承志电子病历系统帮助 - 图文

承 志 电 子 病 历 管 理 系 统

目 录

1、软件概述 ....................................................................................... 3 1.1概述 ................................................................. 3 1.2功能简介 ............................................................. 4 1.3软件特色 ............................................................. 5 2、功能模块 ....................................................................................... 6 2.1、住院医生工作站 ...................................................... 6

2.1.1添加病人 ....................................................... 7 2.1.2删除病人 ....................................................... 8 2.1.3修改病人 ....................................................... 9 2.1.4病人出院 ....................................................... 9 2.1.5添加病历 ...................................................... 10 2.1.6书写病历 ...................................................... 11 2.1.7删除病历 ...................................................... 20 2.1.8医嘱管理 ...................................................... 20 2.1.9查看体温单 .................................................... 22 2.2、住院护士工作站 ..................................................... 24

2.2.1添加护理记录 .................................................. 25 2.2.2删除护理记录 .................................................. 26 2.2.3书写护理记录 .................................................. 27 2.2.4三测单管理 .................................................... 27 2.3、系统维护工作站 ..................................................... 29

2.3.1系统用户管理 .................................................. 30 2.3.2权限管理 ...................................................... 31 2.3.3病历模板类型管理 .............................................. 32 2.3.4病历模板维护 .................................................. 33 2.3.5护理记录类型维护 .............................................. 35 2.3.6护理记录模板维护 .............................................. 36 2.3.7知识库维护 .................................................... 36 2.3.8医院名称维护 .................................................. 37 2.3.9全院科室维护 .................................................. 38 2.3.10全院医生维护 ................................................. 38 2.3.11医生护士和用户进行关联 ....................................... 39 2.3.12数据备份和数据恢复 ........................................... 40 2.3.13系统数据初始化 ............................................... 41

3、联系我们 ...................................................................................... 47

1、软件概述

系统主界面图

1.1概述

随着医院管理信息化的进一步拓展，病历“电子化”是医院走向科学化、规范化、信息化、现代化管理的必然趋势。

承志电子病历信息系统（CZEMR）依据卫生部《病历书写规范》的要求，紧密结合我国病历书写特点，采取结构化与自由式录入的新模式，自由书写，轻松录入。

为了适合不同规模的医院需求，承志电子病历（CZEMR）分为三类：CZEMR－Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，分别适用于一、二、三级医院。 承志电子病历信息系统（CZEMR）具有强大的接口功能，可与医院HIS\\LIS\\PACS等软件接口，使医院所有数据得到充分共享。

1.2功能简介

1、患者管理：用于患者基本信息的增删改操作。操作者可通过患者的姓名、住院号以及入院日期从医院收费软件（HIS）中自动提取患者信息，也可以通过既往病历提取患者已有信息。支持在患者登记时自动提取参与医师信息，方便操作者实时审核病历信息，降低病历书写过程中人为错误。

2、模板管理：设有自定义模板以及固有模板两块，主要用于系统常用模板的新增、编辑等操作，根据用户的使用模块不同，分为大类模板、小类模板以及系统模板。大类模板主要包括病案首页、入院记录、病程记录、辅助检查、护理记录、院感记录等，根据使用权限不同，又划分为个人模板、科室模板、全院模板等，实现不同科室不同权限的用户灵活使用。小类模板主要包括主诉、现病史、既往史、婚育史等。用户也可以根据实际需要对现有模板进行组合，形成自定义模板。系统模板是系统的核心模板，任何模板都可以从系统模板中衍生出新模板，更加方便模板的扩充。

3、门急诊工作站：可调用模板完成门诊病历的书写，将各专业的常用医学词组建成专用词库，医务人员可方便、快捷地选用，以提高门诊病历的书写速度。可开具处方及检验、检查申请，并可查看相关的结果。

4、住院医生工作站：在病员入院后各种记录根据系统提供模板，可方便、轻松地完成书写。包括入院记录、病程记录、检查记录、手术记录、出院记录、各类通知书、病案首页等全部操作在同一界面完

