农村合作医疗补偿登记表

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武冈市农村合作医疗门诊统筹补偿登记表(普通门诊) 武冈市农村合作医疗门诊统筹补偿登记表(普通门诊)医疗机构名称：高家铺村卫生室姓名诊疗日期户籍地址农合证号疾病名称总费用 (元) 补偿金额 (元) 领款人签名联系电话

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总医疗费用(元):

补偿总金额(元): 审核人(签字):

申报人(签字):杨大广

武冈市农村合作医疗门诊统筹补偿登记表(普通门诊）

医疗机构名称：高家铺村卫生室

申报人（签字）：杨大广审核人（签字）：

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