门诊医疗质量管理考核办法（转载zf2423zf的博客）

门诊医疗质量管理考核办法

目 录

一、 医院医疗质量管理小组文件--------------------------------（1） 二、 诊断证明书管理规定--------------------------------------（2） 三、 病案管理制度--------------------------------------------（） 四、 门诊工作制度--------------------------------------------（3） 五、 科室工作制度--------------------------------------------（4） 1、 内科工作制度------------------------------------------（） 2、 外科工作制度------------------------------------------（） 3、 妇产科工作制度----------------------------------------（） 4、 护理科工作制度----------------------------------------（） 5、 手术室工作制度----------------------------------------（） 6、 中医科工作制度----------------------------------------（） 7、 口腔科工作制度----------------------------------------（） 8、 五官科工作制度----------------------------------------（） 9、 检验科工作制度----------------------------------------（） 10、 影像科工作制度----------------------------------------（） 11、 药剂科工作制度----------------------------------------（） 12、 治疗室工作制度----------------------------------------（） 六、 科室考核标准--------------------------------------------（） 1、 门诊医疗质量考核标准----------------------------------（） 2、 住院医疗质量考核标准----------------------------------（） 3、 护理质量考核标准--------------------------------------（） 4、 医技科室质量考核标准----------------------------------（） 5、 麻醉科、手术室质量考核标准----------------------------（） 6、 药剂科考核标准----------------------------------------（） 七、 医疗文书评估重点及评分标准------------------------------（） 1、 处方质量评分标准--------------------------------------（） 2、 门诊病历质量评分标准----------------------------------（）

3、 住院病历评分标准--------------------------------------（） 4、 检查申请单评分标准------------------------------------（） 5、 各科登记、交班记录评分标准----------------------------（） 八、 医疗文书考核办法-----------------------------------------（） 九、 奖罚办法-------------------------------------------------（） 十、 门诊“三基三严”考核培训与管理制度-----------------------（） 十一、 附件（表格）------------------------------------------（）

一、 医院医疗质量管理小组文件（略）

二、诊断证明书管理规定

（一）每个医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书。每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。

（二）诊断证明书必须由经治医师有诊断证明权的医师签字，再由门诊办公室审核盖章后有效。出具诊断证明书的医生对所做出的诊断负法律责任。

（三）医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。

（四）涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。

（五）医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章（特殊情况除外）。

（六）休假证明，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。

（七）诊断证明、休假证明可对病人做出判断或疑似诊断，只证明病人需要病休及病休时间或诊断建议，不应提及对病人的其他处理意见。

（八）医生开具的诊断证明书应与病历病情相符，病历应有记载。

（九）负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。 （十）病人持诊断证明书盖章时，必须出据相关单位介绍信，方给予盖章。

三、门诊工作制度

（一）医院业务副院长分工负责领导门诊，门诊办公室负责对门诊部的医疗、护理、医技、药房工作进行行政管理；各临床科室主任应加强对本专业门诊的专业技术人员业务的领导。

（二）参加门诊工作的医务人员，应安排有经验的医师和护士担任。各专业科室应根据门诊量的大小安排好门诊工作人员。实行医师兼顾门诊和病房的科室，必须安排好人力，应提前安排好病房工作，在门诊开诊后按时到岗。科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难病例。

（三）医疗质量管理小组定期向门院长汇报工作。医疗质量管理小组定期组织成员对门诊医疗质量进行考核。对书写不合格的病历、处方、检验申请单等医疗文书按医院规定给予相应的处罚。

（四）执行首诊负责制。首诊医师对来诊病员应耐心、细致地进行病史询问、体格检查，并按要求记录门诊病历，不得以任何理由推诿病人。对疑难病例，在一次复诊后仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊或请专科会诊。对传染性疾病应严格执行消毒隔离制度，并做好疫情报告工作。

（五）医技科室要配合门诊医疗工作，应在医院规定的时间内按时、准确的发出检查报告。 （六）门诊医务人员应遵守医务人员执业道德规范，严格执行各项规章制度、技术操作常规，防止医疗差错、事故发生。

