2015抗菌药物超说明书用法专家共识

抗菌药物超说明书用法专家共识

中国医药教育协会感染疾病专业委员会 中华结核和呼吸杂志编辑委员会

中国药学会药物临床评价研究专业委员会

中华结核和呼吸杂志, 2015,38(06): 410-444. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2015.06.005 前言

药品说明书是临床医师处方的最重要依据，但因药物在临床应用中不断有新的发现与经验积累，再加上药物临床注册试验周期长、药品说明书更新相对滞后，因此，超说明书用药有其科学性与合理性，在临床中往往是不可避免的，甚至有时也会成为挽救生命的唯一手段。与其他类药物相比，抗菌药物用于敏感细菌的超适应证用法或用于不够敏感细菌的超剂量用法更普遍、更常见。文献报道，在25个研究共7亿2千余万处方中，成人重症患者抗菌药物超说明书用法处方占19%～43%，普通门诊也占23%@[1]。可见抗菌药物的超说明书用法是一种在临床业已存在的较普遍的现象。

超说明书用法也称未注册用法(off-label uses，unlabeled uses，out of label usage or outside of labeling)，其内容包括超适应证、超剂量、超疗程、超适应人群及改变说明书中规定的用药途径与用药间隔时间等。

2013版\赫尔辛基宣言\在最后一节中强调指出：\医生在治疗患者时，如无已证实的有效方法或其他已知方法均无效时，当医生判断有挽救生命、恢复健康、减轻痛苦的可能，在征得患者或监护人同意后，参考专家建议可采用未经证实的方法\。而本共识推荐的用法均是经过临床实践证明较为安全有效的用法。目前，我国有关超说明书用药的法规尚不完善，医师选择超说明书用药将承担更大的风险。本共识的主要宗旨是给读者提供有参考价值的、常用且重要的抗菌药物超说明书应用的科学信息，并不涉及超说明书用法的批准程序，也不涉及婴幼儿、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群。

临床医师应自始至终时刻权衡治疗对象的获益和风险，在遵守国家、地方政府和所在医院有关法律规定的基础上，参照本专家共识提供的信息，针对不同的治疗对象制定具体治疗方案，同时本共识也强调，当遵照说明书就能达到安全有效的治疗目的时，应尽量避免选择超说明书用法。

本共识推荐的证据等级划分参照以下原则：A级：国外说明书已载入或国内外权威指南作为A级推荐；B级：本共识制定者认可的指南中作为B级推荐或有循证医学证据支持、发表在权威学术期刊上的研究结果；C级：学术刊物发表的有一定科学根据的研究结果。本共识不收录以个案报告及专家个人意见为依据的用法。 第一章 β-内酰胺类

β-内酰胺类抗生素在结构上的共同特点是均具有一个典型或非典型的β-内酰胺环，该环如被破坏则失去抗菌活性。根据结构上的差异与抗菌特点，β-内酰胺类又分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类及酶抑制剂等。该类抗生素在临床应用广泛，毒性相对较低，大多数属于典型的时间依赖性抗生素，也有些品种具有较长的抗生素后效应(postantibiotic effect，PAE)，在日剂量不变的前提下，增加用药次数、缩短间隔时间或延长静脉滴注时间，可增加疗效。本章只介绍比较常见的药物超说明书用法。 青霉素G

青霉素G(penicillin)为第一个天然青霉素。 一、说明书摘要[1] 1．适应证：

青霉素G为以下感染的首选药物：(1)溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝织炎和产褥热等；(2)肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；(3)不产青霉素酶葡萄球菌感染；(4)炭疽；(5)破伤风和气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；(6)梅毒(包括先天性梅毒)；(7)钩端螺旋体病；(8)回归热；(9)白喉。青霉素G亦可用于治疗：(1)流行性脑脊髓膜炎；(2)放线菌病；(3)淋病；(4)奋森咽峡炎：(5)莱姆病；(6)鼠咬热；(7)李斯特菌感染；(8)破伤风梭菌等革兰阳性厌氧杆菌。风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行口腔科、胃肠道或泌尿生殖道手术和操作前，可用青霉素G预防感染性心内膜炎。 2．用法用量：

青霉素G为肌内注射或静脉滴注给药。成人：肌内注射，每日80万～200万U，分3～4次给药；静脉滴注：每日200万～2 000万U，分2～4次给药。 二、超说明书用药 (一)超用法用量

1．细菌性脑膜炎的治疗：

美国感染病学会关于细菌性脑膜炎治疗指南[2]中推荐，青霉素G治疗对青霉素敏感的最低抑菌浓度(MIC)<0.1 mg/L的脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌及无乳链球菌所致的脑膜炎，成人剂量为2 400万U/d，1次/4 h(A级)。 2．感染性心内膜炎的治疗：

美国心脏病学会关于心内膜炎诊治指南提出[3]：对青霉素相对耐药(MIC为0.12～0.50 mg/L)的草绿色链球菌和牛链球菌引起的天然瓣膜感染时，剂量可加大到2 400万U/d。对于上述细菌导致的人工瓣膜感染性心内膜炎，可应用青霉素G 2 400万U/d，必要时联合庆大霉素。对青霉素敏感的肠球菌属引起的天然瓣膜或人工瓣膜心内膜炎，可应用青霉素G 1 800万～3 000万U/d持续静脉滴注或分6次静脉滴注。根据细菌敏感性可选择青霉素G与庆大霉素或链霉素联合(A级)。 三、评论

