呼吸科诊疗规范

1

呼 吸 科 诊 疗 技 术 规 范

1

1

目 录

第1章 痰和呼吸道分泌物标本检查------------------------------------ 1 第一节 微生物学------------------------------------------------------ 1

第二节 痰液细胞学检查--------------------------------------------- 6 第2章 诱导痰的方法------------------------------------------------------ 10 第3章 胸膜腔穿刺术------------------------------------------------------ 14 第4章 胸腔抽气术--------------------------------------------------------- 18 第5章 胸腔闭式引流术--------------------------------------------------- 20 第6章 经胸壁针刺胸膜活体检查术------------------------------------ 24 第7章 胸腔镜检查术------------------------------------------------------ 27 第8章 纤维支气管镜检查术--------------------------------------------- 32

第一节 常规纤维支气管镜检查------------------------------------ 32 第二节 经支气管镜肺活检术--------------------------------------- 37 第三节 经支气管针吸活检------------------------------------------ 39 第9章 支气管肺泡灌洗技术--------------------------------------------- 42 第10章 肺功能测定--------------------------------------------------------48

第一节 肺容积---------------------------------------------------------50 第二节 通气功能------------------------------------------------------54 第三节 最大呼气流量-容积曲线-----------------------------------59 第四节 呼气高峰流量------------------------------------------------62 第五节 气道阻力------------------------------------------------------64 第六节 肺弥散功能测定---------------------------------------------70

1

2

第七节 心肺功能运动试验------------------------------------------75 第八节 呼吸肌功能测定---------------------------------------------84 第11章 支气管激发试验--------------------------------------------------96

第一节 乙酰甲胆碱、组胺吸人激发试验------------------------96 第二节 运动激发试验------------------------------------------------103 第12章 支气管舒张试验--------------------------------------------------106 第13章 睡眠呼吸监测-----------------------------------------------------108 第14章 动脉血气分析-----------------------------------------------------115 第15章 经胸壁针刺肺活检-----------------------------------------------122 第16章 过敏原皮肤试验--------------------------------------------------125 第17章 呼吸骤停复苏技术-----------------------------------------------130 第18章 人工气道的建立--------------------------------------------------135 第19章 常规机械通气-----------------------------------------------------139 第20章 无创性正压机械通气----------------------------------- --------144 第21章 痰液体位引流-----------------------------------------------------149 第22章 气溶胶疗法--------------------------------------------------------151

2

1

第1章 痰和呼吸道分泌物标本检查

第一节 微生物学

【概述】

痰标本采集方便，无创伤性，临床应用广泛，对病原学诊断具有重要价值。痰标本的正确采集、处理是临床细菌检验成功的关键，标本采集与处理的规范化是准 确、及时向临床提供重要的感染信息的基础。目前咳痰标本仍是最常用、最简单的 采样方法，必须指导或辅助患者深咳痰，及时送检，并通过镜检筛选合格标本。损 伤性釆样技木仅在选择病例(抗生素治疗反应不佳；可疑特殊病原体感染，如寄生 虫、痰菌阴性肺结核、混合感染或二重感染等)使用。

【操作方法】

咳痰标本采集要求患者在清晨用药前留取，因为晨痰量多，且含菌量也 多。留取前刷牙，用清水漱口 3次，以除去口腔内大部分杂猶，之后用力咳痰。咳 痰较困难者可用3%?5%氯化钠溶液雾化蒸气吸入进行导痰?,对咳嗽乏力或昏迷 患者，可用普通吸痰管经鼻腔或口.腔吸引下呼吸道分泌物;对不能咳痰的婴幼儿或 病重患者，如须采集痰标本做结核杆菌培养，可插胃管抽吸胃液标本送检，也可留 取12?24h痰液，经漂浮浓集后检查，以提高结核杆菌检出率。若做细菌或真菌培 养，痰液必须盛于无菌容器内送检。观察痰量应留取24h痰液，必要时在容器内加 入少许防腐剂。.

咽拭子采样上呼吸道感染，可通过咽拭子获取标本。标本采集

1

2

前数小时 内不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用咽拭子采集标本时应小心、认真、准 确，避免触及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。如咽拭子标本发现致病菌，如肺炎链 球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且数量较多时，.提示有该菌所 致感染存在。

纤维支气管镜抽吸采样以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插人纤维支气 管镜(纤支镜），达到肺炎病灶引流支气管内，纤支镜吸引口依次连接标本采集瓶或 试管及负压吸引装置，用负压将下呼吸道分泌物经纤支镜吸人标本采集瓶内送检。 气管切开或气管插管患者也可用普通无菌吸痰管直接经人工气道插至大约叶支气 管水平，接负压装置将痰液经吸痰管吸人标本采集瓶内。.

