7管理制度与采样手册

ISO15189质量管理体系范本文件

管理制度与采集手册

文件编号：

QCFC-3-GL-01--18

QCFC-3-CJ-01--12

第1版

编制： 张治国

审核：

批准：

生效日期： 年 月 日

呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容

目 录 文件编号：QCFC-3-GL 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 2 页 共94 页 目 录

管理制度部分

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 检验科各岗位职责 急诊检验管理规定 检验科值班制度 检验科医德规范 实验室生物安全管理规定 实验室危险品管理规定 实验室内务管理规定 实验室安全管理规定 实验室废物处置管理规定 差错事故登记制度 实验室环境设施要求 试剂管理制度 实验室消毒技术规范 检验科医院感染管理制度 仪器设备操作维护规定 室内质控工作制度 室内质控作业指导书 计算机管理规定 主 题 内 容 文件编号 QCFC-3-GL-01 QCFC-3-GL-02 QCFC-3-GL-03 QCFC-3-GL-04 QCFC-3-GL-05 QCFC-3-GL-06 QCFC-3-GL-07 QCFC-3-GL-08 QCFC-3-GL-09 QCFC-3-GL-10 QCFC-3-GL-11 QCFC-3-GL-12 QCFC-3-GL-13 QCFC-3-GL-14 QCFC-3-GL-15 QCFC-3-GL-16 QCFC-3-GL-17 QCFC-3-GL-18 页 号 5 7 9 10 11 13 14 15 17 19 20 22 24 28 29 30 31 38

呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 目 录 文件编号：QCFC-3-GL 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 3 页 共94 页 采集手册部分 主 题 内 容 患者采血前的准备 静脉血采集 末梢血采集 动脉血采集 尿液采集 粪便采集 前列腺液采集 精液采集 临床微生物标本的采集 检验周期一览表 检测项目临床意义 疾病检查项目一览表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 文件编号 QCFC-3-CJ-01 QCFC-3-CJ-02 QCFC-3-CJ-03 QCFC-3-CJ-04 QCFC-3-CJ-05 QCFC-3-CJ-06 QCFC-3-CJ-07 QCFC-3-CJ-08 QCFC-3-CJ-09 QCFC-3-CJ-10 QCFC-3-CJ-11 QCFC-3-CJ-12 页 号 43 44 46 48 50 52 53 54 55 58 63 88

呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容

修 订 页 文件编号： QCFC-3 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 4 页 共94 页 修 订 页

需更改的内容 更改内容 批准人 批准日期 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 文件编号 页码 4

呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 检验科各岗位职责 文件编号：QCFC-3-GL-01 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 5 页 共94 页

检验科各岗位职责

一、生化室岗位职责

1.岗位设定

生化室设岗位1，2，周二、周五增加岗位3。 2.岗位职责：

岗位1：负责生化常规检验项目的检验，BS-600生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。与岗位3或2在生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取方面相互配合。 岗位2：负责生化肝功能检查及防保科检验项目的检验（无岗位3时，需配合岗位1对生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取工作），BS-600生化分析仪室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录，与岗位1相互审核记录内容。

岗位3：负责生化杂项检验项目的检验及生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取，填写、日常、定期维护的相应记录。

二、免疫室岗位职责

1.岗位设定 免疫室设岗位1。 2.岗位职责：

岗位1：负责免疫室，肝功能两对半检验工作及室内质控、酶标仪操作、每日及定期维护及填写相应记录.

三、血液临检室岗位职责

1.岗位设定

血液临检室设岗位1、2。 2.岗位职责：

岗位1：负责临检室血常规（包含防保科体检）、血型鉴定的检验工作，BC-5000血球计数仪、血型鉴定仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。

岗位2：负责临检室尿液、大便、分泌物、尿液分析仪、操作、每日及定期维护及填写

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 检验科各岗位职责 相应记录及填写相应记录,与岗位1相互审核记录内容。

四、微生物室岗位职责

1.岗位设定

微生物室设岗位1。 2.岗位职责：

文件编号：QCFC-3-GL-01 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 6 页 共94 页 岗位1：负责微生物常规检验项目的检验，本室仪器的室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度、消毒状况检测、冰箱温度检测的记录，负责微生物室培养基的配置、病房空气采样检验。