青霉素G不良反应少，对于敏感菌所致的脑膜炎及感染性心内膜炎推荐选择较大剂量，采取持续或多次给药方式，以获得良好疗效。 (王明贵) 氨苄西林

氨苄西林(ampicillin)为广谱半合成青霉素。 一、说明书摘要[1] 1．适应证：

呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎及败血症等。 2．用法用量：

成人：肌内注射2～4 g/d，分4次给药；静脉滴注或注射剂量为4～8 g/d，分2～4次给药。重症感染患者日剂量可以增加至12 g，日最高剂量为14 g。 二、超说明书用药 (一)超适应证

感染性心内膜炎预防：美国心脏病学会关于感染性心内膜炎预防指南[2]中指出，针对具有感染性心内膜炎高危风险的患者，如人工瓣膜植入或使用人工材料修补瓣膜；既往有感染性心内膜炎；先天性心脏病(CHD)包括未经手术修复的紫绀性CHD，使用人工材料修复的CHD后6个月内，未完全修复的CHD，心脏移植后出现的瓣膜病；在口腔科操作前30～60 min

给予氨苄西林2 g静脉滴注或肌内注射(B级)。 (二)超用法

细菌性脑膜炎治疗：美国感染病学会(IDSA)[3]推荐氨苄西林作为首选药物治疗青霉素敏感的肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、肠球菌(联合庆大霉素)、单核细胞增多李斯特菌及不产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌所致的脑膜炎，剂量为2.0 g，1次/4 h，静脉滴注(A级)。 (王明贵) 头孢唑林

头孢唑啉(cefozolin)是第一代头孢菌素。 一、说明书摘要[1]

1．目前国内已批准的适应证：

呼吸道感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、胆道感染、生殖系统感染及血流感染。 2．用法用量：

(1)常用量：成人1 g/d，分2次给药，肌内注射或静脉滴注；(2)中等感染：成人1.5～3 g/d，分3次给药；(3)严重感染：成人5 g/d，分2～4次给药。疗程应根据感染的严重程度、部位及临床进展情况而定。肾功能不全患者需要调整剂量。 二、超说明书用药 (一)超适应证

围手术期预防应用抗菌药物：美国食品药品监督管理局(FDA)[2]已批准该适应证，手术开始前30～60 min静脉使用1～2 g，手术时间超过2 h时，术中再加用0.5～1.0 g，术后24 h内0.5～1.0 g，1次/6～8 h(A级)。

美国卫生系统药师协会(ASHP)、IDSA、外科感染学会(SIS)及美国卫生保健流行病学会(SHEA)共同制定发布的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南[3]中推荐，头孢唑啉用于心脏搭桥术(A级)、心脏装置植入术(A级)、心室辅助装置(C级)、胸部手术(A级)、胸腔镜手术(C级)、胃及十二指肠手术(A级)、胆道手术(A级)、非复杂性阑尾炎切除术(A级)、小肠手术(C级)、疝修补术(A级)、结肠和直肠手术(A级)、头颈外科清洁手术-假体置入(鼓膜造孔术除外，C级)、头颈外科清洁-污染手术-肿瘤切除(A级)、其他清洁-污染手术(B级)、神经外科择期开颅脑脊液分流手术(A级)、鞘内输注泵植入(C级)、剖宫产(A级)、子宫切除术(A级)、脊柱手术(A级)、髋关节骨折修补术(A级)、内固定植入术(C级)、关节置换术(A级)、泌尿外科手术(A级)、血管手术(A级)、心脏和肺移植手术(A级)、胰脏及胰肾联合移植(A级)和整形手术(C级)的手术预防用药。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南[4]中，推荐头孢唑啉用于头颈外科、经口咽部黏膜切口的大手术、心脏手术、神经外科手术、血管外科手术、乳房手术、腹外疝手术、应用植入物或假体的手术、骨科手术及胸外科手术的预防用药(B级)。 Sun等[5]系统综述了6个随机对照临床研究，结果证实剖宫产手术切皮前预防性使用头孢唑啉可显著减少产后子宫内膜炎的发病率(B级)。Tanos和Rojansky[6]系统综述了2 752例患者，证实使用头孢菌素预防子宫切除术后感染有效，其中单剂量术前给予头孢唑啉或头孢西丁效果最好，性价比最高(B级)。 三、评论

头孢唑啉在围手术期应用预防手术部位感染具有重要价值。 (王明贵) 头孢噻肟

头孢噻肟(cefotaxime)为第三代头孢菌素。 一、说明书摘要[1]

1．国内已经批准的适应证：

肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎、败血症、腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、生殖系统感染、骨和关节感染等。 2．用法用量：

成人2～6 g/d，分2～3次静脉注射或静脉滴注，严重感染者2～3 g/6～8 h，日最高剂量不超过12 g。治疗无并发症的肺炎链球菌肺炎或急性尿路感染为1 g/12 h。治疗脑膜炎患者剂量可增至75 mg·kg–1·6 h–1，均静脉给药。严重肾功能减退患者应用本品时需适当减量。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．围手术期预防应用抗菌药物：