（七）门诊各科室应做好分诊工作，有计划地安排病人就诊，对高热病人、重病人、60岁以上老人等可适当提前安排就诊，但要做好其他病友的解释工作。

（八）门诊各科及病房应加强联系，根据病床使用及病员情况，有计划地安排病人住院。

（九）门诊医师对病员病史要进行认真询问，详细检查，简明、扼要、准确地记载病历。各科室应配合医疗质量管理小组定期检查门诊医疗质量。

（十）门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

（十一）门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

（十二）门诊医师应采用既经济又有效的诊疗措施，合理检查，合理用药，尽可能减少病员的经济负担。

（十三）对疑难重症转诊病人，要认真诊治，并且要有诊疗记录，安全转诊。

（十四）各科室参加门诊的医务人员，在门诊部统一领导下工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。

四、病案管理制度

(一)医院病案室兼职人员负责全院病案的收集、整理和保管工作。 (二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类，统一集中管理。 (三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复印病案。

(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅、复印。

(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复印。

(六)病案室兼职人员要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。 (八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失。

五、科室工作制度

（一）内科工作制度：

1.坚守岗位，有事须向科主任请假。

2.对病人检查要认真负责，对疑难病症可要求会诊或转诊，力求尽早作出诊断及时治疗。 3.看病必须书写病历，对治疗中的注意事项向病人交代清楚。

4.处方要求字迹清楚，配伍合理，剂量准确，写病人实际年龄，医生应签全名。

5.处方剂量以三天为限，慢性病和特殊情况可酌情增加，毒、麻、限、剧药的处方，严格按规定执行。 6.遵守医德，不开人情方和假证明，每次开休假证明一般不超过一周。 7.发现传染病应及时报告，并填好传染病卡交防疫科。

（二）外科工作制度

1．就诊病员按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊，急、重病人随到随诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。 3．危重、外伤病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。

4．加强无菌观念，严格无菌操作，各种手术必须严格执行技术操作规程。门诊使用的各种器械，均应按规定灭菌消毒。各种备用药品器械的保管，要有专人负责。

5．贯彻执行“药品管理法”，严格执行诊疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。

6．对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，协助病员办理住院手续，入院。凡需手术治疗病人术前需签手术同意书，病人自愿手术时应主动和病房、手术室联系，互相支持，密切配合。

7．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随叫随到，随时巡视病人，认真诊治。坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。规范书写病历、处方和各种检查申请单。

8．讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁。

(三)妇产科工作制度

1．就诊病员按先后顺序就诊，老年病员可优先就诊，急诊病人随到随诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。

3．危重病人处理要及时、敏捷，尽心竭力救治，必要时汇报领导，组织人员全力抢救。疑难病人或2次诊断不明者，应及时邀请会诊，以求尽早明确诊断，必要时转上级医院诊治。

4．坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学的用药，规范书写病历处方，各项记录完整，注意向病人交待病情和有关事项。健全各种登记，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。

5．严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨精心施行各项手术，要保证质量，讲究实效，防止差错，杜绝事故，减少并发症。

6．宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导和妇女五期（经、孕、产、哺、更年期）劳动保护工作，有计划地查治妇女病，开展妇女保健和围产期保健。

7．对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，协助病员办理入院手续，入院。凡需手术治疗的病人，术前需签手术同意书。

8．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时巡视病人，做到随叫随到，认真查诊，及时处治。

9．妥善保管各种器械药品，登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺少和损坏，保证各项工作的正常开展。

10．讲究医德，尽职尽责，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。 11．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作。

（四）护理科工作制度

1、遵守各项规章制度，具有慎独、诚实、自律的工作作风和良好的医德医风，按要求着装，佩戴胸牌上岗。

2、向新入院患者作好入院介绍，根据病情作好健康知识宣教；进行入院评估，了解患者需求，使其尽快适应环境接受治疗。

3、语言文明、态度诚恳，对个别患者提出的不合理要求，耐心解释，做到既体贴关怀，又要掌握原则，使用文明用语，做到来有迎声，问有答声，走有送声，做到\四不\不推、不硬、不冷、不顶)。

