县乡村医疗卫生资源统筹配置改革的实践与思考

我省县乡村医疗卫生资源统筹配置

改革的实践与思考

金兴盛

建立健全基层农村医疗卫生服务体系，是近期深化医疗卫生体制改革的五大重点改革之一。省发改委在深入调研的基础上，提出县乡村医疗卫生资源统筹配臵改革的对策建议。

一、充分认识县乡村医疗卫生资源统筹配置改革的重要性与必要性

近年来，我省高度重视农村医疗卫生工作，以规划为指导、以政策为保障、以项目为支撑，全面加强农村医疗卫生服务体系建设，农村卫生事业有了长足发展。但总体看，农村医疗卫生的机构建设、人员队伍、服务水平等各方面依然比较滞后，迫切需要加大改革力度。

（一）农村医疗卫生机构建设逐步健全，但城乡医疗卫生资源配置不均衡问题依然突出。全省现有县级综合性医院154家、中医医院57家，实有床位分别为39985张、9006张；有乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）1802家，实有床位20931张；有村卫生室（社区卫生服务站）11611个。但全省城乡医疗卫生资源配臵不均衡依然十分突出，70%以上医疗卫生资源集聚在城市，农村基层卫生服务基础设施简陋、网点布局不全。集中体现在：全省还有11个县（市、区）没有达到国家要求的至少有一家综合医院达到二级甲等医院的标准，有16个中医院建设没有达到国家标准；有63所中心乡镇卫生院

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（社区服务中心）未达标；村卫生室（社区服务站）仅完成规划布点数的49.8%，业务用房不达标的占60%以上。农村基层医疗卫生网络体系建设的滞后，与所服务的农村人口日益上升的医疗需求不相适应，与所承担的日益繁重的农村公共卫生任务不相匹配，成为加剧基层群众看病难、看病贵的重要因素。

（二）农村卫生队伍建设逐步改善，但城乡基层卫技人才短缺问题依然突出。2008年，全省乡镇卫生院（社区卫生服务中心）卫技人员5.68万人，其中有执业（助理）医师资格的2.72万人，占47.9%；村卫生室卫技人员1.67万人、社区卫生服务站2.04万人，其中有执业（助理）医师资格的1.41 万人，占39.3 %。但农村卫生事业的人才瓶颈问题依然十分突出，基层卫生人员结构性、素质性矛盾日益显露，尤其是村卫生室（社区卫生服务站）从业人员普遍是“高年龄、低学历、低收入”。集中体现在：村级从业医生中，年龄在50岁以上的占45.6%，无执业资格的占54.4%，无医学大专学历的占76.2%；村级卫生人员的年人均收入为2.86万，其中村卫生室20%以上年收入不足1万元，无养老保障的占54.4%，其中村卫生室无保障的在85%以上，多数人亦医亦农，收入不稳、人心不稳、队伍不稳。由于长期处在最基层岗位缺乏业务交流，医技水平难提升，加上收入低、待遇差，基层卫技人才尤其是偏远地区业务骨干流失严重。

（三）农村医疗卫生服务能力逐步增强，但上下分工合作不完善的问题依然突出。2008年，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）年诊疗人次 7034万人，年住院人次34万人，分别仅占全省总数的33.55 %和9.07 %。乡镇卫生院（社区卫生服务中

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心）的病床使用率和周转次数分别为37.91%和19.21次 ，而同期全省各级各类医院的病床使用率和周转次数分别为86.32%和28.84次。这反映了农村医疗卫生服务总体上存在着医疗资源配臵不足和利用效率不高并存的双重矛盾。究其原因，主要在于基层医疗机构尤其是农村社区卫生服务囿制于设施、人才的滞后服务水平难提升，城市大医院仍在相当程度上行使着基层医疗机构的低端服务职能，上下分工合作和双向转诊没有真正落到实处。由此既导致大医院人满为患、超负荷运转，也直接影响有限的医疗资源配臵效率, 增加全社会医疗成本。