国外说明书中已注明[2]头孢噻肟可用于腹部手术、经阴道子宫切除术、胃肠手术、泌尿生殖道手术的围手术期预防用药，在手术开始前30～90 min静脉滴注1 g，可以降低上述手术术后感染的发生率(A级)。

ASHP、IDSA、SIS及SHEA共同制定发布的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南[3]中推荐，头孢噻肟联合氨苄西林可用于肝脏移植手术的术前预防用药(A级)。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南[4]中推荐，头孢噻肟联合甲硝唑用于阑尾手术、结直肠手术、妇产科手术的预防用药(B级)。 国外一项随机、双盲临床研究比较了头孢噻肟与头孢曲松联合甲硝唑用于腹部手术预防术后感染的疗效(1 013例)，结果提示两组术后切口感染的发生率差异无统计学意义[5](B级)。 2．淋病奈瑟菌感染的单剂量疗法：

国外说明书中已注明[2]：男性及女性淋球菌尿道炎及女性淋球菌阴道炎采用头孢噻肟0.5 g肌内注射单剂疗法，女性淋球菌直肠炎采用头孢噻肟0.5 g肌内注射单剂疗法，男性淋球菌直肠炎采用1 g肌内注射单剂疗法(A级)。 (王明贵) 头孢西丁

头孢西丁(cefoxitin)属头霉素类，对需氧菌及厌氧菌均具有抗菌作用[1]。 一、说明书摘要[1]

1．目前国内已经批准的适应证：

上下呼吸道感染、泌尿道感染(包括无并发症的淋病)、腹膜炎、其他腹腔内和盆腔内感染、败血症(包括伤寒)、妇科感染、骨关节软组织感染、心内膜炎。 2．用法用量：

可肌内注射、静脉注射或静脉滴注。成人常用量为1～2 g，1次/6 h或1次/8 h。严重感染：成人静脉给药剂量为2 g，1次/4 h或3 g，1次/6 h。肾功能不全者需调整用药剂量。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．围手术期预防应用抗菌药物：

用于胃肠道手术、经阴道子宫切除术、经腹子宫切除术或剖宫产术围手术期预防感染[2]。 美国FDA[2]已批准以上适应证，成人术前30～60 min静脉应用2 g，以后24 h内每6 h静脉滴注1 g。用于剖宫产时，2 g静脉滴注单剂治疗，或先用2 g静脉滴注，4 h和8 h后各追加1次(2 g)(A级)。 ASHP、IDSA、SIS及SHEA共同制定的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南[3]中推荐，头孢西丁用于经腹或腹腔镜下胆道手术、非复杂性阑尾炎切除术、结肠直肠手术、经阴道或经腹子宫切除术、泌尿外科清洁-污染手术(以上均为A级证据)及梗阻性小肠手术(C级)的预防用药。

2．非结核分枝杆菌病治疗用药：

头孢西丁对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长的分枝杆菌具有较强的抗菌作用，推荐用于治疗快速生长型非结核分枝杆菌病。

美国胸科学会(ATS)和IDSA公布的非结核分枝杆菌病的诊断、治疗和预防指南[4]中推荐，头孢西丁用于治疗脓肿分枝杆菌病和偶发分枝杆菌病。脓肿分枝杆菌皮肤、软组织和骨病可应用头孢西丁联合克拉霉素或阿奇霉素治疗，也可应用阿米卡星加头孢西丁(12 g/d，分次给药)作为初始治疗。重症病例疗程至少4个月，骨病患者疗程至少6个月。脓肿分枝杆菌肺病可应用头孢西丁加一种大环内酯类药物联合治疗。偶发分枝杆菌肺病和偶发分枝杆菌皮肤、软组织、骨病的治疗方案中提出：根据体外药敏试验结果，至少采用2种敏感药物(包括头孢西丁等)。偶发分枝杆菌肺病疗程持续至痰培养结果转阴后12个月。偶发分枝杆菌的皮肤和软组织感染疗程至少4个月，骨病疗程至少6个月，必要时外科手术治疗(A级)。英国胸科学会结核病学联合委员会1999年制定的非结核分枝杆菌病治疗指南[5]中指出，头孢西丁可用于治疗快速生长的非结核分枝杆菌肺病(A级)。

中华医学会结核病学分会2000年制定的非结核分枝杆菌病诊断与处理指南[6]中推荐，头孢西丁可用于治疗偶发分枝杆菌病和脓肿分枝杆菌病(B级)。中华医学会结核病学分会2012年制定的非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[7]亦推荐头孢西丁用于治疗脓肿分枝杆菌病和偶发分支杆菌病(B级)。 (王明贵) 头孢美唑

头孢美唑(cefmetazole)，为头霉素中对β-内酰胺酶最稳定的药物。 一、说明书摘要[1]

1．目前国内已经批准的适应证：

败血症、急性支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、慢性呼吸道疾病继发感染、膀胱炎、肾盂肾炎，腹膜炎，胆囊炎、胆管炎、前庭大腺炎、子宫内感染、子宫附件炎、子宫旁组织炎、颌骨周围蜂窝织炎及颌窦炎。 2．用法用量：