4、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释，尊重患者权利、人格，在检查、治疗、手术和护理操作前应进行恰当的告知，涉及患者隐私时，应用屏风遮拦。

5、对手术患者作好术前访视、解释安慰工作，交代术中配合及术前、术后的注意事项、康复锻炼等。 6、严格执行消毒、隔离制度，生活垃圾和医用垃圾分类放置，及时处理。

7、不得擅离工作岗位，不在办公室聊天、会客、打闹，无特殊情况不打私人电话，不准干私活和看非医学报刊杂志。

8、诚实慎独，工作踏实，掌握\十知道\危重病人的姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄、睡眠)和护理的核心制度（交接班制度、查对制度、分级护理制度），急危重病人抢救制度。

（五）手术室工作制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设一张手术台。 3、手术用器具与物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡消毒。

4、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。 6、严格执行卫生、消毒制度，坚持湿式清扫，每周进行大清扫。

7、严格限制入手术室内人员的数量。

8、特殊手术病人的通知单上应注明特殊感染情况。术后器械及物品双消毒，标本严格按要求处理。手术间严格终末消毒。

9、手术废弃物装入专用塑料袋中，封闭运送，焚烧处理。

（六）中医科工作制度

1．就诊病员按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力，必要时转上级医院诊治。

3．根据理、法、方、药的原则，认真及时书写中医门诊病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签全名，并详细向病人交待病情和注意事项。

4．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。 5．讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁。

6．做好科内空气、医疗器械、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。

（七）口腔科工作制度

1．就诊病员按先后顺序就诊，老年病人可优先就诊，急诊病人随到随诊，预约、复诊病人应按时就诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，注意全身状况，合理应用辅助检查，力求诊断正确，科学合理治疗，详细向病人交待注意事项。

3．认真执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学用药。规范书写病历、处方，各项记录齐全，书写整洁。

4．严格执行无菌操作规程，各项检查或手术所需棉球、敷料、器械均要严格消毒，手机头一人一用一消毒，器械浸泡液和消毒液每周更换两次，保证灭菌效果。

5．遵守技术操作常规，补牙讲究实际效果，镶牙保证质量，尽量减少病人复诊次数。各项手术均应登记统计、总结研究，不断提高服务水平。

6．各项收费项目要严格按规定收取，不得乱收、少收。

7．建立器械帐册、设备档案，定期检查清点。加强设备的维护保养，保证安全使用和延长设备寿命。 8．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。 9．讲究医德，优质服务，衣帽整齐，室内整洁。

10．做好科内空气、医疗器械、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。

（八）五官科工作制度

1．就诊病员按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急、危、重病人随到随诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。 3．急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。

4．加强无菌观念，严格无菌操作，认真执行各项规章制度、技术操作常规，门诊使用的各种器械，均应按规定灭菌消毒，各种备用药品器械的保管，要有专人负责。

5．贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。

6．对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，协助病员办理住院手续，入院。凡需手术治疗的病人，术前需签手术同意书，病人自愿手术时应主动和病房、手术室联系，互相支持、密切配合。

7．各项收费项目，严格按规定收取，不得乱收少收。

8．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。

9．讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁。

10．做好科内空气、医疗器械、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。

（九）检验科工作制度

1．各项化验检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证，方可检验，急诊病人随到随验，老年病人优先服务。

2．收集检验标本，必须严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，危重及行动不便病人至床边采集标本。

3．严格遵守操作规程，认真制作标本，一切数据力求准确，建立室内质量控制制度，积极参加室间质量评价活动，以保证检验质量。

4．与各科室保持密切联系，积极配合，努力提高检验质量，根据临床需要，积极开展新的检验项目。 5．检验结果必须认真核对，作好各项登记，再填写报告单，签全名后发出报告，一般检验报告当天发出。门诊常规检验随检随报，急诊病人及时检验及时报告，发现检验目的以外的阳性结果应主动报告医师，提出检查建议。

6．特殊检验标本发出报告后，应保留24小时再行处理。各种器具和一般标本检验后及时按消毒隔离制度清理、消毒、毁形，需保留存查标本要妥善保存，防止交叉感染。

7．认真保管保养各种仪器设备，建立仪器设备档案，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。 8．加强对剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等试剂的保管，责任到人，专库存放，防止事故发生。 9．有计划地进行业务学习，不断提高业务能力和技术水平。