纤支镜直视下可淮确采集病灶部位的分泌物，但插入时纤支镜顶端和内孔常 受咽喉部正常菌群污染，所以纤支镜吸引物常规培养结果不能完全代表肺部感染 的病原体。但检查过程中如注意规范化操作，插人纤支镜时尽量不做上呼吸道分 泌物吸引，纤支镜吸痰遭口咽部细菌污染机会较咳痰明显减少。一般认为纤支镜 吸引物定量培养可更有效地区分污染菌与感染菌。

人工气道是肺部感染的常见易感因素。经人工气道吸引下呼吸道分泌物是目 前临床较常用的标本采集方法。但由于这些患者的气管纤毛黏液防御机制受到损 害，大气道常有致病菌或条件致病菌定植而不再保持无菌状态，故建立人工气道患 者肺部感染病原学诊断有时更为困难。通常认为吸引物定量培养可能区分污染菌 抑或感染

2

3

菌。根据国内诊断标准，经人工气道吸痰细菌浓度>lX105cfu/ml可认 为是感染病原菌，而浓度<1X 104c￡u/ml则认为是污染菌。

防污染标本毛刷釆样防污染标本毛刷（protected specimen brush,PSB) 一般经纤支镜采样，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纤支镜插人至肺炎病灶引流支气 管腔内，插入过程尽量不做吸引或向腔.内注射黏膜麻醉药。PSB经纤支镜插入并超越前端1?2cm，伸出内套管顶去聚乙二醇塞，越过外套管约2cm，随后将毛刷伸 出内套管2?3cm刷取分泌物。毛刷、内套管顺序依次退回外套管内，然后拔出整 个PSB。PSB亦可经人工气道甚至直接经鼻腔插人采样，PSB插人前先在体外测 量长度，估计PSB插至总支气管或叶支气管水平时采样为宜。.PSB经人工气道采 集过程，.基本与经纤支镜采样相同。

采样后的PSB用乙醇(酒精）消毒外套管，以无菌剪刀剪去内、外套管顶端部 分，然后，前伸毛刷并将其剪下至装有无菌等渗氯化钠液或乳酸林格液的试管内， 彻底振荡使毛刷上的病菌洗涤混匀于液体中，送检做定量细菌和真菌培养。.

此操作相对简单，创伤轻微。有报道其特异性和敏感性分别达86%和89%。 有学者认为防污染标本刷取样应深人，且多方向旋转及上下移动，可提髙培养的敏感性。

支气管肺泡灌洗术（bronchoalveol lavage，BAL)采样采用塑料导管，在 近顶端处设置一气囊，纤支镜插人病灶引流支气管后，引入导管并楔入段支气管，然后用等渗氯化钠液20?50ml分

3

4

次注人，并立即用低负压吸引回收，弃去首次灌 洗液，以减少污染，收集以后回收的支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage flu- ide，BALF)送检。

如果采用这种带气囊导管，在嵌入段支气管后，注气使气囊膨胀 填塞气道。在局麻下施行BAL时，麻醉药不能直接滴人灌洗的肺段，否则会抑制 培养基中的细菌生长。BAL应在胸片显示的浸润区或支气管镜检见有脓性分泌 物的肺段进行。获取标本后，应尽快处理，以免被污染或使厌氧菌死亡。对于建立 人工气道患者，可采用不经纤支镜的保护性支气管肺泡灌洗(prevent bronchoalve- _plar lavage，PBAL) 。

BAL是一种诊断下呼吸道机会性感染的敏感方法，尤其适用于伴有免疫缺陷 和免疫损伤者，其最理想的适应证是疑有肺部感染而用其他非创伤性检查方法不 能朋确病原学诊断者。BAL是诊断肺部寄生虫感染的最有效的方法，若BALF中 有阳性发现则可诊断为寄生虫感染。BAL诊断获得性免疫缺陷综合征（艾滋病） 患者中卡氏肺孢子虫肺炎的敏感性为85%?90%。如从患者的BALF中分离出 较高浓度真菌，则应高度怀疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中发现有 病毒生长，也可诊断为肺部病毒感染。BAL也可用于诊断细菌性肺.炎，如在患者 的BALF中分离出结核杆菌和军团菌，具有确诊价值。BALF的半定量培养对细 菌性肺炎的诊断意义较大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，.检查及评价结果 时均应予以注意。BAL并发症罕见，偶可致呼吸衰竭、肺炎、气胸、

4

5

咯血等。与肺 活检相比，相对安全。

【注意事项】

标本的运送与保存痰标本采集后应立即送检，争取在20min内送到细菌 实验室。痰液室温下延搁2?5h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌的检出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革兰阴性杆菌会过度生长。 另外，细菌室收到标本后应立即进行标本的质量检查、处理及培养接种，如不能立 即进行检查，则应暂时放于冰箱(4X：)中，冰箱中存放的标本应在24h以内进行检查。

标本的质量检查虽然部分痰标本通过肉眼观察其外观如黏液和脓性成 分，可大致了解受检标本的质量，但仅凭此点尚嫌不足。研究发现，痰涂片革兰染 色做细胞学检查判断痰标本受污染程度是一种较为可靠的方法。一般认为，来自 下呼吸道的合格的痰标本应是含白细胞和支气管柱状上皮细胞较多；而受唾液污 染严重的不合格标本则来自颊黏膜的扁平鱗状上皮细胞较多。