成人常用量为1～2 g/d，分2次静脉注射或静脉滴注。肾功能不全患者需根据内生肌酐清除率调整给药剂量或给药间期。 二、超说明书用药 (一)超适应证

于围手术期预防应用抗菌药物：ASHP于1999年制定的手术抗菌药物预防使用指南[2]中推荐，头孢美唑用于非复杂性阑尾切除术、结肠直肠手术的预防用药(A级)。我国中华医学会外科学分会制定的围手术期预防应用抗菌药物指南[3]中推荐头孢美唑用于胃十二指肠手术的预防用药(B级)。推荐剂量为：成人术前30～90 min静脉应用1～2 g，或术前30～90 min静脉应用1～2 g，术后8和16 h后再各追加1次(1～2 g)。用于剖宫产术时，2 g静脉滴注，或先用1 g静脉滴注，8和16 h后再各追加1次(1 g)[2,3]。 (王明贵)

亚胺培南/西司他丁

亚胺培南/西司他丁(imipenem and cilastatin)是最早应用于临床的碳青霉烯类抗生素，发挥抗菌作用的是亚胺培南，西司他丁只起到保护亚胺培南不被人体肾脱氢肽酶-Ⅰ(DHP-Ⅰ)破坏的作用。

一、说明书摘要[1]

1．国内已经批准的适应证：

腹腔感染、下呼吸道感染、妇科感染、血流感染、泌尿生殖系统感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎。该药不推荐用于中枢神经系统感染的治疗。

(1)治疗敏感革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的严重感染，如败血症、下呼吸道感染、肠道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、复杂性尿路感染等。治疗腹腔感染及盆腔感染时应与抗厌氧菌药物合用。与青霉素(或氨苄西林)合用可治疗肠球菌属感染。(2)对于敏感细菌所致中枢神经系统感染，如脑膜炎、脑室炎，可同时用本品鞘内注射作为辅助治疗。 2．用法用量：

本品肌内注射或稀释后静脉滴注，成人常用量为80 mg(8万单位)/次，或1.0～1.7 mg·kg–1·次–1，1次/8 h或5 mg·kg–1·次–1，1次/d。疗程为7～14 d。鞘内及脑室内给药，成人剂量为4～8 mg/次，1次/2～3 d。肾功能不全患者需调整用量。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．联合其他抗菌药物治疗感染性心内膜炎： IDSA指南[2]推荐可选用庆大霉素1.0 mg·kg–1·次–1，1次/8 h，静脉滴注，加多西环素100 mg，1次/12 h，静脉滴注，治疗艾滋病患者巴尔通体属感染性心内膜炎(B级)。

美国心脏协会专家共识[3]推荐可应用庆大霉素联合其他抗菌药物治疗巴尔通体属、链球菌及牛链球菌、耐青霉素肠球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染引起的细菌性心内膜炎(B级)。

2．预防操作及术后感染：

英国胃肠病学会[4]推荐，在进行内窥镜下逆行胰胆管造影时可静脉给予单剂量的庆大霉素1.5 mg/kg预防胆管炎(B级)。IDSA指南[5]推荐对β-内酰胺类药物过敏且存在高感染风险的外科手术患者，静脉给予单剂量的庆大霉素5 mg/kg预防感染，对接受胃十二指肠手术的患者，术前可静脉给予庆大霉素联合氯林可霉素预防感染；结肠手术患者，术前可给予静脉单剂量甲硝唑及庆大霉素预防感染；头颈部手术患者，术前可给予庆大霉素联合克林霉素预防感染；接受前列腺手术的患者，若考虑大肠埃希菌为主要病原菌时，术前可给予庆大霉素预防感染(C级)。 (二)超用法

口服用药：一项前瞻性非随机对照试验研究结果表明[6]，使用庆大霉素口服清除胃肠道定植的碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌安全有效；另一项随机对照试验研究结果表明[7]，庆大霉素口服可有效去除定植在口咽及胃肠道的耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌(C级)。 (崔俊昌) 阿米卡星

阿米卡星(amikacin)对多数肠杆菌科细菌抗菌活性较好，对铜绿假单胞菌、不动杆菌属、葡萄球菌属中甲氧西林敏感株亦有抗菌活性，但对链球菌属及肠球菌属抗菌活性较差，对厌氧菌无效。

一、说明书摘要[1]

1．目前国内已批准的适应证：

(1)铜绿假单胞菌及部分其他假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、普罗威登斯菌属等敏感革兰阴性杆菌与葡萄球菌属(甲氧西林敏感株)所致严重感染，如菌血症或败血症、细菌性心内膜炎、下呼吸道感染、骨关节感染、胆道感染、腹腔感染、复杂性尿路感染、皮肤软组织感染等；(2)由于本品对多数氨基糖苷类钝化酶稳定，适用于治疗对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药革兰阴性菌株所致的严重感染。

2．用法用量：

成人肌内注射或静脉滴注，单纯性尿路感染对常用抗菌药耐药者，0.2 g/次，1次/12 h；用

于其他全身感染，7.5 mg·kg–1·次–1，1次/12 h，或15 mg·kg–1·次–1，1次/d。成人不超过1.5 g/d，疗程不超过10 d。肾功能不全患者需调整剂量。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．非结核分枝杆菌感染：