10．坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣帽整齐，室内清洁，做好科内安全、防火、防盗工作。

11．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染。

（十）影像科工作制度 1、放射科工作制度

1）．各项X线检查，须持有临床医师详细填写的申请单方可进行，急诊病人随到随检。

2）．检查时要核对姓名、年龄、部位、目的、片号等，详细询问病情，特殊检查项目要向被检者了解是否按要求做好准备。危重病人检查时，应有医护人员护送陪同。

3）．X线诊断要密切结合临床，详细描写，准确诊断。 4）．全部X线照片都应由放射科登记，病人保管照片。

5）．积极与临床医生配合，征求临床科室的意见，遇有疑难病例应邀请经治医生共同阅片，不断提高诊断质量。

6）．严格遵守操作规程和放射管理有关规定，切实做好放射防护工作，工作人员要定期进行健康检查。

7）．注意用电安全，严防差错事故，X线机应定期进行保养、检查、维修。 8）．坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣着整齐。

2、B超室工作制度

1）．超声检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证，方可检查。老年病人优先检查，急诊病人随到随查，危重病人需由医护人员陪同。

2）．检查前应详细阅读申请单，了解病员一般病情和检查目的、要求，询问病员是否按要求做好准备，检查时必须核对姓名、性别、年龄和检查部位。

3）．结合临床需要，认真仔细检查，及时准确的书写检查结果，签全名后发出报告，遇疑难病例应邀请会诊或转诊作出正确诊断，并及时与临床科室取得联系。

4）．本科室人员需熟悉机器性能、操作规程、安全使用方法和注意事项，方能上机操作。 5）．严格遵守操作规程，爱护机器，注意安全，每次使用完毕，要切断电源，做好防尘、防潮及仪器的清洁、消毒工作，定期检查、保养、维修，校测仪器，建立仪器档案化管理。

6）．建立检查登记簿，做好各项检查记录，及时研究分析，妥善保存各种资料。 7）．坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，热情优质服务，衣着整齐，室内整洁。

（十一）药剂科工作制度

1．认真贯彻执行“药品管理法”和有关管理规定，加强药品管理，经常检查药品质量，对伪劣、霉变、过期失效及国家规定禁用的药品，一律不得配发使用。

2．配方人员要严肃认真，仔细核对，严格把关，根据有处方权医师（士）签字的正式处方配方发药，对违反规定或有错误处方，调配人员有权拒绝配发。遇有疑问时应与有关医生联系，或经医生更改后方可调配，药剂人员不得擅自修改处方。

3．调配前应认真审查处方内容、药品剂量、使用方法、配伍禁忌、无误后方能调配，调配人和核对人均应签全名或盖章。

4．调配时应遵守调配技术常规，做到“三查五对”，即收方、调配、发药时三次查对处方内容有无问题，发药时要对姓名、性别、年龄，对药名、规格、剂量，对用法、数量，对医生签字，对标签（药袋）及处方内容是否一致，以保证配方准确无误。

5．发药时应将药品名称及服用方法详细写在瓶签或药袋上，并要交待注意事项，调配处方出门差错率＜2/万，并做好新药、缺药等信息公布工作。

6．急诊处方必须随到随发，一般处方按先后顺序配方，老年病人可优先配方。

7．建立药品进销帐，领进药品仔细核对。每季应盘点一次，做到帐物相符，认真实行“金额管理、数量统计、实耗实销”的管理办法。

8．按规定贴置药品标签，醒目清晰，各类药物固定位置排列整齐，先进先用，近期先用，防止过期失效、霉烂变质。做好麻醉药品的档案化管理和贵重药品、精神药品、毒剧药品的管理。

9． 坚守岗位，尽职尽责，讲究医德，优质服务，衣着整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。

（十二）治疗室工作制度

1．注射治疗应按处方和医嘱执行，对可能引起过敏的药物，必须按规定做过敏试验。 2．严格执行查对制度，注射前必须认真核对药物和注射单。

3．经常保持室内清洁，每做完一项处理，要及时清理，各种医疗用具，使用后均应消毒。 4．治疗室清洁用具应专用，医疗废弃物与生活垃圾分开放置。 5．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接班制度。 6．各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。