痰标本在培养之前首先必须对其质量进行估评，其方法是做涂片，用革兰染色 镜检。在显微镜（10X10)下观察白细胞和扁平上皮细胞存在的情况，每低倍光镜 视野痰鳞状上皮细胞>25个时，不管白细胞数量如何，均可视为不合格标本。目 前,一般主张痰直接涂片光镜检查每低倍视野鱗状上皮细胞<10个、白细胞>25 个，或鳞状上皮细胞??白细胞<1:2.5，可做污染相对较少的“合格”标本接种培养。在粒细胞缺乏者不宜用单纯白细胞数作为评价指标，

5

6

而应以涂片中见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞并存为合格标本指标。

标本接种前处理

(1)标本的洗净：由于痰中含有正常菌群影响病原菌的检出，采用以下方法可 以减少正常菌群。将痰液加入含有;15?20ml灭菌的生理盐水的试管中，剧烈振 荡5?10s，然后用接种环将沉淀于管底的脓痰小片沾出，再放入一个试管内，以同 样的方法反复2次，最后将剩余的脓痰接种于培养基上。

(2〉标本均质化:痰均质化以胰酶均质化为多见。其方法为向痰液内加人等量 的pH为7. 6的10%胰酶溶液，放置37°C 40min，即能使痰均质化，而对细菌培养 无较大影响。

(3)标本消化-去污染处理法：此方法的标本用于结核杆菌培养。方法是将二 硫苏糖醇与痰液等量置离心管内，搅拌后剧烈振荡，再静止15min，加人无菌、浓度0.67mol/L、PH为6. 8的磷酸盐缓冲液至离心管口12cnv处，关紧盖，颠倒至少3 次，3 OOOr/min离心15min，保留沉淀物，用火焰通过管口，加人1?2ml的20g/L 牛血清清蛋白（白蛋白）溶液，以手摇混合，用此沉淀物制涂片并接种培养基。

第二节 痰液细胞学检查

【概述】

痰脱落细胞学检查是诊断某些呼吸系统疾病的重要方法。方法

6

7

简便，且不给病人带来任何痛苦，可反复检查。尤其诊断肺癌阳性率可达80%以上，其中 诊断小细胞肺癌阳性率90%、鱗癌阳性率82.2%、腺癌阳性率69.4%、未分化 癌阳性率71. 4%，诊断假阳性率1. 8%。中心型肺癌阳性率髙于周边型肺癌，分 别为82. 9%和62. 8%。痰细胞学检查也可作为判断治疗疗效或早期复发的指 标之一。但传统的痰细胞学检查易受取材、保存、制片、染色及检查人员素质等 因素的影响，灵敏度仅为20%?30%，因此，改进痰细胞学的检查方法是非常重 要和必须的。

【操作方法】

1.痰标本采集。要求患者清晨收集肺深部咳出的痰。医务人员必须认真指 导患者如何从肺深部咳痰，咳痰前不能吃任何东西，最好先用清水漱口 3次，以去 除口腔杂物。之后做2?3次深呼吸，再用力咳嗽，将肺深部的痰咳出，遗弃第1 口 痰，留第2、3、4 口痰做标本。如患者咳痰困难，可用3%?5%氯化钠溶液雾化吸 人，诱导痰液排出。目前多数医院痰留置于干净的玻璃器内，或置于95%乙醇内。

留置器皿内的痰应于1?2h内送化验室。如不能及时送检，则必须保存在4°C冰 箱内。涂片要由有经验的技术员进行，选择带血丝的痰或灰白色痰块涂片，涂片要 均匀，并立即置于固定液内，再用巴氏或苏木素和伊红（hematoxylin and eosin, ' HE)染色。置于乙醇的痰标本可送病理科，进行石蜡包埋后染色。

痰液收集方法已有很快进展，1963年Saccomanno建立了

7

13

（eosinophil cationic protein，ECP)含量比整 个痰高。含唾液的诱导痰在进行分析之前就已经被稀释，因此实际上是半定量的 方法。另一种方法是处理全部排出物，包括唾液及痰液。比较这两种痰液处理方 法，发现用上述第2种处理方法得到的非鳞状上皮细胞分类计数中中性粒细胞比 例较高，上清液中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白浓度较高。无论采用上述哪一种方法， 均需用0. 1%的二硫苏糖醇（DTT)将标本液化。DTT能够使糖蛋白纤维丝之间 交联的二硫键打开，从而溶解黏液、分散细胞。

【并发症】

如果严格按照操作规程进行，一般是安全的，最主要的并发症为支气管痉挛， 导致哮喘样发作。

13

14

第3章 胸膜腔穿刺术

【概述】

胸膜腔穿刺术（thoracentesis)常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或胸腔内局部注射给药等。

