医院新农合管理相关制度

一、 医院新农合工作制度

1、

认真履行职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务

知识，不断提高业务水平。 2、

爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按只完成本职工作，

做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。 3、

认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。

工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。 4、

对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上

报工作。 5、

加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫

痪者，追究当事者责任。 6、

本制度由医院合作医疗管理办公室、院委会负责监督、检查。

二、 医院新农合工作职责

1、 2、

在市新农合、分管院长的具体指导下工作。

拟订医院合作医疗管理制度、办法、年度工作计划等，经批准

后组织实施。 3、

依据新农合有关政策规定，管理、监督院内各部门贯彻落实情

况。 4、

按照有关规定做好政策咨询、宣传工作及院内相关人员的培训

等协调服务工作。 5、 6、

对就诊的参合患者身份、病种进行核实，住院费用审核补偿。 做好新农合患者医疗费用信息管理工作，及时、准确提供参合

患者就诊及用信息，按时报送补偿结算资料，向市农合办提供相关资料及账目清单。 7、

负责管理出院人员的留档资料，每月公示全院参合人员医药费

用报销情况。 8、 9、

接受参合农民有关合作医疗的查询、咨询和投诉。

不断总结工作中的问题和经验，向上级提出改进和完善合作医

疗工作的建议和意见。10

10、 对各科的医疗服务质量、医药费用等情况进行管理、监督和考核。

11、 负责向院委会、医院新型合作医疗管理委员会汇报工作。 12、 完成医院、市农合办交办的其他工作。

三、 医院新农合业务培训制度

1、

严格遵守新农合制度的规定，定期对临床医务人员进行培训.

使其掌握新农合的基本政策、管理制度、管理规定，规范医疗服务行为。 2、

定期对窗口结算人员进行操作及政策培训，使其熟练掌握各种

农合信息平台操作流程，及时掌握农合新动态，为参合患者提供准确、便捷的结算服务。 3、 4、 5、 6、

对重点科室、特殊部门、特定人员进行专门培训。 对新上岗人员进行岗前培训，考核合格后方能上岗。 定期考核各类人员对新农合政策、规定的掌握情况。 积极参加上级部门举办的各种业务培训，认真学习和掌握农合

新政策、规定，在院内组织实施。 7、

做好参合患者的政策宣传、解释、说明工作。

四、 医院新农合财务管理制度

1、 2、

认真执行财经政策及合作医疗各项管理制度。

负责合作医疗的财务处理工作，做到账、证、表三相符，会计

账目准确、数字真实，内容真实、记载清晰。 3、

每天审核、汇总、清理结算账目，确保账目清晰、完整、准确，

每月按要求定时到市农合办上报我院垫付合作医疗资金的有关资料。做到账目日清月结，确保账目无误。 4、

每月及时与市农合办结算我院合作医疗垫付资金，并将拨款收

据交院财务科。 5、 6、 7、

按月编制财务报表，并做好各种资料、信息的汇总上报工作。 做好财务档案的装订、整理和保管工作。 做好医院、市农合办交办的其他工作。

五、 医院新农合绩效考核办法

为及时评估和考核新农合工作情况，建立有效的绩效激励机制，提高医疗服务质量，完善服务功能，确保新农合在我院的健康运行，根据《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》的要求，特制定本办法： 一、 考核目的

进一步规范医疗服务行为，保证医疗质量，完善服务功能，为参合农民提供优质的医疗卫生服务，提高医疗保障水平，确保我市新农

合制度健康、可持续发展。 二、 考核方法 1、

强化领导，明确责任。为认真落实质量考核的各项内容，一是

成立以院领导为主的领导小组，二是成立以人事、医务科、护理部、党办、院办、医保办等相关职能科室组成的质量考核小组，考核小组在领导小组的指导下，负责全院的质量考核工作，并接受群众监督。 2、

严格考核，务求实效。考核坚持客观公正、民主公开、注重实

效的原则，实行领导评议和群众评议相结合，坚持日常考核与定期考核相结合的办法。考核分平时考核和年度考核。平时考核由院考核小组深入科室，与患者面对面，采取一看、二听、三走访等多种形式，对所在科室农合管理情况进行量化考核，考核结果要明确记载，一月一汇总，其结果作为各科当月绩效的依据。年度考核在每年年末进行，年度考核以平时考核为基础。 三、 考核内容和量化标准 1、

考核内容主要为定点医疗机构操作规范。主要为病人入院管理

（入院登记情况，身份、病种初审，外伤核定情况等）、住院管理（合理检查、合理治疗、合理用药，医疗文书书写、病人知情同意、收费情况等）、出院管理（出院资料齐全、结算及时准确）、政策学习（业务人员对合作医疗政策的知晓度）。 2、

对所考核内容进行逐一打分，四项考核分值相加后为科室本月

考核总分，其中入院管理、住院管理、出院管理、政策学习，分

别占考核总分的 20%、30%、20%、30%。 四、 考核结果 1、

每月一次的质量考核结果，直接与科室当月的绩效工资分配挂

钩，考核总分每下降一个百分点，扣除当月效益工资的1%。 2、

凡因违规出现医疗争议、纠纷及涉及到职工个人扣分的，无论

是否给医院或病人造成经济损失的，除按分值比例扣当月绩效外，另按医院相关规定处罚。 3、

被患者投诉较严重责任问题的一月达二次，一年达三次（经查

属实）者，按医院相关规定处罚。

六、 医院转诊转院制度

1、

医院因技术原因或设备条件限制，对危重的病人及三日内经会

诊不能确诊的，应将参合住院病人转院治疗，并办理转诊转院手续。 2、

凡需转诊转院的，由科室经治医师按要求填写《转诊转院单》，

经科主任签字，到医院农合科审核处审核盖章，然后到市农合办备案。患者凭《转诊转院单》到指定的医疗机构治疗。 3、

实行双向转诊制度，合理分流病人，降低服务成本。对需要转

送上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留。对处于恢复期的急性病人和慢性病患者，上级医疗机构应动员病人转回下级医疗机构继续治疗。 4、