五、血库岗位职责

1.岗位设定 血库室设岗位1。 2.岗位职责：

岗位1：负责血库的血制品的定购、交叉配血工作与质量控制工作，每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录。

六、主任岗位职责

1.岗位设定

主任岗位1（周一至周五）。 2.岗位职责：

岗位1：负责科室排班、工作协调、行政管理等。

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急诊检验管理规定 文件编号：QCFC-3-GL-02 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 7 页 共94 页 急诊检验管理规定

1.急诊检验的要求

检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时地采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备专用急诊检验窗口和相关设备。急诊检验工作在日常工作时间由各实验组完成，值班时间由值班人员完成。

（1）急诊检验由各科临床医师根据急诊病情需要，填写急诊检验申请单，申请单上需注明“急”或盖“急诊”字样章，申请单和标本由护士或健康员急送检验科，检验申请也可用电话等方式告知检验科工作人员。

（2）需由检验科采样的，检验人员接到急诊检验单后，必须在5分钟内将标本采集完毕。门诊血常规标本由检验人员采集，难以行动的病人，由检验人员到床边采集。静脉血由护士采集，脑脊液及各种穿刺液、胃液由医师采集。粪便、尿液等由护士或健康员连同检验单一起送至检验科。

（3）标本管理员或检验人员接到标本后，必须先检查检验标本是否符合要求，而后进行检验；特殊紧急样本可直接送交相应实验组进行标识、处理，同时再由标本管理员完成标本的核对、接收、记录等工作。

（4）急诊检验完成并审核结果后，检验人员应立即将检验结果报告送检医师，可电话告知送检病区，由送检病区的护士或医师记录结果，其检验报告单应于当日或次日早上交给送检病区。 2.急诊检验的范围

（1）急诊病人。

（2）门诊中的急、危、重病人。 （3）急诊室观察病人病情突然变化者。 （4）住院病人中病情突变者。 3.急诊检验项目

急诊检验项目由检验科和临床科室根据临床需要共同商定。

（1）血液常规检验：白细胞计数及分类计数，血色素测定，凝血四项测定，3P试验，D-二聚体测定，血型鉴定，血交叉配合试验，疟原虫等。

（2）尿液常规检验：尿蛋白定性试验、尿糖定性试验、酮体测定、尿沉渣镜检、尿胆红素定性试验、尿胆元试验，尿HCG等。

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 急诊检验管理规定 文件编号：QCFC-3-GL-02 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 8 页 共94 页 （3）大便常规检验：粪便理学检验、涂片镜检、潜血试验等。

（4）脑脊液及各种穿刺液检验：理学检验、细胞计数及分类计数、蛋白定性等。 （5）生化检验：钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力、糖、肌酐、尿素氮测定，淀粉酶测定，胆碱脂酶测定，AST测定、LDH测定、CK测定、血气分析，脑脊液蛋白、糖、氯化物定量测定等。

（6）免疫学检验：肌红蛋白、肌钙蛋白测定。 （7）胃液、呕吐物等的潜血试验。

（8）其他临床特需项目，由临床科室与检验科主任商定，项目处理。

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经同意后可按急诊检验呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容

检验科值班制度 文件编号：QCFC-3-GL-03 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 9 页 共94 页 检验科值班制度

1.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，因工作需要等暂离值班室时，应标明去向和联系电话。

2.认真做好值班室的检验工作，急诊优先，做到快速、准确、服务优良。 3.值班期间遇有特殊情况，应及时向医院总值班汇报，以求妥善处理。 4.下班前做好交班记录，办好交接班手续，搞好值班室内务。

5.值班人员如有擅离岗位或失职行为应严肃处理；如做好事应表扬或奖励。

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检验科医德规范 文件编号：QCFC-3-GL-04 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 10 页 共94 页 检验科医德规范

1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。 2. 尊重病人的人格与权力，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。

3. 文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 4. 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

5. 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 6. 互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间关系。

7. 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

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实验室生物安全管理规定 文件编号：QCFC-3-GL-05 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 11 页 共94 页 实验室生物安全管理规定

一. 实验室的设计与建造

1. 实验室门宜带锁、可自动关闭；

2. 每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处；

3. 实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙； 4. 实验台表面应能防水，耐酸碱、耐有机溶剂、耐热，耐用于消毒的相关化学物质； 5. 实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。实验室使用的椅子及其它器具，应覆盖易于清洗的非织物；