【适应证】

胸腔积液性质不明者，进行诊断性穿刺。 大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环功能障碍。 结核性胸膜炎合并胸腔积液。 脓胸、脓气胸。

肺炎并发渗出性胸膜炎胸腔积液较多者。 外伤性血气胸。

脓胸或恶性胸腔积液须胸腔内注入药物者。 其他为了诊治目的需要穿刺抽液者。 【相对适应证】

病情危重，但需要进行胸膜腔穿刺以明确诊断或缓解症状者。 【禁忌证】

有严重出血倾向。 大咯血。

穿刺部位皮肤有炎性病灶，如可能应更换穿刺部位。胸腔积

液量少者，胸腔穿 刺应慎重。

【操作方法】

嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂。

14

15

不能起床的 患者，可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

穿刺前应进行物理检查，核实胸腔积液部位，一般情况下，穿刺点选在胸部 叩诊实音最明显的部位进行，通常取肩胛下角线或腋后线第7?9肋间；有时也选 腋中线第6?7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。除大量胸腔积液外，包裹性积液或胸腔积液量少时，可于超声定位后，进行穿刺，可结合、X线或超声检查结果确 定，穿刺点可用甲紫棉签在皮肤上标记。

术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，于穿刺部位常规消毒皮肤， 覆盖消毒洞巾。 .

用1%普鲁卡因或2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层 进行局部逐层浸润麻醉。

根据麻醉注射针估测穿刺针进针深度。

术者以一手固定穿刺$位的皮肤，另一只手持穿刺针，将穿刺针的三通活 栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时， 转动三通活栓使其与胸腔相通进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺 入过深损伤肺组织。用注射器缓慢抽液后，转动三通活栓使其与外界相通，将注射 器内液体排出。

如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管 钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液， 抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注人容器或试管，计量或送检。

15

16

抽液结束后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。 嘱患者静卧，观察有无不适反应。

【注意事项】

操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得配合。对精神紧张者，术前 可口服地西泮（安定)等镇静药物。

应尽量避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌，损伤腹腔脏器。

穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神 经和血管。

术中助手用止血钳固定穿刺针，防止针头摆动而损伤肺组织。 穿刺中患者应避免咳嗽、打喷嚏、深呼吸及转动身体，以免穿刺针损伤肺组织。

一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液，50?100ml即可；减压抽液，首次 不超过800ml，以后每次不超过1 000ml。但积液量大时，可在控制抽液速度的前 提下，适当增加抽液总量。如为脓胸，每次尽量抽净。微生物学检查应采用无菌试 管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。细胞学检查应立即送 检，以免细胞自溶。

严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔。

恶性胸腔积液，在尽量抽液后，可注射抗肿瘤药或硬化剂，促使脏层与壁层 胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注药后嘱患者卧床2?4h，并不断变换体位，使药物在胸腔内均勻分布。如

16

17

注人的药物刺激性强，可致朐痛，可在注药前 给布桂嗪(强痛定)或哌替啶等镇痛药。

当出现胸膜反应、复张性肺水肿或剧烈咳嗽时，立即停止抽液。【并发症】 气胸。 血胸。

胸膜反应头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等。

复张性肺水肿连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰、两肺湿性啰音或哮鸣音等。

17

18

第4章 胸腔抽气术

【概述】

胸腔抽气术是自发性气胸的有效治疗手段，是促进肺尽早复张的关键措施。

【适应证】

肺压缩>20%的闭合性气胸；虽然气胸量不到20%，但患者呼吸困难症状明 显，或经休息和观察气胸延迟吸收，均可考虑抽气减压。张力性气胸和幵放性气胸 也应积极抽气减压。

【橾作方法】

部位应在积气最多处，通常无胸膜粘连时多在锁骨中线第2、3前肋间， 也可在腋中线3?4肋间。

抽气方法常规消毒、铺洞巾，在0.2%利多卡因局麻下进行。 气胸箱抽气：可观察抽气前后胸膜压力，又可记录抽气量，多适于闭合性气 胸的治疗。

简易法:用50?100ml注射器及普通针头进行抽气。 一般初次抽气量少于.1 000ml，然后测压和观察5?lOrnin。如果闭合性气胸， 观察期间，胸腔压力不再增加；开放性气胸即抽气后压力不变或胸腔内压降低后又 很快恢复到零位水平，并随呼吸上下波动。开放性气胸或张力性气胸，胸腔抽气术 效果不佳，可行胸腔闭式引流术。

