厦门市工伤保险待遇管理办法厦人社〔2018〕218号20180903

厦门市工伤保险待遇管理办法

厦人社〔2018〕218号

目录

第一章 总则

第二章 工伤就医管理

第三章 工伤医疗待遇管理

第四章 工伤康复与辅助器具配置待遇管理

第五章 伤残待遇管理

第六章 工亡待遇管理

第七章 定期待遇领取资格管理

第八章 特殊情形待遇管理

第九章 待遇核发与统一结算管理

第十章 附则

第一章 总 则

第一条 为保障用人单位、工伤职工的合法权益，完善工伤保险待遇规定，规范社会保险经办机构（以下称经办机构）工伤保险待遇核定工作，根据《社会保险法》、《工伤保险条例》（以下称《条例》）、《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》（以下称《实施办法》）以及《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》（以下称《实施规定》）等规定，制定本办法。

第二条 本市行政区域内按照《条例》应当参加工伤保险的用人单位及其职工工伤保险待遇的管理，适用本办法。

第三条 用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。用人单位不得以任何形式与职工订立协议，免除或者减轻其对职工因工伤事故伤亡依法应当承担的责任。

用人单位和职工应当遵守有关安全生产的法律法规，预防和减少工伤事故发生。职工对用人单位违反工伤保险法律法规和政策的行为，有权向社会保险行政部门举报。

第四条 经办机构应当依法核定、按时足额支付工伤保险待遇，简化办事流程、压缩经办时限，为工伤职工或用人单位申请工伤保险待遇提供便利。

第五条 用人单位依法为职工参加工伤保险并缴纳工伤保险费，其职工遭受事故伤害或者患职业病经认定为工伤的，由工伤保险基金和用人单位按照《条例》的规定分别支付工伤保险待遇。

因工伤发生的下列费用，按照规定从工伤保险基金支付：

（一）工伤医疗费用；

（二）工伤康复费用；

（三）住院伙食补助费；

（四）到本市以外就医的交通、食宿费；

（五）辅助器具配置、维修及更换费用； （六）劳动能力鉴定医疗检查费； （七）一次性伤残补助金； （八）伤残津贴；

（九）生活护理费；

（十）丧葬补助金； （十一）一次性工亡补助金； （十二）供养亲属抚恤金； （十三）一次性工伤医疗补助金；

（十四）其他符合法律法规规定的支付项目。 因工伤发生的下列费用，按照规定由用人单位支付： （一）停工留薪期间的工资福利； （二）停工留薪期间的护理费； （三）一次性伤残就业补助金；

（四）五级、六级工伤职工按月领取的伤残津贴；

（五）其他符合法律法规规定的支付项目。

第六条 工伤职工有下列情形之一的，工伤保险基金、用人单位不予支付或停止支付工伤保险待遇：

（一）拒绝治疗的；

（二）拒绝接受劳动能力鉴定的；

（三）违反工伤就医管理规定的；

（四）有关工伤保险待遇已由第三人支付或已经得到赔付的；

（五）丧失享受工伤保险待遇条件的；

（六）与用人单位、经办机构终止工伤保险关系的。

第二章 工伤就医管理

第七条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病的，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治，医疗费用由用人单位先行垫付。

第八条 职工工伤治疗、医疗依赖和工伤复发治疗期间，应当在与市经办机构签订工伤保险服务协议的医疗机构（以下称协议医疗机构）就医。因工外出期间和紧急情况下职工发生工伤事故，可就近急救和抢救，但工伤职工伤情相对稳定后，应当及时转入协议医疗机构治疗。

第九条 协议医疗机构治疗工伤职工，应当严格按照《条例》第三十条规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下称三项目录）实施医疗服务。

治疗工伤确需使用三项目录以外的药品和诊疗项目，协议医疗机构应当书面告知用人单位和工伤职工并征得同意，有关费用由用人单位和工伤职工协商承担，工伤保险基金不予支付。

第十条 有长期驻外职工的用人单位，可以选择一至两家驻外职工所在地二级以上工伤保险协议医疗机构，经向经办机构报备同意后作为职工工伤治疗的医疗机构；因伤情治疗需要到工作所在地以外的医疗机构（厦门市除外）就医的，参照本办法第十三条的规定执行。

第十一条 长期在本市以外地区居住的一级至六级工伤职工，经确认符合工伤复发或医疗依赖治疗条件的，可以选择一至两家其经常居住地二级以上医疗机构，经向经办机构报备

同意后，作为其工伤治疗的医疗机构。

第十二条 职工被派遣出境工作，不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系继续有效。职工在境外因工受伤申请工伤医疗费用待遇的，应当提供外文病历、发票或费用结算清单等材料原件和经境内依法成立的翻译机构翻译成中文的翻译件。经办机构按工伤职工与境外医疗机构结算医疗费用时的汇率，将境外工伤医疗费用换算成人民币进行核定，由工伤保险基金据实支付，但支付最高限额为工伤职工医疗终结时本市上年度工伤职工人均工伤医疗费用的300%。

第十三条 工伤职工因伤情治疗需要，由用人单位、工伤职工或其近亲属提出申请，经本市三级医疗机构出具书面意见，并报经办机构同意后，可到本市以外的境内三级医疗机构就医（以下称转外就医）。

第三章 工伤医疗待遇管理

第十四条 工伤职工在协议医疗机构治疗工伤符合三项目录的费用，从工伤保险基金支付；诊疗项目、住院服务标准的核定标准参照我市基本医疗保险的规定执行。

工伤职工急救处置期间先到就近非协议医疗机构就医，或因工外出离开本市期间发生工伤事故，就近在当地医疗机构急救就医，治疗工伤所需费用符合三项目录的，从工伤保险基金支付。