6. 应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅、化学消毒装置等对废弃物进行处理. 7. 应有专门放置生物废弃物的容器。 8. 应设置洗眼装置。

9. 实验室出口应有发光指示标志。

10. 实验室应有可开启的窗户，应设置纱窗。

11. 实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。

12. 安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。 二. 实验室安全设备及个体防护

1、实验室应配备必要的生物安全柜或其它物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

2、当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其它防溅装置。

3、在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域(如休息室、图书馆、门房)时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

4、可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗、不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面(如键盘、电话等)，也不宜到实验室外。脱掉手套后，要洗手。

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 实验室生物安全管理规定 文件编号：QCFC-3-GL-05 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 12 页 共94 页 5.可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器(容器内部的压力可能与大气压不一致)均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30分钟后打开。

三. 实验室安全制度建设和操作

1.实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。

2.禁止非工作人员进人实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

3.禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

4.接触微生物或含有微生物的物品后，脱掉手套后和离开实验室前要洗手。 5.以移液器吸取液体，禁止口吸。 6.使用尖锐器具时注意安全操作规程。

7.按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。 8.每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

9.所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。 10.如有条件工作人员应接受必要的免疫接种(如卡介苗等)；

11.必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理；

12.生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

13.工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。 14.实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

15.人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并记录。

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实验室危险品管理规定 文件编号：QCFC-3-GL-06 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 13 页 共94 页 实验室危险品管理规定

1. 易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内， 设专人保管；容器或外包装上有明显标识。

2. 易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规

定，并根据物品种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。 3. 易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后 必须定期检查。

4. 储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火， 应配有灭火设施。

5. 使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全 防护措施和用具。

6. 剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记 工作。

7. 菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。 8. 仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。

9. 使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。

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实验室内务管理规定 文件编号：QCFC-3-GL-07 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 14 页 共94 页 实验室内务管理规定

1. 本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。

2. 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负人批准后方可进入。

3. 在实验室内工作必需穿工作服。人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。

4. 可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜到实验室外。脱掉手套和离开实验室前要洗手。 5. 实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用。保证走廊和过道通畅。 6. 保持实验室清洁卫生。

7. 禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。 8. 与本实验室无关的物品不得进入实验室。

9. 工作期间不得闲聊、看报、阅读无关书籍及从事与工作无关的活动；不得无故离岗。 10. 每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。

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实验室安全管理规定 文件编号：QCFC-3-GL-08 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 15 页 共94 页 实验室安全管理规定

1. 禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室 负责人批准后方可进入。

2. 禁止非工作人员使用实验室仪器、设备及其它物品；未经允许， 非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。

3. 实验室各类测试数据、病人资料、记录和文件等均按保密规定进

行保管和使用，任何人不得擅自对外提供。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。

4. 实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不 得乱拉、乱接临时线路。有接地要求的仪器必须按规定接地。 5. 各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动

安全装置。精密贵重仪器和大型设备专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆放射性等危险物品必须分类分柜存放，专人管理。注意防水、防高温、防电火花、防晒，通风良好。

6. 每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、

门窗等确认无隐患后方可离去。节假日前各室负责人应统一检查，落实值班人员和责任，消除不安全隐患。

7. 电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。

8. 实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取拿的位

置。工作人员都要熟悉消防器材的使用方法。消防器材要妥善保管，不得随意挪动。 9. 贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。

10. 作好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。

11. 实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内

容之一，对新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育，在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。 12. 实验室发生事故时，工作人员应积极采取应急措施，及时报告实

验室负责人和科主任。造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并立即逐级报告科主任、保卫等有关部门和医院

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末梢血采集作业指导书 文件编号：QCFC-3-CJ-03 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 46 页 共94 页 末梢血采集作业指导书

1. 目的

采集末梢血标本以做门诊血常规检验。 2. 适用范围

适用于门诊检验科做血常规等项目所需血液标本的采集。 3. 物品准备：一次性采血针、75%酒精、无菌棉球、0.5毫升离心管 (EDTAK2抗凝管)、试管架、编号笔、微型震荡器、口罩。 4. 检验申请单填写要求：