【并发症】

麻醉意外患者对麻醉药过敏可出现休克甚至心脏停搏。

18

19

复张性肺水肿患者肺复张后出现呼吸困难，两肺大量水泡音，酷似左心 衰症状。

损伤性血气胸 继发感染

【并发症的预防】

做好患者思想工作，解除思想顾虑，取得患者配合。向家属说明胸腔抽气术的意义及可能发生的并发症，取得家属同意。

询问药物过敏史。 术前测血压、脉搏。 患者采取舒适体位。 严格消毒措施。

做好并发症处理的准备。

19

20

第5章 胸腔闭式引流术

【概述】

胸腔闭式引流术是胸膜疾病常用的治疗措施。.通过水封瓶虹吸作用，使胸膜 腔内气体或液体及时引流排出，避免外界空气和液体进入胸腔，从而维持胸膜腔内 负压，促进肺膨胀，并有利于控制胸膜腔感染，预防胸膜粘连。

【适应证】

自发性气胸、大量胸腔积液，经反复穿刺抽吸疗效不佳者。 支气管胸膜瘘，食管吻合口瘘，食管破裂者。 胸腔积血较多，难以通过穿刺抽吸解除者。

脓胸积液量较多且黏稠者，或早期脓胸，胸膜、纵隔尚未固定者。

开放性胸外伤、开胸术后或胸腔镜术后须常规引流者。 【禁忌证】

非胸腔内积气、积液，如肺大泡、肺囊肿等禁用。 【操作方法】 .

体位依病情轻重，患者可釆取坐位或半坐位，头略转向对侧，上肢抬高抱 头或置于胸前。

切口部位依病变部位和引流物性质决定切口部位。一般情况下，引流气 体时，切口宜选择在锁骨中线第2肋间；引流脓胸、血胸、乳糜胸等积液液体时，切 口常选择腋中线或腋后线6?8肋间；如系包裹性胸腔积液，应借助X线或超声检 查，确定切口部位和引

20

21

流管人路。

消毒、麻醉切口部位周围15cm范围常规消毒，铺无菌孔巾。局部浸润麻 醉，并将针尖刺人胸腔试抽，以确定有无积液、气体等。

插管方法可选用肋间切开插管法、套管针插管法、肋骨切除插管法。

肋间切开插管法:沿肋间或皮纹方向切开皮肤2. 0?3. Ocm，在肋骨上缘处 用中弯血管钳钝性分离肋间组织，用钳尖刺人胸膜腔内，撑开血管钳，扩大创口。 用血管钳夹住引流插管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管前端，经切口插人胸腔内，引流管进入胸膜腔的长度以侧孔进人胸膜腔0.5?1.0cm为宜。将引流管末端与盛有液体的水封瓶相连接，松开末端血管钳，嘱患者咳嗽或做深呼吸运动， 可见气体或液体自引流管内流出，玻璃管内液体随呼吸上下运动。如上述现象不 出现，应重新调整胸膜腔内引流管位置。切口缝合1?2针，用引流管旁缝合皮肤 的两根缝线将引流管固定在胸壁上。 ‘

套管针插管法:局麻处切开皮肤约2cm，紧贴肋骨上缘处，用持续的力量转 动套管针，使之逐渐刺人胸壁，进胸膜腔时有突破感。先将引流管末端用血管钳夹 住，拔出针芯，迅速将引流管自侧壁插人套管腔，送人胸腔内预定深度，缓慢退出套 管针套管，注意勿将引流管一并退出。缝合皮肤并固定引流管，末端连接水封瓶。

肋骨切除插管法:在手术室进行，可插人较粗的引流管，适用于脓液黏稠的 脓胸患者。手术切除一段肋骨，长约4cm。术中切开

21

22

脓腔，吸出脓液，手指伸人脓 腔，剥离黏连，以利引流。

【注意事项】 ‘

分离肋间组织时，血管钳要紧贴肋骨上缘，避免损伤肋间血管和神经。

引流管侧孔不能太浅，否则易脱出引起开放性气胸或皮下气肿。 留置在胸膜腔内的引流管长度一般应控制在5cm左右，不宜插人过深。

缝皮肤固定线时，进针要深，直到肌层，关闭肌肉与皮下之间的间隙，皮肤 缝合不宜太严密。

水封瓶内玻璃管下段在水平面下2?3cm为宜，如果过深，胸内气体不易逸 出 一

引流开始时须控制放出气体、k体的速度，特别是对于肺压缩严重且萎陷 时间长者，以防止发生复张后肺水肿。

注意观察引流瓶中气液面的波动情况，经常挤捏引流管，不要使之受压、扭 曲，确保引流管通畅。

移动患者或患者行走时，要用血管钳夹住近端引流管，防止水封瓶的液体 倒流人胸腔或引流管脱落。

拔除引流管时，要嘱患者深吸气后屏气，用凡士林纱布盖住引流口，迅速拔 管，压紧纱布避免空气进入胸腔。

【并发症】

麻药过敏，严重时可引起休克。 胸膜反应，严重时可引起休克。

22

23

切口感染，并可导致胸腔感染。 出血，并可能导致血胸。

23

24

第6章 经胸壁针刺胸膜活体检查术

【概述】

胸膜活体检查术（pleura biopsy)简称胸膜活检，是原因不明的胸膜疾患有用 的检查手段。方法有经胸壁针刺胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检3 种，以前者最常用。

