医院处方权申请审核表(1)

阿克苏市中医医院处方权申请审核表姓名 科室 学历 来院时间申 请 人 填 写

工号 职称 专业 参加临床工作时间 是否为轮科医师 是 否

联系方式 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码

申请人 签名

备注 填表日期 中药 同意 西药 不同意 科主任签名： 年 月 日

申请处方权类别科 室 填 写

毒麻药

科室意见

拟核批处方权类别 拟核批抗菌药物级别医 务 科 填 写

中药

西药 麻毒药 限制级

考核成绩

合格 不合格 特殊级

非限制级

同意 医务科意见

不同意

签名(盖章): 年 月 日

阿克苏市中医医院处方权申请审核表

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