成，可采取新建、编辑、打印一站式完成，也可根据业务流程的不同，用户自行定制多种灵活的模式。

5、住院护士工作站：体温单数据的录入为图形界面，根据相应的数据自动产生曲线，支持所见即所得的打印。

6、系统维护工作站：完成对系统基础信息，如科室、人员、权限、医生护士、病历书写模板、数据的备份和恢复等信息的设置和维护 7、质控系统：体温监控，体温超出设定的温度时，则自动提示。书写提示及时间监控，对规定时间内完成书写的各种记录进行监控和提示。病案质控，评论一份病历的完成程度，并给该病历打分，归档后的病案一般权限的医生就不能再查看该病历的内容。

1.3软件特色

◆遵循卫生部《病历书写基本规范》，实现病历标准化。分类提供各科规范化模板，实现可扩充化、结构化、框架化录入。

◆支持模板自动调用。系统会根据用户所属的科室不同，自动调用本科室不同病种的模板，大大减少了重复的录入操作。

◆电子病历集中存储在大型数据库中，利用高速网络传输，可按姓名、病种等多种关键字检索、分析病历资料及相关分类信息。

◆采取电子记录形式，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编目等环节。用光盘、磁盘等记录媒体取代原先纸张形式，即节省开支减少浪费，又使其能够长期保存。

◆缩短患者就诊时间，减少不必要的检查。各科室信息共享，利用外

部网络互联实现院级资料交换，避免重复检查，提高诊断和治疗质量。 ◆支持各级医师的病历书写、修改的权限管理。按医师级别不同实现电子留痕操作，高级别的医师更改病历内容后，系统自动记录痕迹，责权分明。

◆仿Word的病历编辑界面，支持关键字的知识库调用，支持字体设定、图片和表格插入、各种分栏和版式设定，支持所见即所得打印。 ◆同时提供病案查询、质量控制、文档的本地保存、文档的本地导入、分类分段打印、离线文档编辑等功能。

