护理业务查房及文书表达

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内

(Contents)

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业务查

查 对

查 级别与 骤

跨专业护 问题

决

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业务查房目的跟进前期(班)护理工作，关注护理重点对象； 了解并满足病人的需要； 解决临床护理工作中的疑难问题； 建立层级查房，形成临床护士教育训练的长效机制， 提高护士的专业能力和解决问题的能力,不断提升专科 护理内涵和质量； 保持护理工作的连续性； 为接班或交班做准备。 Company Logo

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护理重点对象

新收危重患者，重大手术患者，特殊检查治疗患者； 住院期间病情变化或口头/书面病重/病危患者； 诊断未明确或护理效果不佳的患者； 潜在安全意外事件(如跌到、坠床、走失、自杀等)高危 患者等； 压疮评分超过标准的患者/院外带入‖期以上压疮/院内发 生压疮。

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查房级别和程序步骤

一级查房

二级查房

三级查房

一级查房：每班系统自我查房1次，完成日常工作以后或与病情观察结合 二级查房：每天相对固定时间查房至少1次，特殊情况可增加。A班或P班 组长(高级责任护士)根据本班护理重点对象，结合当天上班的护士情况 决定 三级查房：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点 和要解决的突出问题决定查房内容和重点 Company Logo

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一级查房查房人：管床的责任护士 参加人员：管床的责任护士、学生 目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要 和需求，解答病人的问题 查房方式与手段：询问/观察/体格检查等

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二级查房查房人：高级责任护士 参加人员：高级责任护士，管床责任护士、学生 查房对象：护理重点对象 目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质 量控制 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历， 听下级护士汇报等

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二级查房程序1. 每天交接班后，护理组长(高级责任护士)对本组病人 独立查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特 殊病人做到心中有数 2. 评估当天管床护士的资质和水平 3. 根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况，针 对性选择性进行护理业务查房(二级查房) 4. 初级责任护士将分管病人的护理措施和落实效果向上级 护士汇报

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二级查房程序5. 高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施， 并对下级护士的护理质量进行点评 6. 查房后，高级责任护士的要求可以书写在护嘱执行单上， 班班落实 7. 管床责任护士根据高级责任护士

查房时的要求实施护理 措施或者指导下级护士完成(A3班) 8. 管床责任护士将查房提出的意见和建议记录在护理记录 单中，并注明护理组长(高级责任护士)XXX查房

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三级查房查房人：护士长或专科护师 参加人员：护士长或专科护师、高级责任护士、管床的责 任护士、学生 目的：指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实 情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情况 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下 级护士汇报，检查各种登记本等

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护理查房形式的探讨

查

护 角

级责 护 责任护士向上级护士 汇报病人的护理措施 和实施效果 责任护士向高级责任 护士提出待解决的护 理问题

高级责 护 查 查 对 对 护 护 选择 健康评 健康评 实

评 护 风险 评

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高级责任护士责任角色评估责任护士对病人病情的掌握情况 病人正确体位，各种管道通畅 正确执行医嘱，用药观察 专科性的操作指导 预测护理风险(各种危险标识),提示病情观察 重点，下护嘱 根据需要选择专科护理记录单 Company Logo

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护理查房记录的书写原则护理剂量：有指导性，专业性，科学性，可行性； 客观，尽量避免主观的分析； 语言表达简练、准确； 注意把护理记录单与专科护理记录单有机的结合起 来。

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案例

责任护士向上级护士汇报病人 护理措施和实施效果

患者男性，77岁，因“渐进性排尿困难、夜尿增多8 年，尿潴留1天”入院，入院诊断：前列腺增生、Ⅱ型糖 尿病，现在予以留置导尿、抗炎治疗。入院时查见患者右 足后跟外侧有一处二期压疮。大小7×5cm,颜色：100 %红色，渗液量较多，周围皮肤红肿，无异味，疼痛不明 显。现在处理为：碘伏消毒，干纱布覆盖，TDP灯照射 bid,已予软枕垫高足部，避免受压。经过几天处理，该 患者伤口未见明显好转。

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案例

责任护士向高级责任护士提出 待解决的护理问题

责任护士：针对患者伤口情况应采取何种处理措 施能加快愈合，同时在伤口的护理过程中还需要 注意那些问题？

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案例

高级责任护士如何找问题

该患者体温过高和血糖控制不好(随机血糖 22.2mol/L)将不利于伤口的愈合。 在评估伤口方面：首先应予外科清创的方式剪除 失活的表皮组织，再对伤口进行全面的评估。 推荐最新的研究理论：保持伤口适当的湿性环境 能够加快伤口的愈合。因为在干燥的环境下组织 细胞也会脱水死亡。

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高级责任护士根据需要选择 专科护理记录单专科护理记录

单既是工具也是指 引，提供了多次评估的记录，形 成指引式的陈述。 高级责任护士指导下级护士使用 专科护理记录单，通过专科护理 记录单规范专科护理行为。

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案例

专科护理记录单的使用记录责任护士护理记录： 患者主诉右下肢疼痛，实施疼痛专科护理(见： 疼痛护理单);患者安全专科护理：防止皮肤压 疮(见：压疮风险护理单或压疮护理单);防跌 倒(见：跌倒护理单);深静脉血栓观察(见： 深静脉血栓观察护理单)

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如何下护嘱高级责任护士与普通护士在 评估护理成效上的区别： “不仅仅是需要做什么， 而是强调什么人去做，如何 去做才能达到最佳疗效。”

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么护 剂

?

护理剂量

护士资质 与人数

具体方法 与用物

操作时机

操作频次

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案例

气管插管病人的口腔护理每天三次 需两人配合完成 用具：儿童小软毛牙刷，口泰液，10ml注射器 病人头向一侧 一人一手固定气管插管，一手持吸引管吸口腔的液体 另一人用小软毛牙刷，沾口泰液刷牙，用注射边注水边刷 注意舌苔和鼻孔的清洁

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