【适应证】

各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者均为此项检查的适应证。

胸膜穿刺活检可获得小片胸膜组织，以使进行病理组织学和微生物学检查，对 渗出性胸腔积液的病因诊断意义甚大。胸腔积液的常见原因为结核性胸膜炎和各 种胸膜转移性肿瘤，通过胸膜活检可以发现结核性肉芽肿病变或明确肿瘤性质。 胸膜间皮瘤有时也可通过胸膜活检而得到确诊。结缔组织病所致胸腔积液患者， 通过胸膜活检可能发现相应的改变。淀粉样变患者胸膜活检也可发现特异改变。

对于恶性肿瘤和感染性疾病，胸腔穿刺联合进行胸膜活检，诊断价值明显优于 单独胸腔穿刺抽液检查。

胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑做胸膜活检。

漏出性胸腔积液，如已确诊为心.力衰竭、肝硬化和肾功能不全等引起者，因胸 膜无特异性病变，不须行胸膜活检。

【禁忌证】

24

25

严重出血倾向，尚未有效纠正者。

已确诊为脓胸或穿刺部位皮肤有化脓性感染者。

肺动脉高压、心肺功能不全者为胸膜穿刺活检的相对禁忌证。对肺大泡、胸膜 下泡及肺囊肿合并胸膜疾患患者，选择穿刺部位时应避开上述病变。 【操作方法】

患者体位、穿刺部位、局部消毒、麻醉过程同胸膜腔穿刺术。本检查可与胸 膜腔穿刺术合并进行，先活检，后抽液。包裹性积液活检部位可根据X线胸片、胸 部CT和B型超声检查结果确定，并予以标记。

国内多数医院采用的是改良的Cope针。将套管连同穿刺针刺人胸膜腔 后，拔出穿刺针，用拇指堵住套管针的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔积液，供实验室检查用。移开注射器，放开拇指，迅速插人钝头钩针。将整个针从垂直位 变成与胸壁呈45°的位置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力时即表示已达 壁层胸膜，此时稍用力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推人1cm左右，使壁层胸膜切人在套管内，然后将钩针拉出，即可获得活检标本。同时用拇指堵住 外套管口，防止进气。为提高活检阳性率，可分别在类似时钟3、6、9点处各重复操 作1?2次，以获得足够的标本送检。12点处可不取材，以免损伤肋间血管和神 经。胸膜为白色组织，通常先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉。如果取出组 织为红色则可能为骨骼肌组织，应重复再取。

25

26

将切取的组织块放人10%甲醛或95%乙醇中固定送检。 【注意事项】

认真仔细操作，减少套管针漏气。

胸腔积液量大，胸腔压力高的患者，活检后要注意加压包扎或延长压迫时 间，以避免胸液外漏。

其他注意事项同胸膜腔穿刺术。 【并发症】 同胸膜腔穿刺术。

26

27

第7章 胸腔镜检查术

【概述】

世纪60年代后期，胸腔镜检查在诊断原因不明的胸腔积液方面的重要作 用已引起临床医师重视，使得这一技术得到不断的发展和完善。我国于20世纪 80年代应用此项检查技术，现已比较普及。胸腔镜检查具有下列优点：①观察视 野讀晰，可在直视下观察病变的形态、部位和大小；②可在直视下进行各种活检操 作，取材大，组织学检查阳性率高；③操作较简便；④安全，并发症少，.患者易于接受。

【适应证】

未明原因的胸腔积液。 良恶性胸膜疾病。

胸膜粘连术：恶性胸腔积液、自发性气胸、复发性非恶性胸腔积液。

弥漫性肺病的活体组织检查。 【禁忌证】 绝对禁忌证 缺乏胸膜间隙。

终末期肺纤维化伴蜂窝肺。 须持续通气支持的呼吸衰竭。 肺动脉高压。

不能纠正的出血性疾患。

27

28

相对禁忌证 一般状况差。 发热。 顽固性咳嗽。

心血管功能状态不稳定。 低氧血症。 【操作方法】

术前准备术前应向患者及家属说明检查的目的、必要性和安全性，并签 署手术同意单，以取得患者的良好配合。

实验室检查

①常规拍摄胸片，必要时拍CT和侧卧位胸片； ②血气分析； ③肺功能； -

④血常规(包括凝血指标）； ⑤心电图。 建立人工气胸

器械多种内镜可用于胸膜腔检查，一般可分为硬质直管式胸腔镜和可曲 性软式胸腔镜。任何可消毒并能通过患者肋间隙的内镜如支气管镜、腹腔镜、纵隔 镜等都可用作胸膜腔检查。通常采用的胸腔镜是硬质胸腔镜，有单穿刺硬式胸腔 镜和双穿刺硬式胸腔镜两种，其优点是视野较广，可取得较大的活组织标本，易于 止血、清除液体，诊断准确率高。对于无胸腔镜的单位，选择纤维支气管镜