美国疾病预防控制中心关于HIV患者机会性感染预防和治疗指南[2]推荐，阿米卡星(10～15 mg/kg，1次/d，静脉滴注)联合其他抗菌药物，治疗HIV患者播散性鸟分枝杆菌复合群感染(C级)。桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)[3]推荐对于严重脓肿分枝杆菌播散性感染，在应用克拉霉素6个月的基础上，可在初始2～6周内加用阿米卡星(7.5～10.0 mg/kg，1次/d，静脉滴注)及亚胺培南或头孢西丁治疗(C级)；偶然分枝杆菌感染可选用阿米卡星(7.5～10.0 mg/kg，1次/d，静脉滴注)联合头孢西丁及丙磺舒治疗2～6周，然后口服TMP-SMX或多西环素2～6个月(C级)。 2．细菌性脑膜炎：

IDSA细菌性脑膜炎管理指南[4]推荐可选用阿米卡星15 mg/kg，1次/8 h，静脉滴注治疗敏感菌引起的细菌性脑膜炎(A级)。 3．预防用药：

一项回顾性队列研究结果显示[5]，较环丙沙星单用，阿米卡星联合环丙沙星可显著降低经直肠超声前列腺活检所致败血症的发生率(C级)。 (崔俊昌) 奈替米星

奈替米星(netilmicin)抗菌谱与庆大霉素相似。本品对氨基糖苷乙酰转移酶AAC-(3)稳定，故对因产生该酶而对卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素及西索米星等耐药的菌株亦可能有抗菌作用。

一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

(1)治疗敏感革兰阴性杆菌所致严重感染，如铜绿假单胞菌、变形杆菌属(吲哚阳性和阴性)、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属及枸橼酸杆菌属等所致的新生儿脓毒症、败血症、中枢神经系统感染(包括脑膜炎)、泌尿生殖系统感染、呼吸道感染、胃肠道感染、腹膜炎、胆道感染、皮肤或骨骼感染、中耳炎、鼻窦炎、软组织感染、李斯特菌病等。(2)本品亦可与其他抗菌药物联合用于治疗葡萄球菌感染，但对耐甲氧西林葡萄球菌感染常无效。 2．用法用量：

肾功能正常的成人可肌内注射或稀释后静脉滴注，1.3～2.2 mg/kg，1次/8 h，或2.00～3.25 mg/kg，1次/12 h；治疗复杂性尿路感染，1.5～2.0 mg/kg，1次/12 h。疗程均为7～14 d。日最高剂量不超过7.5 mg/kg。肾功能减退患者需调整剂量，并且用药期间应定期检查肾功能。 二、超说明书用药

超用法：Mauracher等[2]观察了奈替米星日剂量单次给药和3次给药方案在严重系统感染中的有效性和安全性，结果表明，日剂量单次用药的临床疗效要优于日剂量3次给药(C级)。 (崔俊昌) 妥布霉素

妥布霉素(tobramycin)与青霉素及头孢菌素类联合，对铜绿假单胞菌及多数肠杆菌科细菌有协同作用。通用名称为硫酸妥布霉素注射液。 一、说明书摘要[1]

1．目前国内已批准的适应证：

(1)铜绿假单胞菌、变形杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的新

生儿脓毒症、败血症、中枢神经系统感染(包括脑膜炎)、泌尿生殖系统感染、肺部感染、胆道感染、腹腔感染及腹膜炎、骨骼感染、烧伤、皮肤软组织感染、急性与慢性中耳炎、鼻窦炎等，或与其他抗菌药物联合用于葡萄球菌感染(耐甲氧西林菌株无效)；(2)用于铜绿假单胞菌脑膜炎或脑室炎时可鞘内注射给药；(3)用于支气管及肺部感染时可同时雾化吸入本品作为辅助治疗。 2．用法用量：

肌内注射或静脉滴注。成人：1.0～1.7 mg/kg，1次/8 h，疗程7～14 d。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．普罗维斯登菌属、柠檬酸杆菌属所引起的复杂性、复发性尿路感染：

美国说明书[2]中推荐的适应证包括普罗维斯登菌属、柠檬酸杆菌属所引起的复杂性、复发性尿路感染(A级)。 2．预防术后感染：

美国术前抗生素用药指南[3]推荐，对存在高感染风险的手术患者选用妥布霉素(1.0～1.7 mg/kg，1次/8 h，静脉滴注)联合其他药物如甲硝唑、喹诺酮类等预防胆道手术、肠道手术、腹腔镜手术、子宫切除术、肝移植、胰脏及胰脏-肾脏移植术及整形外科手术的术后感染；妥布霉素联合克林霉素预防剖宫产、经直肠前列腺活检术后感染；妥布霉素联合氟喹诺酮预防泌尿道手术术后感染(A级)。

3．预防连续静脉血液透析患者感染：

美国克利夫兰诊所抗生素应用指南[4]推荐，可选用单次剂量妥布霉素5～6 mg/kg预防连续静脉血液透析患者感染(C级)。 (二)超用法

一项随机交叉研究[5]观察了妥布霉素日剂量(10 mg·kg–1·d–1)单次用药和3次用药相比对囊性纤维化儿童抗假单胞菌感染的疗效，结果表明两种给药方案的疗效和肾毒性相当，无明显差异(B级)。 (崔俊昌)

第三章 喹诺酮类抗菌药

喹诺酮类(quinolones)，又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，是人工合成的抗菌药，以细菌的脱氧核糖核酸(DNA)为靶点，阻碍DNA回旋酶合成，造成细菌DNA的不可逆损害，达到抗菌效果。