未经登记或备案同意而自行转诊转院所发生的医疗费用，按规

定降低报补比例。

5、 急诊危重、精神病病人需转诊转院来不及办理手续的，先电话

报市农合办，随后在三日内补办相关手续。

七、 医院参合人员知情同意告知制度

为规范医疗的服务行为，充分尊重参合人员的知情同意权，是合作医疗基金发挥最大效益，更好地保护参合人员的根本利益和维护基金安全，根据《济源市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》规定，实行参合人员告知制度。

一、 下列情况下需与参合人员签订知情同意书： 1、《济源市农村合作医疗基本药物目录》以外用药的； 2、《实施办法》规定不属于新型农村合作医疗基金报销项目的； 3、特殊检查、特殊治疗的；

4、建议转诊、转院的；5、其他需要告知事项的。

二、已告知并签订《知情同意书》所发生的费用由患者自行承担；未告知以上情况发生的费用，由科室或个人承担。 三、医务人员应如实告知，不得误导或恐吓患者及家属。

四、对拒不履行告知义务，侵犯患者知情同意权，引发医疗纠纷的按有关规定处理。

八、医院农村合作医疗处方管理制度

一、对持《济源市新型农村合作医疗证》就诊的农民，开具处方时，必须使用合作医疗统一处方，否者不予补偿。

二、用药以济源市农村合作医疗管理委员会办公室办法的《基本药物目录》内的药物为主，做到因病施治，科学用药，合理用药。使用基

本药物目录外的药物，要经病人或者家属同意后使用，但不予补偿。 三、处方要按要求认真书写，项目必须填写齐全，字迹端正；用药正确，剂量剂型、服药方法书写清楚，医生、患者（家属）在处方上要签全名；未见病人，不经诊断，医生不得开出处方，更不得让他人捎药。

四、对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，合管科有权进行查处。 五、处方应妥善保管。

九、医院农村合作医疗制度查房规范

为加强对农村合作医疗管理，保障合作医疗制度稳步实施，制定本规范: 一、 查房内容

（一） 对参合患者的身份和病情进行仔细核实，包括有无借用他

人合作医疗证、使用假合作医疗证、是否符合《济源市农村合作医疗制度实施办法》规定的报销范围等内容。对不予补偿的原因，要给与解释和说明。

（二） 对医务人员的服务态度、服务行为、服务质量等进行监督

检查。

（三） 向住院参合患者解释，宣传农村合作医疗政策，听取农民

对农村合作医疗工作的意见或建议。 二、查房要求

（一）时间要求：医院合管科定期安排专人对新入院病人进行查房，并做好记录。

（二）项目要求：

1、做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”：一查病人，看人、证是否相符；二查病情，看是否属于补偿范围；三查病历，看病程记录和医嘱执行是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查清单，看收费是否合理。

2、仔细甄别参合患者外伤、中毒原因，详细了解受伤、中毒经过，认真核查身份、填写《意外伤害病人调查表》，明确是否属于农村合作医疗补偿范围，杜绝弄虚作假。

3、检查医务人员接诊参合住院患者的服务态度及服务质量。是否接待热情，文明行医；是否严格执行诊疗技术规范；是否乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准、违反标准收费。

4、向参合患者及其家属认真做好农村合作医疗有关政策宣传解释工作，特别是住院报销比例、转诊程序、合作医疗补偿范围、补偿程序等内容。听取农民对合作医疗的看法、意见及合理化建议，并作好记录。

5、加强与医务人员的沟通。检查、指导医务人员对合作医疗政策的执行情况；收集来自医务人员对农村合作医疗的意见及建议；现场解决和协调农村合作医疗工作中存在的问题。

（三）推行查房责任制。合管科经办人员疏忽或故意，造成合作医疗基金损失或损害参合农民利益的，要追究相关人员责任。 三、工作流程

（一）到各科室了解新入院病人。

（二）进入病房向患者作自我介绍。

（三）了解科室是否对新入院病人发放了“入院告知书”。 （四）向患者宣传农村合作医疗政策，并解答患者提出的咨询。 四、记录要求

每次查房后要认真填写好《济源市农村合作医疗制度查房记录》，并由患者签字。

十、医院工作人员行为规范

一、医务人员要牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，坚持救死扶伤，发扬革命人道主义精神，秉公办事、廉洁自律、文明礼貌、热情服务、一视同仁，积极推动新型农村合作医疗制度的巩固和发展。 二、严格遵守合作医疗的有关政策、规定，认真贯策执行合作医疗的各项规章制度，严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录、服务设施标准及国家物价政策，不违章办事，不开人情处方，不搭车开药，不乱收费，不转人情院，不报人情账，提高合作医疗基金的合作效益。 三、实行全天候应诊，坚持首院、首科、首诊负责制，医务人员对患者要高度负责，认真诊治，做到“随到随治、随叫随诊”，绝不推诿病人。

四、医务人员要以白求恩为榜样，在工作中认真负责，在技术上精益求精，刻苦专研业务，不断提高诊治水平，尽量减少和避免医疗纠纷的发生。

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