7．严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。 8．用过的注射用具浸泡消毒，一次性用品毁形处理，清理后每日与供应室交换。 9．对无菌用品必须注明灭菌、失效日期，超过有效日期，须重新灭菌。 10．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

11．室内定期进行空气紫外线消毒，并做好物体表面、地面的消毒工作。

六科室考核标准

（一）门诊医疗质量考核标准

考核内容 考核标准 1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫1、工作纪律、医德医风 生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，按照诊疗科室超范围行医扣30分/次,因此而导致的纠纷事故责任自负 规范诊治病人并按规定收病人入院 3、准时门诊，不随2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行意停诊 4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室执行医保、农合、大病统20分。 筹及各种规定 5、门诊处方、病历书写合格率>95% 6、各种检查单书写合格率 >98% 7、门诊日志登记率100% 政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。 考核记录 处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣3分/份 发现一张不合格扣1分 每下降1%，扣当事人2分,科室累计 漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡8、疫情报告准确、项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情及时并有登记 报告不一致扣5分/例 中医针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得9、医院感染管理 浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收销毁按有关规定执行,执行较差科室扣10分 10、其他内容 三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

（一）、处方质量评分标准

项目

考核内容及方法

扣分标准

基本要求

处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻

字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、增减之

醉处方书写由有麻醉处方资格医师书写。 处方中修改、增加、减少之

处无签名或签名不全一处扣2分。

处均需要医师签名。

门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别 、住址、诊断 住院处方：

一般项目 姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填缺一项扣0.5分。 麻醉处方不符合要求一处扣5分。 写身份证号码(患者及代办人)

处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别

处方内容及用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方未按规定

字)、剂型、数量。 用法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时

法 书写扣2分。

间、皮试。 处方须注明诊断。 合理用药 其它

根据病情合理用药。 调剂者、核对者签全名。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。

（二）、门诊病历质量评分标准

项目

考核内容及方法

一般项目齐全； 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；

一般项目 10分

急诊就诊时间填写具体到分钟； 有药物过敏史应写明具体药物一项不符合要求扣1分； 未填写药物过敏史扣5分； 诊疗过名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程中发现药物过敏时，程中新发现药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。

应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。

首诊记录 主诉；症状、部位、时间完整，简明扼要。 现

不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣

病史；简述疾病发展经过、诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，

首次记录 20分 5分； 无重要鉴别资料扣5分； 叙述层次不清扣3分。 缺既

涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名称。 应叙述层次

往史扣5分。

清楚。 既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录 5分

复诊记录 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与不完整一项扣5分；超过20个字扣3分。 不能反映主要疾病

疗效；转录重要检查结果。

疑难病例 同一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请

上级医院或专科医师会诊并记录。

发展经过及诊疗过程扣5分； 叙述层次不清扣3分。 属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。

扣分标准

疑难病例 5分

体检检查 20分

简明记录阳性体征、重要的阴性体征； 复诊体检：重点无体格检查记录扣20分； 缺漏影响诊断的重要体征一处扣5

记录阳性体征及体征变化。

记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其

分。

缺记一处扣2分； 缺医疗机构名称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。

辅助检查 10分 他医疗机构检查的，应记录医疗机构名称、检查时间、项目、

检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报告单等。

初步诊断 10分

诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范； 诊断难确定

用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5

的，应在诊断名称后加“？”。

分。

不合理、不正确、不及时一处扣5分。 患者拒绝检查或

根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。 处理意见中

诊疗意见

所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或者疗法各写一

15分 行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，必要时可要求患者治疗未注明并且要求患者签字扣5分。 签名。 应注明是否需要复诊及复诊要求。

签名 5分 特殊检查

清晰可辨认，签全名。

签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。

门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话无相关资料的科室扣30分； 相关资料项目不全一处扣1

(治疗)及门(急)诊

制度，要求患者(或代理人)在知情同意书或记录上签字。 特殊分； 缺登记一例扣5分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同