三项目录内的药品和诊疗项目无法满足工伤职工急救、抢救需要的，可以使用三项目录以外的药品和诊疗项目，有关费用经经办机构核定后，由工伤保险基金支付。

第十五条 工伤职工住院治疗工伤的伙食补助费，以每人每日50元的标准定额支付。

第十六条 用人单位应当按照《福建省工伤职工停工留薪期管理办法》的规定，及时为工伤职工确定停工留薪期，并按照《条例》第三十三条的规定向工伤职工支付停工留薪期内的工资福利待遇。

工伤职工受伤前在用人单位工作已满12个月的，按受伤前12个月应发工资的月平均工资计算原工资福利待遇，应发工资包括含计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等；未满12个月的，按实际工作月数应发工资的月平均工资计算原工资福利待遇；未满1个月的，按合同约定的月工资计算原工资福利待遇；尚未约定或无法确定原工资额度的，按不低于受伤时本市上年度职工月平均工资的60%计算原工资福利待遇。

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期内需要护理的，由用人单位负责。用人单位以支付护理费方式代替护理的，护理人数及护理期限由就诊医疗机构确认，护理人员每人每日护理费不得低于本市上年度职工月平均工资除以21后的60%。

第十七条 工伤职工申请转外就医的，可根据伤情需要，在以下交通工具中选择转外就医出行的交通方式：长途公共汽车、火车硬席（硬座、硬卧）、高铁/动车二等座、全列软

席列车二等软座、轮船（不包括旅游船）三等舱、飞机经济舱。

经办机构对工伤职工从本市到转外就医地往返一次所需的交通费，按本条第一款确定的交通工具费用标准，根据实际票据金额核定，超过前述标准的，按照前述标准核定。

工伤职工转外就医的，考虑路途、住院床位紧缺需要等待等因素，给予在外地就医的院外等待住院期，院外等待住院期最长不超过7日；院外等待住院期间所需的食宿费，与转外就医地市内交通费合并计算，定额支付，标准为每日350元。

第十八条 下列工伤医疗费用，工伤保险基金不予支付：

（一）用人单位未在《条例》规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的费用；

（二）工伤职工治疗非工伤引发的疾病产生的医疗费用；

（三）在医疗机构治疗时发生的外购药品费用、药店购药费用、无有关病历记录的医疗费用；

（四）不符合住院条件而住院治疗或达到出院标准经医疗机构通知后拒绝出院期间发生的医疗费用；

（五）未经经办机构同意，在非协议医疗机构发生的医疗费用，以及经急救治疗伤情稳定后未及时转入协议医疗机构而发生的医疗费用；

（六）因医疗事故产生的医疗费用；

（七）其他不符合工伤保险法律法规政策规定的医疗费用。

第四章 工伤康复与辅助器具配置待遇管理

第十九条 工伤职工认为需要康复治疗或者协议医疗机构建议康复治疗的，由工伤职工或者用人单位向市劳动能力鉴定委员会（以下称市劳鉴委）申请康复治疗确认，经确认后，工伤职工可以至与市经办机构签订工伤保险服务协议的康复机构（以下称协议康复机构）进行康复治疗。

工伤职工在进行劳动能力鉴定时，市劳鉴委确认需要康复治疗的，应当至协议康复机构进行康复治疗，康复治疗结束后再进行劳动能力鉴定。

第二十条 工伤康复期一般不超过6个月，工伤康复期满后仍需继续康复治疗的，由协议康复机构提出书面意见，经工伤职工或用人单位向市劳鉴委申请确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

工伤康复期纳入停工留薪期管理，工伤职工在康复治疗期内，享受停工留薪期待遇。

第五十一条 参保工伤职工经市劳鉴委确认为医疗依赖或工伤复发后，在协议医疗机构住院治疗的，用人单位和工伤职工可以向经办机构申请工伤医疗费用统一结算。

第五十二条 参保工伤职工经市劳鉴委确认需要康复治疗的，所需康复治疗费用由经办机构与协议康复机构统一结算。

第五十三条 经办机构向工伤职工支付或先行支付工伤保险待遇后，发现工伤职工丧失享受待遇条件的，应当立即停止支付待遇，自丧失享受待遇条件之日起多发的待遇依法追回。

社会保险行政部门重新作出不认定为工伤决定的，工伤职工或者其近亲属应当向工伤保险基金退回已经领取的工伤保险待遇，拒不退回的，经办机构应当依法追回。

第十章 附 则

第五十四条 本市二级以上基本医疗保险定点医疗机构具有工伤保险协议医疗机构资格，与市经办机构在平等协商的基础上签订服务协议，为工伤职工提供工伤医疗服务。

本市一级医疗机构在本办法施行时已与市经办机构签订服务协议的，服务协议期满后不再纳入工伤保险协议医疗机构范围。

第五十五条 经办机构核定工伤保险待遇，依照市、区两级社会保险业务分工的有关规定办理。

第五十六条 经办机构应当按照《条例》《实施办法》《实施规定》等有关规定以及本办法制定工伤保险待遇核发办事指南和申请表格，并向社会公开。

第五十七条 机关公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员的工伤保险待遇管理，适用本办法。

第五十八条 本办法自2018年10月1日起施行，有效期五年。《厦门市工伤保险工伤医疗管理服务暂行办法》（厦劳社发〔2005〕36号）《厦门市工伤保险待遇审核结算办法》（厦劳社发〔2006〕25号）、《厦门市劳动和社会保障局关于工伤保险待遇若干问题的处理意见》（厦劳社发〔2007〕50号）、《关于适时调整每年度计算工伤保险待遇有关数据的通知》（厦人社〔2013〕195号）自本办法施行之日起废止。此前本市有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

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