喹诺酮类药物多数具有抗菌谱广、组织穿透性强、细胞内浓度高、生物利用度高等优点，并兼有注射与口服2种制剂。喹诺酮抗菌药属浓度依赖性杀菌药物，对于半衰期较长的药物，如莫西沙星和左氧氟沙星临床多提倡每日1次给药。对半衰期较短的药物，如环丙沙星，因其毒性的浓度依赖原因尚不提倡每日1次应用。近年来曾开发出许多抗菌活性优异的喹诺酮类药物，如曲伐沙星、格帕沙星、加替沙星及斯帕沙星等，但皆因不良反应而停止应用或很少应用。喹诺酮类常见的不良反应是Q-T间期延长、室内传导阻滞、血糖异常、光过敏及肝功能损害等。鉴于以上原因，本共识仅介绍目前在临床广泛应用并较为安全的药物超说明书用法。 环丙沙星

环丙沙星(ciprofloxacin)可有效抑制包括铜绿假单胞菌在内的多数革兰阴性菌，对革兰阳性球菌也有一定活性，对厌氧菌敏感性较差。 一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

环丙沙星敏感的病原菌引起的单纯性及复杂性感染。成人患者的泌尿道感染、下呼吸道感染、

HAP、皮肤和软组织感染、骨和关节感染、复杂性腹腔内感染(通常与甲硝唑联合使用)、急性鼻窦炎、慢性细菌性前列腺炎及粒细胞缺乏症伴发热患者的经验性治疗。 2．用法用量：

本品推荐静脉滴注，静脉滴注环丙沙星注射液时间应>60 min。成人推荐剂量为200 mg/次或400 mg/次，1次/8或12 h，复杂性腹腔内感染常同时与甲硝唑联合使用。重度粒细胞缺乏症伴发热患者的经验性治疗方案为环丙沙星联合哌拉西林静脉滴注。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．慢性化脓性中耳炎： 欧洲已经批准该适应证[2]，成人用药剂量为400 mg/次，1次/8或12 h，推荐疗程为7～14 d(A级)。

2．外耳道炎：

国外一项环丙沙星联合听觉病灶局部切除术治疗23例坏死性外耳道炎患者的研究结果表明，环丙沙星对坏死性外耳道炎有一定疗效[3](C级)。 3．细菌性脑膜炎：

美国感染病协会细菌性脑膜炎治疗指南[4]推荐超剂量环丙沙星用于铜绿假单胞菌所致细菌性脑膜炎的成人患者，800～1 200 mg/d，1次/8 h或1次/12 h，同时应考虑联合氨基糖苷类药物(B级)。 三、评论

国外环丙沙星治疗铜绿假单胞菌所致细菌性脑膜炎时推荐剂量很高，缺少国内应用经验，仅供国人应用时参考。 (陈愉) 氧氟沙星

氧氟沙星(ofloxacin)为第二代氟喹诺酮类药物，对部分革兰阴性菌及少数阳性菌有一定的抗菌作用。

一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

泌尿生殖系统感染，包括单纯和复杂性尿路感染、细菌性前列腺炎、淋病奈瑟菌尿道炎或宫颈炎(包括产酶株所致者)；呼吸道感染，包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染；胃肠道感染，由志贺菌属、沙门菌属、产肠毒素大肠杆菌、亲水气单胞菌、副溶血弧菌等所致；伤寒；骨和关节感染；皮肤软组织感染；败血症等全身感染。 2．用法用量：

氧氟沙星口服常用剂量为成人0.2～0.3 g/次，1次/12 h或遵医嘱。单纯性淋病患者0.4 g/次，单剂。

二、超说明书用药 (一)超适应证

耐多药结核(MDR-TB)：WHO公布的耐药结核病规划管理指南(2011年)[2]指出，对于MDR-TB患者，推荐联合使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A级)。 (陈愉)

左氧氟沙星

左氧氟沙星(levofloxacin)是迄今处方量最大的喹诺酮药物，其相对安全性已得到证明，在较大剂量时(500或750 mg/d)对肺炎链球菌活性好，也称为\呼吸喹诺酮\。 一、说明书摘要[1,2] 1．国内批准的适应证：

适用于18岁及以上患者由敏感菌引起的呼吸系统感染、泌尿生殖系统感染、皮肤软组织感染、肠道感染、外伤、烧伤及手术后伤口感染、腹腔感染。 2．用法用量：

左氧氟沙星口服制剂的推荐剂量为500 mg/次，1次/d。注射剂的推荐剂量为500或750 mg/次，1次/d，缓慢滴注，滴注时间 ≥60 min。 二、超说明书用药 (一)超适应证 1．MDR-TB：

WHO公布的耐药结核病规划管理指南(2011年)[3]推荐，MDR-TB患者联合使用氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星(A级)。 2．幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染：

(1)欧洲Maastricht-Ⅲ共识[4]推荐补救治疗方案为含铋剂的四联疗法[质子泵抑制剂、铋剂加2种抗生素(阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑中任选2种)]，Maastricht-Ⅳ推荐[5]含左氧氟沙星的三联疗法(B级)。(2)意大利Nista等[6]的平行对照试验(300例)结果显示，含左氧氟沙星的三联疗法的HP根除率显著高于质子泵抑制剂标准三联疗法，如作为一线方案较标准疗法更加有效(B级)。 (二)超用法 1．MDR-TB：

