异基因造血干细胞移植并发肺部侵袭性真菌感染及其影响因素研究

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中国临床保健杂志 2009年2月第12卷第1期 ChinJClinHealthc,February2009,Vo.l12,NO.1

论著

异基因造血干细胞移植并发肺部侵袭性真菌感染

及其影响因素研究

耿良权,刘会兰,孙自敏,王祖贻,汤宝林,童娟,姚雯

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院血液科,合肥230001)

[摘要] 目的 探讨异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后肺部侵袭性真菌感染的影响因素,以便早期诊治,提高疗效。方法 观察85例allo-HSCT患者发生肺部侵袭性真菌感染的临床特点、早期诊治和临床疗效的关系。结果 85例allo-HSCT后10例发生肺部侵袭性真菌感染,临床诊断7例,确诊1例,拟诊2例。经过早期抗真菌治疗,4例完全恢复,1例稳定,2例放弃治疗,3例死亡。结论

allo-HSCT后免疫功能尚未完全

恢复或使用免疫抑制剂的患者,若出现发热应高度警惕真菌感染的可能。对有高危宿主因素、结合临床表现、真菌检查结果及早期肺部CT影像学证据,尽早使用抗真菌治疗是提高疗效的重要环节。

[关键词] 造血干细胞移植;肺疾病,真菌性;抗生素类,抗真菌

[中图分类号]R551;R519 [文献标识码]A [文章编号]1672-6790(2009)01-0030-03Affectingfactorsanalysisofpulmonaryinvasivefungalinfectioninpatientsafterallogeneichaemopoieticstemcelltransplantation GENGLiang-quan,LIUHui-lan,SUNZi-min,WANGZu-yi,TANGBao-lin,TONGJuan,YAOWen(DepartmentofHematology,AnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China)

Correspondingauthor:SUNZi-min,E-mail:zmsun2003@

[Absract] Objective Toexploretheaffectingfactorsofpulmonaryinvasivefungalinfectioninpatientsafterallogeneichaemopoieticstemcelltransplantationforearlydiagnosisandtherapy.Methods Toobservetheclinicalcharacteristicandcorrelationbetweenearlytherapyandclinicalefficacyin85patientswithpulmonaryinvasivefungalinfectionafterallogeneichaemopoieticstemcelltransplantation.Results In85patients,10sufferedfrompulmonaryin-vasivefungalinfection.Amongthem,7wereofclinicaldiagnosis,1wascomfirmed,snd,2possible.Afterearlyantifungaltreatment,4patientsrecoveredcompletely,1wasstable,2casesgaveupand3caseswasdead.Conclusions Weshouldbeprecautiousoffungalinfectionamongfebrilepatientsafterallo-HSCTwhoseimmunereconstitutionhasnotre-coveredorbeentreatedwithimmunosuppressor.Ealyantifungaltherapyisaimportanttachetoimprovecurativeeffectforthosewithhigh-riskhostfactos,clinicalmanifestation,positivemycologicalresultsandearlypulmonaryCTscans.

[Keywords] Hematopoieticstemcelltransplantation;Lungdiseascsfunga;lAntibiotiesantifungal

异基因造血干细胞移植是治疗血液系统恶性肿瘤、骨髓衰竭性疾病、一些先天性疾病的有效方法

[1,2]

月,进行异基因造血干细胞移植85例,男53例,女

32例,年龄3~53岁,平均38.4岁,所有病例按 血液病诊断与疗效标准

[2]

。感染是移植的重要并发症,尤其是侵袭性进行诊断,慢性粒细胞白

真菌感染,积极有效地控制感染是提高长期生存率的重要环节。我院自2000年4月至2007年2月,

进行异基因造血干细胞移植85例,移植后发生10例肺部侵袭性真菌感染,具体报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料 我院自2000年4月至2007年2

作者简介:耿良权,主治医师,办公电话:(0551)2283358通讯作者:孙自敏,主任医师,E-mai:lzmsun2003@yahoo.

血病40例;急性粒细胞白血病7例;急性淋巴细胞白血病14例;急性单核细胞白血病2例;非何杰金

氏淋巴瘤3例;骨髓增生异常综合征6例;重型再生障碍性贫血12例,慢性嗜酸性粒细胞白血病1例。移植类型:血缘关系的异基因造血干细胞移植65例;非血缘关系的脐血移植(UCBT)19例;非血缘关系的外周造血干细胞移植1例。

1.2 预处理方案 BUCY2方案58例, 7例采用CY+TBI方案, CY+ATG方案12例, 8例采

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1.3 造血干细胞的获取及回输 血缘供者以G-CSF(惠尔血)动员,用CS3000Plus血细胞分离机采集外周血干细胞后立即输给受者,部分病例+2d采集供者少量骨髓。非血缘供者由指定采集医院动员和采集,脐血主要由广州市脐血库提供,另有四川及天津脐血库提供部分脐血。

1.4 移植物抗宿主病(GVHD)预防 环孢霉素(CsA)联合霉酚酸酯(MMF)。

1.5 真菌感染的预防 入无菌层流病房前一周服用伊曲康唑胶囊,入室当天药浴后进入无菌层流病房。1.6 支持治疗 移植后第6天使用G-CSF(惠尔血)静脉滴注,直至ANC超过(1.5 10)/L 3d;