4.1 检验申请单用钢笔填写，使用正楷字，字迹清楚，填写完整。

4.2 填写内容包括：受检者姓名、性别、年龄、化验单编号、临床诊断、送检标本、检

验项目、标本采集标本年月日时、申请医生及采样者签名。 5. 操作步骤：

5.1 查对检验申请单、受检者姓名及是否已按医嘱准备，向受检者解释操作目的，以取

得合作。

5.2 常用选择无名指，先用酒精棉球消毒，然后用一次性采血针穿刺，让血液自然流出，

用消毒棉球轻拭去第一滴后，将血液收集在0.5毫升离心管(EDTAK2抗凝管)，约0.2-0.3毫升。

5.3 用干棉球压住穿刺部位，嘱采血对象按压2-3分钟。 5.4 在微型震荡器混匀。马上送检。 6. 注意事项

6.1 采血前应核对好姓名和检验项目，明确标本要求。

6.2 血常规用EDTAK2抗凝管收集血标本后，在微型震荡器混匀，使血液与抗凝剂充分混匀。

6.3 除特殊情况外，不要在耳垂采血。婴幼儿可自拇指或足跟两侧采血。烧伤患者可根

据情况选用皮肤完整的肢体末端。采血部位应无炎 症或水肿。末梢采血不可用力挤压。 7. 标本运输及实验前存放：

立即送检，如需保存，可置2-8℃存放不超过8小时。

8. 其它：如分析失败，将对同一原始样本进行检验。如仍不能发出报告者，分析原因并

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呼和浩特青城妇产医院检验科 采集手册 主题内容 末梢血采集作业指导书 告知受检者重新采样检验。 9. 相关文件 9.1 采样管理程序 9.2 标本管理程序 10. 相关记录

文件编号：QCFC-3-CJ-03 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 47 页 共94 页 47

呼和浩特青城妇产医院检验科 采集手册 主题内容

动脉血液采集作业指导书 文件编号：QCFC-3-CJ-04 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 48 页 共94 页 动脉血液采集作业指导书

1. 目的

抽取动脉血标本，主要用做血气分析。 2. 适用范围

适用于血气分析所需血液标本的采集。

3. 物品准备：止血带、一次性垫巾、无菌棉签、复合碘消毒液、注射器（数量和种类根据要求选取后检查灭菌日期、有效期及有无漏气）、试管架、编号笔、口罩。 4. 检验申请单填写要求：

4.1 检验申请单用钢笔填写，使用正楷字，字迹清楚，填写完整。 4.2 填写内容包括：受检者姓名、性别、年龄、临床诊断、送检标本、

检验项目、用药情况、抽血时的体温、是否用氧及其流量、标本采集年月日时、申请医生及采样者签名。 5. 操作步骤：

5.1 查对检验申请单、受检者姓名及是否已按医嘱准备，向受检者解 释操作目的，以取得合作。

5.2 采血时用2-5ml干燥注射器，按无菌手续抽取肝素抗凝素（lml=1000U，生理盐水配制）0.2m1，来回抽动针栓，使针管全部湿润，将多余的肝素排出。 5.3 选择血管，常用股动脉、肱动脉或桡动脉。 5.4 用复合碘棉签消毒穿刺部位。 5.5 选择动脉搏动最强处穿刺。 5.6 穿刺

5.6.1 旋紧持针器上的针头，摘掉穿刺针上的保护套，试穿刺针是否通畅。

5.6.2 进行动脉穿刺，穿刺成功后，采集动脉血2ml，用棉签压住进针处，拔出针头，

嘱采血对象按压2-3分钟。

5.7 抽出后立即用一橡皮头封闭针头，隔绝空气，将注射器重于手中 反复旋转搓动即达抗凝，立即送检。 6. 注意事项

6.1 采血前应核对好姓名和检验项目，明确标本要求。

6.2 采血中注意隔绝空气，空气中的氧分压高于动脉血，二氧化碳分

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呼和浩特青城妇产医院检验科 采集手册 主题内容 动脉血液采集作业指导书 文件编号：QCFC-3-CJ-04 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 49 页 共94 页 压低于动脉血，从而使血液中pO2及pCO2都改变而无测定价值。