28

29

进行胸 膜腔检查也是一种简便、有效的方法。

穿刺点的选择选择腋中线第4或第5肋间进人可全面观察胸腔。自发 性气胸时，选择第3或第4肋间可全面观察肺尖。转移癌或胸膜间皮瘤多见于肋 脊角和膈肌表面，在第5或第6肋间进人可直接观察这些病变。胸膜粘连时，需最 大胸腔空间允许手术操作并能观察胸膜病变，可根据X线选择穿刺进镜点。胸膜 活检时一般通过单个开口即可全面观察胸膜，同时经胸腔镜的活检孔行胸膜活检。 必要时可做2个开口，一个用于胸腔镜观察,一个用于活检或手术操作。‘

检查步骤患者取健侧卧位，选定穿刺点，2%利多卡因局麻，切开皮肤，套 管针沿肋骨上缘垂直进人胸膜腔，拔出针芯，插人胸腔镜。吸引管吸出胸液，全面 观察胸膜腔。如有蜘蛛网样的粘连影响观察，可予机械分离。仔细观察病灶的形 态和分布，判定病灶的部位、分布、大小、质地、颜色、表面情况、有无血管扩张或搏 动，以及病灶有无融合、基底部的大小、活动度和与周围组织的关系，并在直视下根 据病变进行胸膜活检和（或)肺活检及某些治疗。术毕拔出胸腔镜和套管>放置胸 腔引流管并缝合皮肤。

辅助操作肉眼观察虽有一定的特征，但最后确诊还有赖于取得组织学根 据。可按肉眼所观察到的病变情况采取标本和进行治疗。

胸膜活检技术:胸膜活检前，当肋骨和肋间隙在镜下不能辨认时，可应用钝 头探子识别。活检应在肋骨面取材。当胸膜较厚时，活检较简单，损伤肋间动脉的 危险性亦很小。如果胸膜较薄，活检

29

30

应顶着肋骨进行。一般对可疑病变取4?6块活检标本，必须获取足量的组织，以便临床诊断和研究。当怀疑恶性肿瘤，而内镜 下又无特异性发现时，应适当增加活检标本的数目。纤维素样结节可掩盖恶性病 变，应用活检钳将纤维素样物质去除，在病变底部或在病变周边部接近正常胸膜处 取活检。

肺活检技术:术者一手操作内镜，一手拿凝结活检钳，助手固定套管。活检 钳应与肺表面垂直，然后接触标本。夹住肺组织1?2s后，将其拉肉5mm的套管。 当活检钳被拉进套管的远端时，短促释放电流（约1s)，切断组织块。取下标本后， 活检部位变白，稍回缩。禁止在肺裂上取活检，因为此处可能有大的纵隔和肺裂静 脉。应避开肺大泡和蜂窝肺气腔，因为术后有长期漏气的危险。一般每次取5?8 块活检标本，正常的肺区和疑有病变的肺区都应取材。在病变外围、大体看上去正 常的组织可也得到有用的诊断标本，而在疑有病变的部位只见到非特异性纤维化 改变，这种情况亦不少见。

滑石粉胸膜粘连术：首选的胸膜粘连方法是向胸腔内吹入滑石粉。全面清 除胸腔积液，并将粘连解除后，通过胸腔镜的工作孔向胸腔内吹入4?6g的无菌医 用滑石粉。直视下确保滑石粉均匀地分布在所有的胸膜表面。须小心避免滑石粉 磨损胸腔镜的玻璃镜头。 .

术后处理术后应密切观察患者神志、生命体征的变化以及有无皮下气肿 等并发症。

30

31

术后3d常规使用抗生素预防感染。

术后胸腔引流管的护理:术后须放置胸腔引流管，位置和放置时间根据指征有 所不同。在诊断性手术，当只做胸膜活检时，胸腔引流管可能只需几个小时。手术 结束时，将一胸腔引流管置于胸腔镜的切口中。如果肺已完全复张，且无漏气，胸 腔引流管可在术后24h内拔出；如果有漏气，直到漏气停止再拔出。

在进行胸膜粘连术时，须做第2个切口，将胸腔引流管置于尽可能低的一个肋 间隙。插入胸腔引流管前，在管子上剪多个孔，以便引流整个胸腔。胸膜粘连术 后，直到液体引流量少于150ml，没有漏气后才能拔出引流管，一般需3?6d。

【并发症】 .. 持续漏气。 皮下气肿。 术后发热。 大出血。

31

32

第8章 纤维支气管镜检查术

【概述】

纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用。

第一节 常规纤维支气管镜检查

【适应证】 1.诊断方面

不明原因的痰中带血或咯血。 ? 不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。 反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。 不明原因的干咳或局限性哮鸣音。

不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。 胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。

原因不明的胸腔积液。

痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性。

肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL)分离鉴定病原菌。

诊断不清的肺部弥漫性病变。

须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴腺活检检查者。

怀疑气管-食管瘘者。

32

38

经支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB)多在X线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检钳，将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活 检。该技术克服了常规纤支镜只能对3?4级支气管内的组织取材的缺点，可对纤 支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材。在没有X线透视条件时，进行 TBLB对弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率。

【适应证】

普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织内的孤立结节病变，经其他检查未 能定性者。

肺部弥漫性病变性质不明者。 【禁忌证】 ?

