鼻饲、胃肠减压评分标准 Microsoft Office Word 文档 - 图文

鼻饲法评分标准 （标准分100 分）

程序 操 作 前 准 备 20 分 规范项目 1．仪表端庄，着装整洁 2．核对医嘱、治疗单（卡） 分值 2 5 评分标准 一处不符合要求扣1分 未核对扣5分；一处不符合要求扣1分 未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分 扣分 得分 6 3．评估： （1）询问身体状况，了解既往有无插管经历（ 2）评估患者鼻腔情况，如鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等（ 3）既往有无鼻部疾患（ 4）解释操作目的，取得患者配合 2 4. 洗手 ，戴口罩 5.用物准备：手消毒液、治疗盘，鼻饲包（治疗5 碗1、弯盘1、镊子、垫巾、纱布、石蜡油棉球两个），适当型号的一次性胃管、注射器、甘油节注射器，棉签，胶布，听诊器，装有温开水的杯子，治疗碗两个（一个装义齿，一个装鼻饲液），一次性手套，别针，治疗单，按医嘱准备适宜温度的鼻饲液，盛污物容器； 拔管用物：治疗盘内放一次性手套，纱布，棉签，松节油，盛污物容器 3 1．携用物至床旁，核对床号、姓名 2．告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士 3．颌下铺巾，放置弯盘，清洁鼻腔 4．戴手套，检查胃管是否通畅，石蜡油棉球 润滑胃管前端，测量插管长度（成人大约45～55cm,婴幼儿约14～18cm），即发际到剑突的距离或者从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记 5．告知患者可能出现的不适及配合方法，将胃管沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，指导患者做深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入 3 2 5 一处不符合要求扣1分 少一件或一件不符合要求扣1分 操 作 流 程 60 分 不核对扣3分；核对不全一处扣1分 体位不舒适扣3分；一处不符合要求扣1分 一处不符合要求扣1分 不检查胃管是否通畅、不量长度各扣5分；量不准扣2分 7 插管前不告知配合方法、不 润滑胃管各扣3分；插管方法不对、插入不畅时未检查、插管过程中不指导、患者呛咳仍继续插扣5分 未检查胃管是否在胃内扣6分；检查方法不对扣5分 6．证实胃管在胃内，可选用以下一种方法：（1）8 胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出（2）置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声（3）当患者呼气时，将胃管末端置入治疗碗水中，无气泡逸出 2 7．固定胃管 8．检查鼻饲饮食温度 9．注入适宜温度的鼻饲饮食：以一手折起胃管2 7 不固定扣2分；固定不牢扣1分 不检查鼻饲饮食温度或温度不宜扣2分 灌注量不准确扣1分；用营 操 作 流 程 60 分 末端加以固定，另一手以甘油注射器抽吸少量温开水注入胃内，再缓缓注入流质或药液，注入量不超过200ml。用营养泵持续滴入时，将流质饮食放在专用容器内，滴注端接胃管，注意观察患者反应 10．鼻饲结束，再注入少量温开水（20～50ml） 2 11．拔除胃管：揭去固定的胶布，嘱患者深吸 5 一口气 屏住呼吸，用纱布包裹近鼻孔端的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时，快速拔出；清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹 12．鼻饲管的维持：封闭胃管末端，将胃管末端 3 抬高反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夾 紧，用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上 13．撤去弯盘和治疗巾，脱手套 14．询问患者对操作的感 受，了解患者的满 意度 1 5 养泵滴入时连接不正确扣5分；不通畅扣2分；不观察患者反应扣2分；一处不符合要求扣2 分 一处不符合要求扣1分 一处不符合要求扣1分 一处不符合要求扣1分 一处不符合要求扣0.5分 未评估扣5分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分 一处不符合要求扣1分 未洗手扣1分 未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分 一处不符合要求扣1分 未指导扣5分；指导不全一项扣1分 15．协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，2 致谢 1 16．洗手 17．记录 操 作 后 评 价 15 分 1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品 2.正确指导患者 （1）告知插胃管和鼻饲可 能造成的不良反应 （2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法 （3）指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作 （4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃 管脱出 3. 语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效 4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则 回 答 问 题 5 分 2 3 5 2 5 态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分 一处不符合要求酌情扣1～2分 一项内容回答不全或回答错误扣0.5分 目的：通过胃管供给不能经口进食患者营养丰5 富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与 热量、水分和药物 注意事项： 1.插管动作轻稳，通过食管狭窄处时尤需注意，避免损伤食管粘膜 2.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头向后仰，当插至15cm（会厌部）时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部 3.每次灌食前应先检查胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。每次灌注量不超过200ml,温度38℃－40℃，间隔时间不少于2h 4.长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入） 胃肠减压术评分标准 （标准分100分）