6.3 立即送检，血液不得放置过久，否则血细胞继续新陈代谢，影响数据准确。 6.4 若静脉采血，可将手及前臂浸人45℃温水中20分钟，使局部静脉血动脉化，穿刺

时勿用压脉带，只能缓缓吸引。

6.5 也可将手指或耳垂（婴儿取足跟、大趾或头皮）毛细血管热敷或按摩，充分动脉化，

以容量100?l-140?l肝素化毛细玻管采血。针刺深度以血液自然流出为宜，收集时切忌气泡引入毛细玻管。 7. 标本运输及实验前存放 7.1 立即送检。

7.2 如不能及时送检，应放入冰水中保存（勿用冰快，以防细胞破坏溶血）。

8. 其它：如分析失败，将对同一原始样本进行检验。如仍不能发出报告者，分析原因

并告知受检者重新采样检验。

9. 相关文件 9.1 采样管理程序 9.2 标本管理程序 10. 相关记录

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呼和浩特青城妇产医院检验科 采集手册 主题内容

尿液标本采集作业指导书 文件编号：QCFC-3-CJ-05 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 50 页 共94 页 尿液标本采集作业指导书

1. 目的

采集尿液标本以做尿液常规、生化检验。 2. 适用范围

适用于本科做尿液常规、生化项目所需尿液标本的采集。 3. 物品准备：专用一次性尿杯、编号笔。 4. 检验申请单填写要求：

4.1 检验申请单用钢笔填写，使用正楷字，字迹清楚，填写完整。

4.2 填写内容包括：受检者姓名、性别、年龄、化验单编号、临床诊断、送检标本、检

验项目、标本采集标本年月日时、申请医生及采样者签名。 5. 操作步骤：

5.1 查对检验申请单、姓名，向受检者解释操作目的，以取得合作。

5.2 发一次性尿杯一个给受检者，嘱受检者留取新鲜尿立即送检，以清晨第一次中间段

尿为宜。

5.3 受检者按要求自己用一次性尿杯留取半杯尿标本交检验科编号待检。 6. 注意事项

6.1 根据采集时间，可分为晨尿、随机尿、空腹尿、餐后尿、计时尿（2h、3h、12h、24h）

等。一般定性分析测定，可在任意时间留取标本。常规定性分析，多采用晨尿。计时尿多用于肾功能和有形成分排出率的估计。许多定量分析需收集24小时尿液。微生物检验的标本应取尿道排出的中段尿并立即送检。一般尿液检查应留取新鲜尿液置清净、干燥容器中立即送检。（静脉滴注大剂量青霉素、VitC时可影响尿蛋白、尿糖及尿隐血结果，应尽量避免）。

6.2 特殊检验如尿妊娠试验、尿糖定性试验一般应取空腹晨尿送检。

6.3 标本应避免污染。一般定性分析标本，应在留取后马上检测。若需保存、或收集24

小时尿液，原则上应首选0～4℃冷藏，必要时可添加化学防腐剂。常用的化学防腐剂有：

a. 甲苯（或二甲苯）：较常用，如24h尿糖定量、尿蛋白定量测定。100ml尿液中加1ml。不能制止尿液中已有细菌的繁殖。

b. 氯仿：防腐效果较甲苯好。可能干扰尿沉渣镜检。

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 实验室环境设施要求 文件编号：QCFC-3-GL-11 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 21 页 共94 页 20. 无菌室有良好的防菌、防尘和灭菌措施和合理的环境布局。

21. 综合室有专门的文件柜进行文件、资料、档案等的保管，保证安全、保密。 22. 未能领用完的消耗性材料保存在仓库中，防尘防潮。

23. 危险物品的存放有特定区域，遵守《实验室危险物品管理规定》。

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试剂管理制度 文件编号：QCFC-3-GL-12 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 22 页 共94 页 试剂管理制度

1.检验科所用试剂均执行投标采购的原则。要求试剂质量要合格，有三证；购买试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的质量，要有计划地进购，不得使用过期试剂。

2.试剂的存放要严格按照要求做，以免储存不当造成试剂的失效。

3.如发现试剂变质和有质量问题，迅速查找原因。为了保证检验结果的准确性，不得使用变质和失效的试剂。

4.如果更改试剂厂家，应对试剂质量、价格反复论证，写出书面报告后，请示分管院长，才能更换。

5.对日常所用的抗凝剂和自配的试剂，按作业指导书或操作规程严格操作，保证质量。 6.各实验室的试剂要合理使用，妥善保管。每周都要检查所用的每种试剂的库存量，以便报告主任及时采购。