2、功能模块

2.1、住院医生工作站

住院医生工作站主要为医生提供电子病历的工作平台，主要包含病人信息的编辑、添加、删除，病历添加、删除、书写，医嘱书写、调阅，体温单查阅等功能，其主界面如下图所示：

2.1.1添加病人

主要功能：添加病人基本资料 操作说明：点击

按钮，系统弹出病人编辑界面，医生根据病

人资料录入信息，如下图所示：

录入完成后，点保存按钮，注意：红色部分必须填写

注意：电子病历系统和HIS系统有病人信息接口，完成接口对接后，数据可自动从HIS系统传入本系统，将不再需要医生手工录入病人信息

2.1.2删除病人

主要功能：删除病人基本信息

操作说明：首先选中要删除的病人，选中病人呈浅蓝色显示状态，如下图所示：

王作亮为选中病人

点击

按钮，系统弹出提示框：

，点是可以删除，点否取消删除

如果病人有病历数据，会提示不能删除，如下：

注意事项：如果病人已经添加了病历，请不要删除病人基本资料

2.1.3修改病人

主要功能：修改病人基本资料 操作说明：首先选中病人，然后点界面，如下图所示：

按钮，弹出病人信息编辑

修改完成后点击保存按钮，系统提示保存成功。 注意事项：修改前请仔细核对，不要修改错了

2.1.4病人出院

主要功能：完成在院病人的出院操作 操作说明：选择要出院的病人，点击出院

按钮，系统会提示是否

点是出院，点否不出院

注意事项：对于已经出院的病人不需要再点出院。

2.1.5添加病历

主要功能：为病人添加新的病历 操作说明：选中要添加病历的病人，点系统弹出病历模板选择窗口，如下图：

按钮，

模板分类 病人已添加的病历模板 选择分类下的可选模板

选择某个分类，如入院病历，再选择该分类下的某个具体模板：

双击鼠标左键要添加的病历模板：

点是添加模板，如果模板已经添加过，不

会重复添加

注意事项：添加模板时一定要选择病人，再选择好对应的模板分类，否则找不到病历模板

2.1.6书写病历

主要功能：完成电子病历的书写功能

操作说明：选择病人，并从病人的病历结构树中选择要书写的病历，如下图所示：

点击系统将弹出病历书写主界面，如下图所示： 按钮，病人基本信息 病历操作功能区 病历结构树 病历书写主界面

系统界面分为四大块，分别是病历操作功能区、病历结构树，病人基本信息区域，病历书写区域 病历操作功能区以菜单的形式展现 ? 病历保存打印置等

1、 保存病历：点击工具栏区的保存按钮或按ctrl + s

：保存、打印、续打、书写状态打印、页面设

2、 病历全文打印

打开菜单：选择打印机

点确定开始打印。 3、 病历续打

打开菜单，文档如下图所示（左边显示了行号）：

打开菜单，选择要打印的行范围：

然后点打印，打印结果如下图所示：

4、 书写状态打印：打印文档的书写状态，上级医生的病历修改

痕迹信息会打印出来，如下图所示：

5、 页面设置：设置页面纸张大小、方向、页边距等

病历编辑的相关功能：如病历文本的 复制、粘贴、剪切、

查找、替换等功能； 病历文本格式的编辑功能

如：字体、字号、字体加粗、下划线、删除线、斜体、左对齐、右对齐、居中对齐等功能，此功能区也可在

??