手术知情同意书

检查、治疗(手术)谈话记录填写完整。 意谈话及签字者一例扣5分。

60分

留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期

记录 40分

无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医

留观、抢救与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师无冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣2分； 未及时

师的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医师签名抢救后即时据实补记(不得超过6小时)，并注明抢救及记录时扣5分，签名不全扣3分。 间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。

病历规范化过程中应注意的问题：1、保证书写的时效性；2、保证病历的真实性；3、保证记录的完整性；4、保护患者的隐私权；5、

病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。

（三）住院病历评分标准

病历检查标准

1、住院病历的检查内容

除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住

院检查日期相近的病历，妇产科、外科系统主要抽查手术后的病历。

2、病历在存在重大缺陷的判定 （1）未在规定时间内完成入院记录；

（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；

（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录； （4）未在规定时间内完成手术记录；

（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（代理人）签名确认；

（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（代理人）签名确认； （7）有明显涂改。 3、入院记录 20分

要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。

扣分标准：

未在患者入院24不时内完成入院记录 -10分 未按规定书写再次或多次入院记录 -1分 患者一般项目填写不全 -0.2/项 缺主诉 -3分

主诉描述有明显缺陷 -1分 缺现病史 -5分

主诉与现病史明显不符 -2分 缺既往史 -2分 缺个人史 -2分 缺月经婚育史 -2分 缺家族史 -2分 缺体格检查 -5分

表格病历体格检查记录有漏项 -0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 -3分 缺辅助检查（无标题或内容） -2分 缺入院诊断 -3分 缺住院医师签名 -3分 4、病程记录 40分 要求：

（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。

（2）日常病程记录要求：对病危患者随时或至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。

（3）上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

（4）上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。

扣分标准：

未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。 -10分

首次病程记录缺某一部分 -2分/部分

首次病程记录某一部分书写有缺陷 -1分/部分 未按规定书写日常病程记录 -1分/次 有抢救医嘱缺抢救记录 -2分/次 抢救记录内容有缺陷 -1分/部分 缺交（接）班记录 -3分/次 交（接）班记录有缺陷 -1分/处

未在规定时限内完成交（接）班记录 -2分/次 缺特殊检查（治疗）的操作记录 -5分 特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷 -2分/处 缺上级医师首次查房记录 -5分 首次查房记录未在48小时内完成 -2分

危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -10分 患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -5分 未按规定书写日常查房记录 -2分/次 择期手术缺术前讨论 -3分

缺术前第一手术者查看病人的记录 -2分 缺麻醉记录单 -5分 麻醉记录有缺陷 -1分/处

未在规定时间内完成手术记录 -10分 缺术后当天的病程记录（24小时内） -3分 缺术后连续3天的病程记录（每一天） -1分 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 -2分 病程记录缺医师签名 -1/次 5、辅助检查 5分

要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前各项检查结果。

扣分标准：

住院超过48小时缺常规化验结果 -1分 有医嘱但缺辅助检查报告单 -1分/次

病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -1分 已输血病历中缺输血前相关检查结果 -1分/项 检查报告单粘贴不规范或缺标记 -1分/处 6、有创检查（治疗）、手术同意书 10分

要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（代理人）签名确认的有创检查（治疗）、手术同意书。 扣分标准：

缺有创检查（治疗）同意书或有检查（治疗）同意书缺患者（代理人）签名确认。 -10分 缺手术同意书或手术同意书缺患者（代理人）签名确认。-10分

输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（代理人）签名确认 -10分 有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项 -2分/项 有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名 – -2分/次

使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书 -2分/次 放弃抢救、检查、治疗等缺患者（代理人）意见及签名 -3分 知情同意书类书写内容有缺陷 -1分/处 7、病历书写基本要求 25分

要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名。 扣分标准： 有明显涂改 -10分

字迹潦草难认或有3处以上错别字 -2分 修改处缺修改日期或修改人签名 -1分/处 正常修改明显影响病历整洁 -1分 签名潦草不能辨认 -1分/处

病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） -0.2分/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 -1分 （四）检查申请单评分标准

1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。

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