附：试剂药品管理规则 1.试剂药品贮存规则 1.1一般试剂药品

1.1.1一般试剂药品放置原则：固体与液体分开，氧化剂与还原剂分开，酸与碱要分开放置，易燃易爆药品要远离电源。

1.1.2试剂放置温度要根据试剂药品所要求，分为常温、4－8℃和4℃以下。 1.1.3在贮存试剂时，要登记试剂的效期。 1.2危险性化学药品

1.2.1危险性化学药品应有专人负责管理，标签必须完整清楚。

1.2.2酸和碱，氧化剂和还原剂以及其他能相互作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧。

1.2.3挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射。

1.2.4强氧化剂不宜受热与酸类接触，否则会分解放出活泼的氧，导致其他物质燃烧或爆炸。

1.2.5易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸。 2.易腐蚀试剂的使用规定

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 试剂管理制度 文件编号：QCFC-3-GL-12 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 23 页 共94 页 2.1使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞。

2.2对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质。

2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。

2.4倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。 3.受化学药品伤害的处理

3.1皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，最后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条。

3.2皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷。

3.3溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏。

3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染。 3.5强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生处理。

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实验室消毒技术规范 文件编号：QCFC-3-GL-13 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 24 页 共94 页 实验室消毒技术规范

一. 适用范围：

本规范适用于实验室器材、检验单、废弃标本及相关人员的消毒。检验科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括办公室、会议室、休息室、储藏室、培养基室和试剂室；半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间；污染区包括标本收集、存放、处理室、检测室。 二. 消毒原则：

清洁区、半污染区和污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。清洁区和污染区的消毒要求、方法和重点有所不同，若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。

清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，湿式清洁台面、地面1次；污染区在每天开始工作前及结束工作后，台面、地面应用含有效氯250mg/L的含氯消毒液各擦拭1次，空气选用循环风动态消毒法消毒处理，废弃标本应分类进行消毒处理后排放。半污染区环境消毒同污染区，工作衣、帽每周换洗2次，拖鞋每天用含有效溴或有效氯250mg/L的二溴海因或含氯消毒剂浸泡或擦拭1次。所以清洁消毒器材（抹布、拖把、容器）不得与污染区或半污染区共用。工作人员每次下班前应用肥皂流水洗手1min-2min。结核病专业检验室工作人员，每次连续佩戴口罩不得超过4h，工作衣若有明显致病菌污染或从事烈性菌标本检验后，应随时更换，及时进行消毒灭菌。 三. 检验单的消毒：

污染检验单送出前用便携式高强度紫外线消毒器距检验单面不高于3.0cm缓慢移

动，照射3s-5s，必须两面照射；也可用经卫生部批准的专用甲醛消毒器薰蒸消毒。 四. 空气的消毒：

对污染区内明显产生传染性气溶胶的操作（搅拌、研磨、离心等），特别是可通过呼吸道传播又含有高度传染性微生物（炭疽杆菌、分枝杆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、军团菌、流行性感冒病毒等）的操作，应在生物安全柜（负压）内进行，使空气经细菌滤器或热力杀菌通道排出室外，柜内形成负压。要求严格无菌的操作如倾倒培养基、菌种转种和细胞转瓶等，应在100级洁净间或100级生物安全柜内进行，使空气经初效、中效及高效滤器进入室（柜）内，形成正压，极大限度地减少污染。但应注意及时更换滤器，定时检测滤效。 五. 器材消毒：

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 实验室消毒技术规范 文件编号：QCFC-3-GL-13 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 25 页 共94 页 除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标本的器材均视为具有传染性，应进行消毒处理。 1. 金属器材

①小的金属器材如接种环，用酒精灯烧灼灭菌。当接种环上有较多污染物时，应先在火焰上方，把接种环烤干后再缓慢伸入火焰灼烧，以免发生爆裂或溅泼而污染环境； ②较大的金属器材或锐利的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可用2%碱性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。 2. 玻璃器材

①采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒剂中浸泡4h，再清洗干净、烘干。也可浸入洗涤剂或肥皂液中煮沸15min-30min，反复洗刷，沥干，37℃-60℃烘干；

②接种培养过的琼脂平板应压力蒸汽灭菌30min，趁热将琼脂倒弃，再刷洗；

③用于生化检验或免疫学检验者，洗刷后浸泡于重络酸钾-浓硫酸清洁液内24h，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗3遍，沥干，烘干；