除常规纤支镜检查所述禁忌证以外，在进行经纤支镜肺活检时以下情况禁忌：

病变不能除外血管畸形及肺部囊性病变所致者。 怀疑病变为肺包虫囊肿者。 【操作方法及程序】

纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部麻醉等与常规纤支镜检查大致相同， 但有儿点须着重注意：

术前、术中应准确进行，病灶定位诊断，包括仔细阅读X线胸片、CT片、术 中进行多轴位透视，认真仔细观察、确认活检钳进入病灶中。

麻醉要求比常规纤支镜检查高，要保证患者能较安静地接受检

38

39

查。因此术 前一般使用镇静药。

对于可能发生的气胸、大出血等应有充分的抢救措施并备置相应的器械和 药品。纤支镜进人气道后，应按常规顺序对可见范围进行普查，然后依术前定位将 活检钳由选定的支气管口插人，在X线透视监察下经支气管至末端肺组织，于患 者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺病变，也可以无X线监视条件下采取标本。

【并发症】 气胸。 出血。

其他并发症与常规纤支镜检查相似。 【注意事项】

对于紧贴胸膜的病变，经皮肺穿刺较TBLB容易得到较为理想的标本。

对于活检病理结果一定要结合其他资料全面分析，以判断其代表性及可信 性程度。

对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较密集的部位做TBLB， 但应尽量避开纤维化严重的区域，因易发生气胸，不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。

第三节 经支气管针吸活检

【概述】

经支气管针吸活检（transbronchial needle biopsy，TBNB)

39

40

是通过纤支镜将穿 刺针送到支气管外病变或淋巴结进行针吸活检，取得病理学诊断。

【适应证】 ? 支气管外病变。 支气管外肿大淋巴结。 【禁忌证】 同 TBLB。

【操作方法及程序】

在进行常规纤支镜检查时，可在下列3种方式引导下进行TBNB。

透视引导透视引导TBNB较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其分 支支气管送至病灶附近。通过转动体位透视证明穿刺针确实位于病灶边缘时，再 将穿刺针推出送人病灶，抽吸活检。由于穿刺针被光滑的金属外套包裹在内，所以 只要在穿刺吸引前未漏出针尖，即不会损伤支气管镜操作孔和沿途经过的支气管。 这一技术不但可用于活检钳不能到达的周围病灶，也可用于气管和支气管旁大的 肿大淋巴结。但应注意避免损伤大血管引起的出血。

CT引导对于透视下无法定位的纵隔内肿大的淋巴结或肿物，可用CT 引导。术前应根据CT判定肿大淋巴结或肿物的具体位置，至隆突或各支气管间 嵴的距离，确定进针的角度和深度，选择合适的穿刺针。在支气管镜到达预定的穿 刺位置后，调整支气管镜镜头方向，将穿刺针送出穿过气道壁进人病灶。再用CT 扫描核实穿刺

40

41

点是否正确，与靶目标的确切距离。如果穿刺针无法到达靶目标，则 应根据CT扫描结果调整角度、深度或选择新的穿刺点，再经CT扫描证实穿刺针 确实抵达病灶内，才可抽吸活检。

超声引导超声引导TBNB，将支气管镜送至靶目标附近后，将超声波探 头经支气管镜工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用支 气管镜镜头调节超声波探头方向，使其密切接触气道壁黏膜，以得到清晰的图像。 如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外2cm内的肿大淋巴结或肿物。超 声波的图像可随着探头的移动同步显示。确定病灶、异常淋巴结位置及其周围血 管的关系后，拔出超声波探头，送入穿刺针对选定的穿刺目标吸引活检。应注意的 是，除隆突和支气管间嵴外，超声波探头采集的图像往往与气道壁呈90°角。而穿刺针对无法以这种方式使用，所以穿刺点应较图像采集点近5mm左右，穿刺针以 30°?45°角刺入气道壁，才易得到靶目标组织细胞。

41

42

第9章 支气管肺泡灌洗技术

【概述】

20世纪60年代后期随着可曲性纤维支气管镜（简称纤支镜）的开发与应用，逐渐兴起支气管肺泡灌洗（bronchoalvoelar lavage,BAL)技术。中华医学会呼吸 病学分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关支气管肺泡灌 洗液（bronchoalvoelar lavage fluid,BALF)细胞学检查技术规范（草案），使此项检 查技术在国内得到推广应用。由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探 讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。因此，BAL已成为 某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅 助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。

【适应证】

凡能接受纤支镜检査患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。 弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡 炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X以及嗜酸性粒细胞肺浸润等。

肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管 肺泡癌。

用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。 用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。 【禁忌证】

42

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/7wff.html