VTE预防-guildline和流行病学

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

－药物预防的具体使用方法

1. 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：

1） 手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔

出后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。

2） 磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4

小时）开始应用。

3） 利伐沙班10mg，口服，术后6-10小时（硬膜外腔导管拔出后6-10小时）

开始使用。

4） 术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维

持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。

不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。

2. 髋部周围骨折手术：

1） 伤后12小时内开始手术者：术后12-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小

时）皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；磺达肝癸钠2.5mg，术后6-24小时皮下注射；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。

2） 延迟手术：自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达

肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉，术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。 3） 利伐沙班：暂无适应症。

4） 对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充

气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。

3. 预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高

发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高，因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11-35天。

中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防

药物预防

1. 住院患者：鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，下表中列出了较常用的

Caprini评分系统，它的优势在于个体化的评估患者VTE风险，并根据不同的评分

结果而提出了抗凝建议。

对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞的危险（如卧床）或属于静脉血栓栓塞高危患者，则应进行预防性抗凝，抗凝治疗应贯穿整个住院期间，推荐的药物见下表。

2. 门诊患者：肿瘤患者出院后仍然存在静脉血栓栓塞风险。推荐高危癌症手术患者使

用延期（直至４周）的VTE预防性治疗.

高危患者包括：接受腹部或骨盆手术的患者、既往有VTE史的外科肿瘤患者。 其他危险因素包括：麻醉时间超过2小时、晚期癌症、卧床休息≥４天、年龄≥60岁。

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家意见

药物预防性治疗

对于存在危险的内科住院患者，如无禁忌症，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防，单独应用阿司匹林无助于预防VTE。

1. 低剂量普通肝素LDUH：内科VTE高危患者可以应用LDUH进行预防。有效的治疗剂

量是5000 U，皮下注射，1次／12 h，6～14 d。肝素应用的禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。LDUH应用中需要特别重视的几个问题：

1） 密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可

静脉点滴鱼精蛋白（1 mg／100 U肝素）；

2） 用药期间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人

群宜监测APTT以调整剂量；

3） 监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下

降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。

2. LMWH：内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依

诺肝素40 mg，1次／d；达肝素5000 U，1次／d。建议治疗时间为6－14天。 LMWH的禁忌症：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。 LMWH应用中需要注意的问题：

1） 定期监测血小板计数，每2～3天1次；

2） 不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件

可进行测定，并据此调节剂量。

3. VKA：进展期乳腺癌接受化疗者可考虑应用低剂量华法林钠（使INR维持于1.3-1.9）。

4. 磺达肝癸钠：根据国外资料，内科VTE高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。

其有效剂量为2．5 mg，1次／d，建议治疗6～14 d。 禁忌证：对磺达肝癸钠过敏，其余注意事项同普通肝素。 目前尚缺乏国内相关的应用资料。

韩国静脉血栓栓塞症预防指南

骨科大手术

对于预约进行TKR,THR和HFS的患者，推荐应用低分子肝素，华法林和磺达肝癸钠预防血栓，如果有高出血风险，则推荐间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜。推荐药物预防时间7-10天。

脊椎手术有中度VTE风险，需穿梯度压力弹力袜（或间歇充气加压装置）。 上肢或下肢远端手术为VTE低风险，不要求预防。 危险度 低度

判断指标

上肢手术，膝盖远端骨折

预防方法 早日下床活动

中度 脊椎手术 间歇充气加压装置或梯度压力弹力袜

高度

全髋关节置换术，全膝关节置换

术，髋部周围骨折手术 低分子肝素，华法林或磺达肝癸钠；

间歇充气加压装置*

*推荐高风险患者，当高出血风险下降时可采取药物联合治疗

妇产科手术

对于合并危险因素的患者，推荐床上的下肢活动，间歇充气加压装置，梯度压力弹力袜及产后适当补液等一般血栓预防方法。即便是低风险的顺产产后，及早地下床活动也是需要的。同样，对于有除剖腹产以外的高危因素的患者，应考虑低分子肝素或华法林进行药物预防。对有血栓形成倾向的高风险孕妇，如，抗心磷脂抗体阳性，既往有VTE发生史，推荐低分子肝素。华法林在孕期禁忌，但产后可以替代低分子肝素维持治疗6周到3个月。

孕期的危险因素包括：既往有VTE发生史，VTE家族史，抗心磷脂抗体阳性，年龄≥40岁，卧床时间延长，前置胎盘，剖宫产术，下肢静脉曲张。对于有流产史，宫内胚胎发育停滞，败血症，前置胎盘，胎儿宫内发育受限的孕妇，需在整个孕期监测和评估血栓的发生。

