维持气道通畅， 增 加换气量 6 维持气道通畅

活动无耐力

1 鼻导管吸氧 1~2L/min 2 鼓励和帮助病人

1 提高动脉血氧分 压，纠正低氧血症 2 促进排痰 3 缓解支气管痉挛 4 加强膈肌运动改 善通气 5 增加营养， 促进体 力恢复， 加强呼吸肌 力量

2 周后病人精神好 转， 肌力增加， 气急， 乏力减轻

行有效咳嗽 3 遵医嘱使用解痉 4 协助制定合适的 饮食计划

体温过高

1 遵医嘱给予抗生 素治疗 2 每 4~6 周测体温 和观察生命体征

1 使炎症尽快消失

2 周内病人体温降至

2 了解炎症情况， 评 正常 估治疗效果 3 促进恢复

3 提供舒适， 洁净的 4 促进散

热 环境 4 必要时物理降温 5 补充液体和电解 质

5 多饮水， 保证饮食 6 预防感染 的热量及营养 6 做好皮肤， 口腔护 理 知识的缺乏 1 定期告知患者目 前病情及使用药物 作用 2 讲解该疾病的特 1 减少呼吸道刺激 因素 2 减少感染等并发 症 出院前病人和家属 懂得危重病人的护 理

点，需要注意事项， 3 增强体质 疾病转归及康复的 时机 3.危重病人护理的 注意事项 4 防止疾病进一步 发展 5 及时给予指康复导 和帮助 体重不再减轻， 皮肤 弹性好， 没有低蛋白

低于机体需要 1.营养师评估患者， 1.营养对病情的转 量 根据病情及个人特 点制定营养餐 2.定时定点胃管内 归十分重要

2.增强营养，提高抵 水肿 抗力， 减少感染的几

注食， 评估患者笑话 率 情况 3.根据营养师的要 求保证水分，蛋白 质，热量，维生素的

摄入

皮肤完整性受 1.每 2 小时翻身扣 损

1.减轻组织受压，促 肘部皮肤破损愈合， 肛周潮红消失， 未再 发生新的压疮。

背， 保持皮肤清洁干 进皮肤血液循环 燥 2.及时清理大便， 防止粪便刺激皮肤 3.每天清洁皮肤 4.肘部皮肤破损处， 每天消毒， 应用皮肤 保护贴 5.应用电动气垫床 6.肛周应用造口粉， 皮肤保护剂 7.班班交接皮肤情 况 2.保证皮肤清洁干 燥

5.结论

参考文献

[1] 郝新斌,郝新娟 . 原发性脑干出血临床及预后分析 中国医药指南, 2007年 第04期； [2] 李琪,靖朋涛 .原发性脑干出血31例 航空航天医学杂志, 2010年 21卷 第12期；

护理个案分析

神经内科二病区 护士：李莹

工号007206 2014年9月15日

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/80u1.html