WHO公布的耐药结核病规划管理指南(2011年)[3]推荐MDR-TB患者使用新一代氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星(750 mg/d或更高剂量)(A级)。 2．重症社区获得性肺炎：

欧洲成人下呼吸道感染治疗指南[7]指出，对于存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者，推荐治疗方案为抗假单胞菌的头孢类药物、含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素族药物和碳青霉烯类药物其中之一，联合环丙沙星治疗。而环丙沙星的替代药物可选用高剂量左氧氟沙星，750 mg/d或500 mg/次，2次/d(A级)。 三、评论

推荐左氧氟沙星用于HP感染及MDR-TB的长期治疗，但长期服用者不良反应事件的远期风险仍然未确定，尚需进一步临床观察。对于有铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎，高剂量左氧氟沙星可作为联合药物之一。 (陈愉) 莫西沙星

莫西沙星(moxifloxacin)因在第三代基础上又增加了对某些厌氧菌的抗菌活性，也被称为\第四代喹诺酮\。因其对肺炎链球菌有较好的抗菌活性，故又称为\呼吸喹诺酮\。 一、说明书摘要[1,2]

1．国内已经批准的适应证：

18岁及以上患者上呼吸道和下呼吸道感染，如急性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、HAP以及皮肤和软组织感染。注射剂型也可用于复杂腹腔感染包括混合细菌感染(如脓肿)。 2．用法用量：

(1)静脉滴注，推荐剂量为0.4g，1次/d，给药时间应为90 min。(2)口服，推荐剂量为0.4 g，1次/d，服药时间不受饮食影响。治疗疗程应该根据感染的严重程度及部位而定，0.4 g莫西沙星注射液的疗程应<14 d。 二、超说明书用药 (一)超适应证 1．盆腔炎：

奎宁联合治疗的荟萃分析结果显示[5]，与单用奎宁相比，克林霉素联合奎宁可显著降低治疗失败的风险(RR为0.14，95%CI为0.07～0.29)(B级)。 2．肺孢子菌肺炎(PCP):

磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(TMP-SMX)是治疗PCP的首选药物，但部分患者因TMP-SMX的副作用出现不耐受或过敏时，可以选择克林霉素联合伯氨喹啉治疗。在中国肺真菌病诊断和治疗专家共识中[6]，克林霉素联合伯氨喹啉作为治疗PCP的备选方案，推荐剂量为300～450 mg/次，1次/6 h(C级)。Toma等[7]进行了多中心的双盲随机对照研究，结果显示，治疗艾滋病相关的PCP，克林霉素联合伯氨喹啉与TMP-SMX的疗效相当(分别为75%与79%)，但不良反应更小(B级)。 (赵铁梅) 利福平

利福平(rifampicin)为利福霉素类半合成广谱抗菌药，除抗结核与非结核分枝杆菌外，该药对部分需氧革兰阳性菌、革兰阴性菌也具有一定的抗菌作用，属浓度依赖性抗生素。 一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

(1)各种结核病的初治与复治；(2)用于麻风、非结核分枝杆菌感染的治疗；(3)用于甲氧西林耐药葡萄球菌及军团菌所致的严重感染；(4)用于无症状脑膜炎奈瑟菌带菌者，以消除鼻咽部脑膜炎奈瑟菌。 2．用法及用量：

口服制剂：抗结核450～600 mg/次，1次/d，空腹顿服；成人脑膜炎奈瑟球菌带菌者5 mg·kg–1·次–1，1次/12 h，口服，连用2 d。静脉制剂：成人600 mg/次，1次/d，静脉滴注。军团菌或重症葡萄球菌感染：成人建议600～1 200 mg/d，分2～4次给药。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．鲍曼不动杆菌感染：

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[2]推荐广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素/妥布霉素(C级)。 2．肺炎链球菌脑膜炎：

IDSA制定的细菌性脑膜炎治疗指南[3]中提出，可用利福平联合三代头孢菌素和(或)万古霉素治疗对青霉素或头孢菌素高度耐药的肺炎链球菌脑膜炎。一般只有当应用其他抗菌药临床效果不好且致病菌对利福平敏感时，才联合利福平。推荐剂量为成人600 mg/次，1次/d(A级)。

三、评论

我国临床分离细菌对利福平的耐药率高于国外，在应用时应尽量参照体外药敏试验结果。 (陈愉)

磺胺甲噁唑

磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole，SMX)是目前临床最常使用的磺胺类抗菌药物，通常和甲氧苄啶(TMP)一起组成复方制剂(SMX/TMP)，其抗菌作用呈时间依赖性。 一、说明书摘要[1] 1．主要适应证：

敏感菌株所致的下列感染：(1)大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、奇异变形杆菌、普通变形杆菌和莫根菌属敏感菌株所致的尿路感染；(2)肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致2岁以上小儿的急性中耳炎；(3)肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致的成人慢性支气管炎急性发作；(4)由福氏或宋氏志贺菌敏感菌株所致的肠道感染、志贺菌感染；(5)治疗肺孢子菌肺炎，本品