妇科高危因素：巨大子宫肌瘤，既往有卵巢肿瘤手术史，卵巢癌，宫体或宫颈癌，严重的盆腔粘连，卵巢过度刺激综合征，激素治疗，需要特别强调的是，延长的淋巴结清扫术且合并输血的被认为是VTE最重要的危险因素。另外，对有VTE高危风险的绝经后妇女进行雌孕激素替代治疗一定要谨慎。

严重创伤

一直以来，严重创伤被认为VTE高风险，具体包括：多处严重创伤，头颅损伤（合并精神改变），严重骨盆骨折，下肢多发骨折。严重创伤的患者如未经血栓预防治疗，VTE发病率可高达50％。此外，肺栓塞也成为存活超过24小时后死亡患者的第三大死因。 所有严重创伤患者都推荐常规血栓预防治疗。高出血风险患者建议初步止血后给予LMWH或LDUH。如果存在活跃出血或高危出血持续存在，建议使用物理预防措施（GCS或IPC） 所有急性脊髓损伤的患者都要常规血栓预防治疗。初期，建议GCS或IPC及仔细观察出血情况;完成初步止血后，应用LMWH预防。对有高出血风险的患者（如腹腔内出血，创伤性蛛网膜下腔出血，脊柱血肿），需待风险下降时方可采用药物联合预防。

日本肺血栓栓塞症预防指南

危险度 低度 中度

疾病 小型手术

普通外科手术（良性疾病）；剖

宫产术

预防方法 早日下床活动 ES或IPC

高度 极高度

骨科手术（腿部）；根治性手术 高度＋血栓形成倾向/DVT

IPC或LDUH（±ES） LDUH+IPC或者LDUH+ES

1.如合并以下风险，危险度递增一级：肥胖，年龄，妊娠，手术时间，大出血及其他合并症。

2.DVT：deep vein thrombosis深静脉栓塞；ES：elastic stocking弹力袜；IPC：intermittent pneumatic compression间歇气压疗法；LDUH：low dose unfractionated heparin低剂量普通肝素

3.在日本，LMWH尚未入医保，而且妊娠期禁用。

亚太地区骨科大手术后VTE的发生率

国家 印度 韩国 新加坡 中国 泰国 日本 马来西亚 印度尼西亚

中国骨科：

DVT发生率(%) 0-40.3 11.0-42.0 0.8-14.0 0.13-53.1 4.0-47.9 22.0-81.3 62.5 69.2 国内邱贵兴的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成(DVT)的发生率在未预防组为30.8%(16/52)、预防组为11.8%(8/68)。余楠生报告髋关节置换术（THR）后DVT的发生率为20.6%(83/402)，膝关节置换术(TKR)后为58.2%(109/187)。吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后DVT发生率为47.1%(24/51)。陆芸等报告股骨干骨折术后DVT的发生率为30.6%,髋部骨折术后为15.7%。 中国内科：

在ICU患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中VTE患病率分别为27.0%、21.7%和4.0%。前瞻性的流行病学调查显示，老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PTE为1.9%；呼吸衰竭患者的VTE患病率16.4%，接受机械通气者为23.5％，位居各疾病之首，其次是

急性脑梗死（15.6%）和急性感染性疾病(14.3%)。在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久起搏器置入患者中VTE的患病率更高，分别是34.8%、20.5%、18.9%、和17.6%。因此，内科住院患者特别是老年患者应当列为VTE高危人群。 中国肿瘤

VTE是恶性肿瘤的重要并发症之一，发生率为4-20%，住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群。 韩国：

TKR, THR, HFS（髋部周围骨折手术Hip fracture surgery）术后的VTE发生率分别是40.4％，8.7％和16.4％。 日本：

日本麻醉医生协会统计了自2002-2006年的病例，手术期间PTE的发生率为0.044%

(369/837540)，致死率17.9%，其中骨科占36%，普通外科22%，妇产科10%，发生PTE的病例中有59%的患者未接受预防治疗，52%的病例与制动有关。

骨科方面VTE的发生率，THR有32.4%，TKR有60.8%，颈椎手术5.6%，腰椎手术26.5%。THR术后PTE的发病率为1.1%，致死率0.15%。 妇产科方面

产科PTE总的发病率0.02%,14.5%死亡，其中阴道分娩0.003%，剖宫产0.06%；妇科PTE发病率0.08%，13.5%死亡，其中良性疾病0.03%，恶性0.42%。

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