④用于微生物检验者，吸管一端应塞少量棉花，管或瓶应有塞，再用牛皮纸包好，可用于热160℃2h灭菌，待冷至40℃以下才能开烤箱的门，以免玻璃炸裂；若箱内易燃物品冒烟或发生焦味，应立即切断电源并关闭气孔，切勿开启箱门以免导致燃烧；也可用压力蒸汽121℃，102.9kPa(1.05kg/cm2)灭菌15min-30min,吸管应直放，空吸管和空瓶口应朝下，且不能密闭，带螺旋帽的管瓶，灭菌时应将螺旋帽放松。 3. 塑料制品

①一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，薄膜手套用后放污物袋内集中进行无害化处理；

②耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15min-30min，洗净后，用压力蒸汽121℃，102.9kPa灭菌20min-30min； ③不耐热的聚乙烯、聚苯乙烯，可用0.5%过氧乙酸或1000mg/L有效氯的溶液浸泡30min-60min，再洗净，晾干；也可用环氧乙烷灭菌器灭菌，800mg/L

于37℃-68℃和相对湿度40%-80%，作用6h；若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒器照射1s-3s。

④一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2h以上或过夜；对肝炎检验的反应板可用0.5%过氧乙酸或1%过氧戊二酸溶液或2000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡2h-4h后，洗净再用。

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 4. 橡胶制品

实验室消毒技术规范 文件编号：QCFC-3-GL-13 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 26 页 共94 页 橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用肥皂或0.5%洗涤剂溶液煮沸15min-30min，煮时吸液管（球）应全部浸入水内，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40min。 5. 纺织品

无纺布帽子、工作衣、口罩等用后放污物袋内集中进行无害化处理；棉质工作服、帽子、口罩、鞋套等放专用污物袋内，送洗衣房清洗，每周2次，有明显污染时，可随时用有效氯或有效溴500mg/L的消毒液，作用30min-60min，或压力蒸汽121℃20min. 6. 贵重仪器

①显微镜、分光光度计、离心机、天平、酶标检测仪、细胞计数器械、积压液系列化分析仪、气相色谱仪、冰箱、培养箱等局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶液或0.5%醋酸氯己定-乙醇溶液擦拭；污染严重时，可用环氧乙烷消毒。

②若离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或分枝杆菌污染时，宜戴上手套用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭消毒，作用30min-60min；或整机用环氧乙烷消毒。 六. 手的消毒

工作前、工作后、或检验同类标本后再检验另一类标本前，均须用肥皂流水洗手2min-3min，搓手使泡沫布满手掌手背及指间至少10s，再用流水冲洗，若手上有伤口，应戴手套接触标本。水龙头应用非手触式开关；肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂，每次使用时压出；洗手后采用红外线自动干手机将手吹干或消毒纸巾、纱布或毛巾擦干，不宜设置公用擦手布；

肝炎或结核专业检验室工作人员应戴手套，当明显受致病菌污染，或从事有强传染

性病菌如霍乱、炭疽等检验后，应立即用0.2%过氧乙酸溶液或1000mg/L有效氯或有效溴消毒液浸泡3min，然后用清水冲洗。 七. 废弃标本及其容器的消毒处理

①采集检验标本或接触装有检验标本的容器，特别是装有肝炎和结核的检验标本者，应带手套，一次性使用的手套用后放收集袋内，集中烧毁；可反复使用者用后放消毒液内集中消毒；无手套可用纸套使皮肤不直接与容器表面接触，用后将纸放入污物袋内烧毁； ②夹取标本的工具，如钳、镊、接种环、吸管等用后均应消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡；玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌； ③废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2h-4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪

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呼和浩特青城妇产医院检验科 主题内容 实验室消毒技术规范 文件编号：QCFC-3-GL-13 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 27 页 共94 页 （包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2h-4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池； ④盛标本的容器，若为一次性使用纸质容器及其外面包被的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或陶瓷容器，可煮沸15min，可用1000mg/L有效氯的票被粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2h-6h，消毒液每日更换，消毒后用水洗净或流水刷洗，沥干；用于微生物培养采样者，用压力蒸汽灭菌后备用；

⑤废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，专用集中、烧毁或消毒，每天至少处理一次。 八．实验室污染区的消毒