操作；

? 段落编辑功能构显示

：段落的开始结束定位、以及病历的大纲结

段落大纲显示（也就是病历文档的结构化显示） ? 表格编辑功能

：表格信息的添加删除修改合并等

：编辑状态、只读状态、整洁模

? 病历的书写状态切换区域

式（不显示修改痕迹）、以及病历的历次修订版本信息

编辑状态

阅读状态

整洁模式

病历历史修订版本信息

? 其他相关信息插入区域时间等

1、 插入图像：打开菜单：插入->图像，选择图像文件：

：如图像、月经史公式、横线、日期

双击图像，可以对图像信息进行编辑：

编辑完成后，点

的

存。

2、 插入月经史公式：打开菜单：插入->月经史公式，然后双击

按钮完成图像保

插入的月经史公式，输入数字

3、 插入横线：将光标定位到要插入横线的位置，打开菜单：插

入->横线，如下图所示：

4、 插入分页符：将光标定位到要插入分页符的位置，打开菜单：

插入->分页符，如下图所示：

在插入分页符位置后输入的所有内容会自动进入下一页 注意事项：

2.1.7删除病历

主要功能：删除某个病历

操作说明：从病历结构树中选中要删除的病历，然后点鼠标右键，在弹出菜单中选择删除病历，如下：

点删除病历，根据提

示选择是病历就被删除了；

注意事项：删除之前请务必确定所选病历为要删除的病历，否则可能导致删除错误。

2.1.8医嘱管理

主要功能：完成对病人的医嘱处理 操作说明：选择要进行医嘱处理的病人，点处理界面：

按钮，打开医嘱

医嘱处理分为长期医嘱和临时医嘱，具体操作如下: 点

，通过拼音码快速检索：

双击要添加的药品或项目

医嘱添加完成后，点

。

删除医嘱：选择要删除的医嘱，然后点删除按钮就可以了。 打印医嘱：

? 续打：按住ctrl键或shift键，选择要打印的行，选择再点? 全打：选择

注意事项：医嘱处理可以和HIS系统做接口，如果做了接口医嘱数据可以自动从his导入到电子病历系统，医生不需要在电子病历中重复输入医嘱；

就可以完成续打；

，再点

就可以完成全打印病历；

，

2.1.9查看体温单

主要功能：完成对病人的体温单数据查看 操作说明：选择要查看体温单的病人，点

按钮

点击

，进入图形化绘制界面：

2.2、住院护士工作站

住院护士工作站位护士提供护理记录和三测单数据录入界面

护士工作站主界面

2.2.1添加护理记录

主要功能：为病人添加新的护理记录 操作说明：选中要添加护理记录的病人，点钮，系统弹出病历模板选择窗口，如下图：

按

模板分类 病人已添加的病历模板 选择分类下的可选模板

选择某个分类，如入院病历，再选择该分类下的某个具体模板：

双击鼠标左键要添加的病历模板：

点是添加模板，如果模板已经添加过，不

会重复添加

注意事项：添加模板时一定要选择病人，再选择好对应的模板分类，否则找不到病历模板

2.2.2删除护理记录

主要功能：删除某个护理记录

操作说明：从病历结构树中选中要删除的护理记录，然后点鼠标右键，

在弹出菜单中选择删除护理记录，如下：

点删除护理记录，根

据提示选择是护理记录就被删除了；

注意事项：删除之前请务必确定所选护理记录为要删除的护理记录，否则可能导致删除错误。

2.2.3书写护理记录

同医生工作站的书写病历功能

2.2.4三测单管理

主要功能：完成对病人的体温单数据输入和打印 操作说明：选择要查看体温单的病人，点

按钮

点击保存按钮。 打印体温单：点击

，进入体温单的图形化绘制界面：

然后在上面输入界面中输入体温单数据，输入完成户点

上页/下页可以 切换到上周和下周体温单数据，点打印按钮完成功能。

2.3、系统维护工作站

系统维护工作站完成对系统基础信息，如科室、人员、权限、医生护士、病历书写模板、数据的备份和恢复等信息的设置和维护

系统维护主界面

2.3.1系统用户管理

主要功能：电子病历系统的用户信息维护 操作说明：打开菜单->系统管理->用户管理

注意事项：用户信息是核心数据，权限必须掌握在管理员手中，医生代码是用户关联的医生，也就是说医生和护士需要设置医生代码，其他用户不需要设置。

2.3.2权限管理

主要功能：电子病历系统的用户权限信息维护 操作说明：打开菜单->系统管理->权限设置

选择某个用户，系统会显示该用户的权限，包括模块权限和系统维护工作站的菜单权限，此 权限请务必严格控制 权限设置完成后，点保存，用户权限设置成功

2.3.3病历模板类型管理

主要功能：维护医生工作站病历类型

操作说明：打开菜单->模板管理->病历类型维护

注意事项：

2.3.4病历模板维护

主要功能：维护医生工作站病历模板

操作说明：打开菜单->模板管理->病历模板维护

? 添加模板：选择左边的病历类型，点

，打开编辑界面

输入模板名称，权限，性别等信息，保存； ? 删除模板：选择某个要删除的模板，点? 修改模板：选择某个要修改的模板，点

。

? 编辑模板内容：选择某个要编辑内容的模板，点进入模板编辑界面

2.3.5护理记录类型维护

主要功能：维护护士工作站病历类型

操作说明：打开菜单->模板管理->护理记录类型维护

注意事项：

2.3.6护理记录模板维护

同医生工作站病历模板编辑

2.3.7知识库维护

主要功能：完成病历模板中需要用到的常用知识库节点信息的维护（主要用于病历模板的单选或多选项的维护） 操作说明：打开菜单 工具->知识库维护：

知识库树形结构分类 知识库某个知识节点的常用选择项目

注意事项：

2.3.8医院名称维护

主要功能：修改使用本系统的医院名称 操作说明：打开菜单 维护 -> 医院名称维护：

输入医院名称后，点

注意事项：

2.3.9全院科室维护

主要功能：维护科室信息

操作说明：打开菜单 维护->全院科室维护：

注意事项：如果是病区请打钩

2.3.10全院医生维护

主要功能：维护全院病历书写医生、护士、质控管理人员 操作说明：打开菜单 维护->全院医生维护：

选择某个科室，点及所属科室。点

注意事项：

，输入医生的代码、姓名、助记码、以。

2.3.11医生护士和用户进行关联

主要功能：用户登陆到系统后，如果需要书写病历，那么需要设置与医生的关联关系。

操作说明：打开菜单 系统管理 -> 用户管理：

密码后面的医生代码是我们前面在菜单 维护->全院医生维护里面设置好的医生，我们只需要在这里设置好用户所属的医生， 如果医生比较多的话，可以双击医生代码那一格，

通过拼音码检索到医生姓名，然后双击医生返回。 ，然后点保存按钮就可以了。

注意事项：医生代码不是必填的，只用于 医生、护士、质控室人员

2.3.12数据备份和数据恢复

主要功能：完成对数据库进行数据备份和恢复操作

操作说明：打开菜单 维护 -> 数据备份恢复

注意事项：备份恢复数据之前确保所有客户端都已经退出软件，否则可能引起数据库出错，造成无法挽回的后果。

2.3.13系统数据初始化

主要功能：正式启用系统之前对数据进行初始化 操作说明：打开菜单 系统 -> 系统初始化

初始化密码请联系管理员获取 注意事项：

3、常见问题解答

1、当电子病历系统和HIS系统做好接口以后，在医生工作站中，点

击 【导入病人】按钮，系统提示 ：

HIS的科室代码[XXXXXX]在接口库科室关联中未找到

解答：这个问题是由于HIS系统中新增了科室，在电子病历系统中还未增加或增加后还未与HIS的科室代码进行关联，解决方法如下步骤所示：

第一步：用管理员身份登录到电子病历系统中，进入【系统维护工作站】选择菜单 维护->全院科室维护：检查提示的HIS科室是否存在，如果不存在，请新增；如果存在，说明没有和HIS的科室进行关联，于是打开菜单：HIS接口 –> HIS接口设置，选择【科室对照】未为对照的科室代码进行对照，对照好后，重新导入病人就能正常导入新入院的HIS病人了。