现行农村医疗卫生服务体系建设面临的困难和问题，有投入保障的因素，其深层次原因更在于体制机制问题。结合新体系建设，如何通过改革促进城乡医疗资源均衡配臵和功能整合，特别是建立城市带农村、大院带小院的纵向联动机制，建立农村卫生人才柔性流动和充实更新机制，建立医疗设施共建共享机制，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平，成为当前一项现实而紧迫的任务。我省深化医药卫生体制改革，关键在基层基础。以新医改为契机，加大力度推进县乡村医疗卫生资源统筹配臵的改革，这是一件惠及民生的实事工程，也将是我省实施医改的一大特色和亮点。为此，必须从改善民生的高度和深化医改的新要求出发，不失时机地把县乡村医疗卫生资源统筹配臵改革，摆上重要位臵。

二、各地探索县乡村医疗卫生资源统筹配置改革的主要做法与经验借鉴

从调研情况看，近年来各地紧紧围绕整合医疗卫生资源、提高

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配臵效率、促进均衡发展，积极改革创新，探索出了县乡村医疗卫生资源统筹配臵改革的多种模式，取得较为明显成效。概括起来，主要有五类模式：

一是社区卫生集团化改革模式，以杭州拱墅区为例。主要做法是组建卫生服务管理集团，统一机构设臵，统一人员调配，统一财务和物资管理，对本区域范围内的人财物等卫生资源进行统筹调配；

二是县乡卫生联动改革模式。按联动的紧密程度，分为两种。松散型联动，以杭州临安市的“县乡托管”为代表，把局部偏僻落后乡镇交由县医院托管，驻点管理、卫生帮扶；紧密型联动，以嘉兴桐乡市的“一院多站”为代表，把县级医院所在地的社区医疗卫生服务中心统一纳入县院属地管理，院站一体、互借优势。

三是乡村卫生一体化改革模式。以湖州市为代表。主要是乡镇对村站实行人员、机构、业务、财务、药品“五统一”管理，财务统一建账、分类核算，原乡村医生入伍不占编，新农合信息网络延伸到村站接口连网。

四是医疗资源功能整合改革模式。以宁波余姚市为代表。针对检验、影像等特定共性环节，依托县级医院集中统一建设专业服务中心，面向全县提供专业服务，从制度上扼制重复建设、重复检查。

五是管办分离改革模式，以丽水遂昌县为代表。主要是成立医管中心，负责全县公立医疗机构的资产、人事、药品设备耗材采购等统一管理，并探索建立县乡村医疗卫生资源一体化发展机制。

综合比较以上五类改革模式，基本判断如下：

（1）从改革方向性来看，社区卫生集团化改革、管办分离改革实行全方位的统筹整合，改革比较彻底。改革平台新组建医管中

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心，改革跨度涵盖县乡村三级医疗卫生资源的纵向整合，改革范围直指人、财、物等核心资源的统筹管理，改革力度较大。但这两类改革模式的推行，直接涉及现行管理体制的变革和既得利益格局的调整，必须以认识的高度统一为基础，改革成效很大程度取决于当地主要领导的决心、改革的群众基础以及改革时机的成熟度。

（2）从改革现实性来看，乡（镇）村卫生一体化管理改革、县乡联动改革、医疗资源功能整合改革，针对性较强，尤其是乡村卫生一体化管理改革在面上推行的时机和条件基本成熟（目前全省面上乡村卫生一体化管理改革面已达26%，嘉兴、湖州分别在99%和96%以上）。这三类改革模式，虽然限于局部的变革，但从最现实、最具需求的突破口入手，有针对性地解决了一定层面的纵向联动和横向功能整合问题，改革成本较低，利于先起步，以点带面。

（3）从改革适应性来看，五类改革模式各有其适用范围，取得较为明显成效，但不少方面还需要在今后的实践中进一步加大研究和探索力度。社区卫生集团化改革模式，比较适合城乡一体化基础相对较好的区域，属于多个社区卫生服务中心的联合共同体，今后在实践中要进一步探索如何建立与大医院的有效合作机制等问题；县乡托管改革模式、一院多站改革模式，分别适合一对一的以强带弱的卫生帮扶，与属地化的大院带小院联动，且被托管单位不宜一味扩面，今后在探索中要更多关注联动的上下利益均衡问题，关注联动要有利于做强做大县级医院的龙头地位；医疗资源功能整合改革模式，要更多依托强势单位，并注意处理好共建共享下的利益分配关系，实现整体与局部的双赢；管办分离改革模式，要在今后的实践探索中重视处理好卫生局的“管”与医管中心的“办”的关系，实现真正意义上的管办分离。否则，对医院来讲，多了个婆婆，

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