9

血小板低于20 10/L、血红蛋白<60g/L时给予输注照光血小板和红细胞,移植后1月内每周给予静脉丙种球蛋白10g。

1.7 统计学处理 采用SPSS10 0进行数据的建

2

库、录入与统计分析。计数资料的组间比较采用 检验。2 结果

2.1 侵袭性真菌感染 移植后共发生10例侵袭性真菌感染,部位都是肺部,按照 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗原则(草案) 标准,确诊1例,临床诊断7例,拟诊2例;10例真菌感染患者,8例通过镜检或者培养出真菌,其中5例曲霉菌,2例假丝酵母菌,1例毛霉菌。经过经验性或者抢先抗真菌治疗,4例治愈,1例稳定,3例死亡,2例自动出院.具体见表1,2。2.2 真菌感染影响因素分析 经过单因素分析,植入前中性粒细胞减少(<0.1 10/L)持续时间,按小于5d,5~9d,10~14d及大于15d,分成4组,随着中性粒细胞减少持续时间的延长,发生真菌感染的风险显著增加,P<0 05,差异具有统计学意义。3 讨论

由于器官移植的开展和免疫抑制剂的使用,侵袭性真菌感染呈逐年增多的趋势,但早期临床症状不典型,造成早期诊断上的困难和治疗时机的延误,导致病死率高,肺部是最常见的感染部位,主要为条件致病性真菌,以念珠菌和曲菌感染为主,目前曲菌感染有上升趋势

[3-5]

[3]

9

病例号12345678910

9

病例号性别

表1 10例真菌感染患者的一般情况

年龄(岁)

12345678910

男男男女女女男男男男

53383630402434313226

疾病

移植类型状态CMLPBSCTCMLPBSCT+BMCELMDSALL

PBSCT+BMPBSCT+BMPBSCT+BM

发生时间(月)

38574.514

++

真菌感染

并发疾病

病原菌

cGVHDcGVHDcGVHDcGVHDCMV血症cGVHDCMV血症CMV血症CMV血症

曲霉菌

白色假丝酵母菌烟曲霉菌烟曲霉菌未培养出致病菌烟曲霉菌毛霉菌烟曲霉菌未培养出致病菌假丝酵母菌

NHLPBSCT+BMCMLPBSCTALLUCBTAMLUCBTSAA

PBSCT+BM

1.51

+

1

表2 真菌感染的肺CT表现及转归

肺CT表现

薄壁空洞

二性B

抗真菌治疗

转归治愈治愈死亡稳定治愈死亡自动出院自动出院

两肺野透亮度低,呈磨玻璃样改变科塞斯+大氟康两肺野广泛性透亮度低右肺中叶见斑片状密度增高影,肺部多发片状结节密度增高影双肺粟粒样小结节影实变区出现空洞

两肺均可见小斑片状密度增高影新月形空气征,薄壁空洞新月形空气征,类圆形薄壁空洞

伏立康唑二性B+伊曲康唑科塞斯+二性B

伊曲康唑、二性B+伏立康唑科塞斯+伏立康唑伊曲康唑+科塞斯

伊曲康唑+科塞斯+伏立康唑+二性B死亡伊曲康唑+二性B

治愈

感染,除肺部影像学检查外,实验室检查包括涂片找真菌,真菌培养,纤维支气管镜活检或经皮肺穿次活检送病理,有报道以ELISA法检测血或支气管肺泡

灌洗液半乳甘露聚糖及PCR方法检测血或支气管肺泡灌洗液真菌DNA可提高早期诊断率,在临床症状出现之前平均6天内可检测出曲霉菌尚可动态监测及评价抗真菌治疗效果。

[7,8]

,前者

移植后患者,即使缺乏明确侵袭性真菌感染诊断证据,初始经验性抗真菌治疗已经被推荐用于中性粒细胞缺乏伴有发热,并且广谱抗生素治疗无效

[9]

的患者。本组10例真菌感染患者,经过积极抢先或者经验性治疗,4例患者治愈,1例稳定,对于3例患者死亡,并非直接死于真菌感染,其中2例患者原发病复发,1例GVHD未能达到控制。

本组10例移植后真菌感染病例,有8例痰或者病变部位穿刺检出真菌,以曲霉菌为主,其次是念珠菌,与近几年国外报道血液病患者曲霉菌感染呈增,。造血干细胞移植后患

者,侵袭性真菌感染的发生率与疾病状态、HLA相合程度、GVHD、免疫抑制剂和广谱抗生素的长期使

[6]

用明显相关;对于肺部真菌感染,呼吸困难症状;

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肺曲菌感染,病灶处高分辨薄层CT,早期见到晕轮征,接着可以见到空气新月体征及腔内薄壁空洞,与

[10]

Reichenberger等报道相一致。通过对本组病例分析发现,移植后100d之内发生的真菌感染患者,都伴随有CMV血症,CMV是否促进患者感染真菌,还是因免疫功能低下出现了多种病原菌感染,有待通过更多病例明确两者的关系。本组病例也对移植前后患者情况作了总结,分析了移植后患者真菌感染的高危因素,对于移植类型方面,尽管脐血移植植入时间延缓,但是与其他类型移植相比,移植后真菌感染的发生情况差异无统计学意义;对于GVHD与真菌感染的关系,发生GVHD后与无GVHD发生的患者发生真菌感染差异无统计学意义,与国外报道不一致,但有GVHD的患者发生真菌感染的比例显著提高,至于差异无统计学意义,可能与观察病例数局限有关;在移植后早期真菌感染与粒细胞缺乏持续时间关系方面可以看出,随着严重粒细胞缺乏持续时间延长,真菌感染发生的风险显著提高(P<0 05),与国外报道一致。由于病例有限,对于移植后真菌感染的诊治,尚需进一步积累与总结。

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(收稿日期:2008-05-04)

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