2、当电子病历系统和HIS系统做好接口以后，在医生工作站中，点击 【导入病人】按钮，系统提示 ：

HIS的病区代码[XXXXXX]在接口库科室关联中未找到 解答：解决办法同上

3、当电子病历系统和HIS系统做好接口以后，在医生工作站中，点击 【导入病人】按钮，系统提示 ：

HIS的医生代码[XXXXXX]在接口库医生关联中未找到

解答：这个问题是由于HIS系统中新增了医生，在电子病历系统中还未增加或增加后还未与HIS的医生代码进行关联，解决方法如下步骤

所示：

第一步：用管理员身份登录到电子病历系统中，进入【系统维护工作站】选择菜单 维护->全院医生维护：检查提示的HIS医生是否存在，如果不存在，请新增；如果存在，说明没有和HIS的医生进行关联，于是打开菜单：HIS接口 –> HIS接口设置，选择【医生对照】未为对照的医生代码进行对照，对照好后，重新导入病人就能正常导入新入院的HIS病人了。

4、 科室新增医生、护士、质控人员后，如果添加到系统中来？ 解答：

1、新增医生：用管理员身份登录，进入【系统维护工作站】，选择菜单【维护】->全院医生维护：添加一个该科室新增的医生； 2、新增用户并和医生关联：打开菜单：系统管理->用户管理，新增一个医生的登录账号，并保存，同时在新增用户的那一行，【双击鼠标左键】通过拼音码或姓名，检索到我们在第1步中新增的医生，双击新增的医生那一行返回用户管理界面，再次保存；

3、给新增的用户授权：打开菜单：系统管理->权限设置：找到我们刚新增的用户，未用户设置权限，医生只需要在钩，然后点保存即可，护士只需要在存即可，质控管理人员只需要在

打

打钩，然后点保

打钩，然后保存即可。

5、医院新增科室后，如何添加到电子病历系统中来

解答：用管理员身份登录，进入【系统维护工作站】，选择菜单【维护】->全院科室维护：点击

按钮，输入科室代码，科室名

称，选择是否病区，是否住院科室，然后点【保存科室】即可

6、如果维护三级医师【设置医生的上级医师】

解答：用管理员身份登录，进入【系统维护工作站】，选择菜单【维护】->三级医生维护，如下图：

选择要添加上级医师的医生，然后点

按钮，打开的新窗口

如下：

点击添加，选择上级

医生，然后点【保存】即可。

7、书写病历或者维护病历模板的时候，如何给当前病历或病历模板添加页脚（页号信息）

解答：在病历书写或模板编辑的编辑器窗口界面中，选择菜单：格式->插入页脚文件，就会自动添加页脚信息，如下图所示：

图一：插入页脚前

图二：插入页脚后

7、书写病历或者维护病历模板的时候，如何隐藏显示页眉页脚横线 解答：在病历书写或模板编辑的编辑器窗口界面中，选择菜单：格式

->

藏页眉页脚横线。

如下四个菜单中的一个就能相应的显示或隐

8、书写病历的时候，如果给某行中的某几个字添加下划线、加粗体、加斜体：

解答：本编辑器在字体操作上和word稍有区别，下面举例说明： 添加下划线\\加粗之前：

如我们需要对扩血管三个字进行加粗，我们需要按下图操作，将扩血管三个字移到单独一行，如下图：

再选中这三个字进行加粗，加粗完成后，将文字移动回原来的格式，如下图示：

9、书写病历或编辑模板的时候，如何设置行间距？

解答：本编辑器支持2种行距：单行倍距 和 1.5倍行距，在编辑器菜单中，首先选择要调整行距的文字行，再选择菜单：格式 ->单行倍距 或 格式 ->1.5倍行距，就能调整行距了。

4、联系我们

联系人：张经理 联系电话：18681331667

联系地址：江苏省南京市玄武区长江后街6号，东南大学科技园A219

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