户外非广告设施设置申请表

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申请人 证件类型 地址 委托代理人 设置地点 Email 设置内容 单位名称： 建筑物名称： 平行外墙式：镂空式□、凸板式□、箱体式□、平板式□、镂空镶边式□、牌匾式□、其他； 外挑式：刀匾式□、招幌□； 落地型：立牌式□、矮墙式□、柱式□、其他□； 法定代表人 邮编 联系方式 区 路 弄 号 设置式样 设置部位 数量（块） 结构类型 照明类型 墙面 钢结构□、非钢结构□ 规格（米） 地面 灯箱□、霓虹灯□、LED□、显示屏□、无灯光□、其他□ □ 公开 公 开 类 别 □ 不公开 属于国家秘密 □ 属于商业秘密 □ 属于个人隐私 □ 属于其他不予公开的情形： 。 注：1、不选视为同意公开。 2、根据《中华人民共和国政府信息公开条例》、《上海市政府信息公开规 定》，由受理机关最终确定公开类别。 我（单位）知晓申请该项可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料和填写内容真实。 申请人：（签名/盖章） 年 月 日 承 诺 备 注 受理编号 受理时间 受理人

申请人（签字、法人需盖章）：

申请时间： 年 月 日

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