程序 操 作 前 准 备 20 分 操 作 流 程 60 分 规范项目 分值 2 5 6 评分标准 一处不符合要求扣1分 未核对扣5分；一处不符合要求扣1分 未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分 一处不符合要求扣1分 少一件或一件不符合要求扣1分 扣 分 得 分 1．仪表端庄，着装整洁 2．核对医嘱、治疗单（卡） 3．评估： （1）意识状态，呼吸，鼻腔情况 （2）是否有人工气道，食道、胃肠梗阻情况 （3）解释操作目的，取得患者合作 4. 洗手 ，戴口罩 2 5.用物：治疗盘、治疗碗内盛生理盐水或凉开水、5 垫巾、适当型号胃管、镊子、20ml注射器、纱布、别针、液状石蜡、棉签、胶布、止血钳、弯盘、压舌板、听诊器、胃肠减压器（或负压引流袋）、手套 3 1．携用物至床旁，核对床号、姓名 2．向患者告知操作配合要点，协助患者取适宜体位 3．颌下铺垫巾，把弯盘置于颌下 4．戴手套，清洁鼻腔 5．检查胃管，测量胃管插入长度，（成人为45～55cm，婴幼儿为14～18cm），即从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记 3 2 2 8 不核对扣3分；核对不全一处扣1分 体位不舒适扣3分；一处不符合要求扣1分 未铺垫巾扣2分 一处不符合要求扣2分 未测量插管长度扣5分；一处不符合要求扣2分 插管前不润滑胃管扣3分；插管方法不正确、插入不畅时未检查、插管过程中患者呛咳仍继续插、插管长度不符合要求各扣5分 未证实胃管是否在胃内扣10分；检查 方法不正确扣5分 6．用石腊油润滑胃管前端，将胃管前端沿一侧10 鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14~15cm）时，指导患者作吞咽动作，随后迅速将胃管插入 7．证实胃管在胃内：可选用其中一种方法：（ 1）10 胃管未端接注射器 抽吸，有胃液抽出 （2）置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声 （3）当患者呼气时，将胃管未端置于治疗碗的液体中，无气泡逸出 3 8. 固定胃管 9.使胃肠减压器形成负压，连接胃管，妥善固定。 4 10.注意观察胃肠引流液的颜色、性质、量 11.询问患者对操作的感受，告知注意事项 5 5 不固定扣3分；固定不牢扣1分 一处不符合要求扣2分 未观察扣5分 未告知注意事项扣5分；告知不全酌情扣1～5分；一处不符合要求扣1分 12.协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢 13．洗手 14．记录 2 1 2 2 5 一处不符合要求扣1分 未洗手扣1分 未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分 一处不符合要求扣1分 未指导扣5分；指导不全一项扣2分 操 作 后 评 价 15 分 回 答 问 题 5 分 1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品 2.正确指导患者 （1）告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项 （2）告知患者留置胃肠减压期间禁止饮水和禁食 3. 语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效 4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则 2 5 态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分 一处不符合要求酌情扣1～2分 一项内容回答不全或回答错误扣0.5分 5 目的： 1.利用负压作用，将胃肠道中积聚的气体、液体 吸出，减轻胃肠道内压力 2.用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性 3.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化，协助诊断 注意事项： 1．插管动作要轻稳，以免损伤黏膜 2．插管过程中发生呼吸困难、发绀等症状应立即拔出，休息片刻后重插 3．胃管不通畅时，遵医嘱用生理盐水冲洗胃管，反复冲洗直至通畅。但食管、胃手术后要在医生指导下进行，少量、低压，以防吻合口瘘或出血 4．胃肠减压期间，每日给予患者口腔护理及鼻腔清洁 5．胃肠减压期间，观察患者水、电解质情况及胃肠功能恢复情况

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