实验室污染区的各种表面消毒包括：

①桌椅等表面的消毒：每天开始工作前用湿布抹擦1次，地面用湿拖把擦1次，禁用干抹干扫，抹布和拖把等清洁工具各室专用，不得混用，用后洗净晾干。下班前用250mg/L-500mg/L有效溴消毒液或0.1%-0.2%过氧乙酸抹擦1次。地面的消毒：用2倍浓度上述消毒液拖擦。

②各种表面也可用便携式高强度紫外线消毒器近距离表面照射消毒。

③若被明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破、洒落于表面，应立即用消毒液消毒，用1000mg/L-2000mg/L有效溴或有效氯溶液，或0.2%-0.5%过氧乙酸溶液洒于污染表面，并使消毒液浸过污染物表面，保持30min-60min,再擦，拖把用后浸于上述消毒液内1h。

④若已知被肝炎病毒或结核杆菌污染，应用2000mg/L有效氯或有效溴溶液或0.5%过氧乙酸溶液擦拭，消毒30min.

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呼和浩特青城妇产医院检验科 管理制度 主题内容

检验科医院感染管理制度 文件编号：QCFC-3-GL-14 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 28 页 共94 页 检验科医院感染管理制度

一、 工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、 手套。

二、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、 严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 微量采血应作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。 四、 无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24 小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。 五、 各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、消 毒剂浸泡或灭菌）。

六、 检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。

七、 检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

八、 保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有

记录。在进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。 九、 各种卫生学监测达到要求。

十、 菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

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呼和浩特青城妇产医院检验科 管理制度 主题内容

仪器设备操作维护规定 文件编号：QCFC-3-GL-15 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 29 页 共94 页 仪器设备操作维护规定

一. 仪器设备的使用和维修人员在仪器设备使用和维修工作中，应了解和掌握该仪器设备的性能特点和操作规程及注意事项。做到正确地操作、保养和维修。 二. 仪器设备使用人员严格按照仪器设备作业指导书进行操作。

三. 操作使用人员要按照仪器设备保养规定的要求，认真做好例行保养。如清洁润滑、紧固、检查外观等。在使用过程中，如发现仪器设备异常，需及时通知设备管理员，得到处理后方可继续使用。例行保养在每次使用设备之后。

四. 仪器设备的操作使用人员，按要求每周进行仪器设备的一级保养。一级保养包括：对设备普遍进行清洁、润滑、紧固，并进行内部清洁润滑、局部解体检查和调整及光学部件的擦拭。进行解体和擦拭时，要严格按照具体设备的操作保养规程进行。要认真做好仪器设备使用和保养情况记录。

五. 每季度，仪器使用保养人员要会同设备科维修人员对用仪器进行一次二级保养，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时更换易损部件。 六. 仪器设备按计划定期进行检定和校准。

七. 在进行各类别保养检查时操作人员不得擅自拆卸和调整仪器的主要结构，尤其是影响整机性能和精度的零部件。确需调整时，要通知器材科派检修经验的有关人员进行。

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呼和浩特青城妇产医院检验科 管理制度 主题内容

室内质控工作制度 文件编号：QCFC-3-GL-16 版本/修订号：1/0 生效日期： 第 30 页 共94 页 室内质控工作制度

1．各实验组应创造条件开展室内质控。生化，血液细胞计数（包括三分类，五分类），尿化学，凝血因子检查，乙肝两对半等应每天做室内质控。生化待条件成熟时做双水平。化学发光、特定蛋白，由于试剂成本、标本量及质控品因素，可以不每天测定质控，但必须建立质控体系，在更换试剂批号或校准后进行质控。其余项目不论仪器或手工均应积极争取，根据自身特点，开展室内质控。 2．室内质控数据的处理：

所有开展质控的项目，不论每日做还是需要时做，均应把数据输入质控管理内软件。质控管理软件包括定性（半定量），定值，Westgard单水平，Westgard双水平质控，各实验室可按自身质控特点选用。 3．室内质控数据的管理：

1)统计：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理，并做本月室内质控评价。

2)保存：每月5日前将前一月的质控图打印，并存盘。 4．失控处理及失控报告单：

遇到失控，应按失控原因分析步骤进行分析，并采取相应措施予以纠正。失控后必须填写失控报告单。

5．质控日记：每日与质控有关的内容要求记录在本人的工作日记中，可供回顾性分析。 6．监督：质量监督员、质控组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各类评审时的材料。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/7tzv.html