系首选；(6)肺孢子菌肺炎的预防，可用于已有肺孢子菌病至少1次发作史的患者，或HIV成人感染者，其CD4淋巴细胞计数≤200/μl或少于总淋巴细胞数的20%者；(7)由产肠毒素大肠埃希菌(ETEC)所致旅游者腹泻。 2．用法用量：

成人治疗细菌性感染的常用量，SMX 800 mg/次和TMP 160 mg/次，1次/12 h，口服。治疗肺孢子菌肺炎，SMX 18.75～25.00 mg·kg–1·次–1和TMP 3.75～5.00 mg·kg–1·次–1，1次/6 h，口服。成人预防用药：初期SMX 800 mg/次和TMP 160 mg/次，1次/12 h，继以相同剂量每日口服1次，或1周口服3次。治疗肺孢子菌肺炎，给予SMX 18.75～25.00 mg·kg–1·次–1及TMP 3.75～5.00 mg·kg–1·次–1，1次/6 h，口服。慢性支气管炎急性发作的疗程至少10～14 d；尿路感染的疗程7～10 d；细菌性痢疾的疗程为5～7 d；肺孢子菌肺炎的疗程为14～21 d。

二、超说明书用药 (一)超适应证 1．MRSA感染：

通常与其他药物联合应用。因磺胺类药物在临床常规抗感染中的使用率下降，MRSA对其敏感性有所上升[2]，临床上可依据药敏试验结果来选择。英国指南推荐SMX/TMP治疗MRSA单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎/菌血症时使用[3](B级)。其他的RCT研究结果表明，SMX/TMP可预防严重烧伤患者MRSA肺炎的发生，可预防MRSA脓肿的复发，对MRSA的皮肤软组织感染有效[4,5,6](B级)。一项包括47例MRSA感染患者的研究，对静脉使用SMX/TMP(320 mg/1 600 mg，1次/12 h，静脉滴注)与万古霉素(1 g，1次/12 h，静脉滴注)进行对比，两组均获得了良好的临床治愈率[7](C级)。 2．百日咳：

Altunaiji等[8]综合了1966年以来的研究文献，表明SMX/TMP的7 d治疗方案与大环内酯类药物同样有效(B级)。

3．嗜麦芽窄食单胞菌感染：

临床上应用时应结合药敏试验结果。中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识[9]将SMX/TMP作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物(C级)。 4．诺卡菌感染：

国家抗微生物治疗指南[10]将SMX/TMP作为诺卡菌感染的首选治疗药物(C级)。 (施毅)

第八章 抗真菌药 两性霉素B

两性霉素B(amphotericin B)是一种广谱强效的多烯类抗真菌药物，临床制剂主要有两性霉素B脱氧胆酸盐(amphotencin B deoxycholate, AmBd)和两性霉素B脂质制剂(lipid formulations of amphotencin B，LFAmB)，后者又分为两性霉素B脂质体(liposomal amphotencin B，L-AmB)、两性霉素B胶体分散体(amphotencin B colloidal dispersion，ABCD)和两性霉素B脂质复合物(amphotencin B Lipid complex，ABLC)。该药为浓度依赖性抗真菌药物，国内上市的有两性霉素B脱氧胆酸盐和两性霉素B脂质体。

两性霉素B脱氧胆酸盐(amphotericin B for injection，注射用两性霉素B) 一、说明书摘要[1] 1．适应证：

敏感真菌所致深部真菌感染且病情呈进行性发展者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎(隐球菌及其他真菌)、腹腔感染(包括与透析相关者)、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。 2．用法用量：

静脉滴注先以1～5 mg或按0.02～0.10 mg·kg–1·次–1给药，再根据患者耐受情况每日或隔日增加5 mg，当增至0.6～0.7 mg·kg–1·次–1时可暂停增加剂量。成人最高剂量不超过1 mg·kg–1·d–1，每日或隔1～2 d给药1次，累计总量1.5～3.0 g，疗程1～3个月，也可长至6个月，视病情及疾病种类而定。局部用药：气溶吸入时成人每次5～10 mg；超声雾化吸入时浓度为0.01%～0.02%，2～3次/d，5～10 ml/次；持续膀胱冲洗时，5 mg加入1 000 ml灭菌注射用水，40 ml/h进行冲洗，共5～10 d。 3．注意事项： 肾功能轻、中度损害患者如病情需要仍可选用，重度肾功能损害者则需延长给药间期或减量应用，使用最小有效剂量；当治疗累计剂量>4 g时可引起不可逆性肾功能损害。本品可有肝毒性，肝病患者避免使用；治疗期间定期随访血、尿常规、肝肾功能、血钾及心电图等，如血尿素氮或血肌酐明显升高，则需减量或暂停治疗，直至肾功能恢复。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．经验性治疗非中性粒细胞缺乏伴发热患者的可疑真菌感染：

IDSA指南[2]中推荐两性霉素B脱氧胆酸盐为经验性治疗非中性粒细胞减少患者继发可疑真菌感染的二线治疗药物(C级)。加拿大侵袭性念珠菌病诊治指南[3]中对于无肾功能损害危险因素的患者，如发热伴中性粒细胞缺乏的癌症患者同种造血干细胞移植(HSCT)接受者有持续中性粒细胞缺乏发热综合征或复发者，两性霉素B脱氧胆酸盐可作为经验性治疗的一线药物(B级)。

2．念珠菌化脓性血栓性静脉炎：

加拿大指南[3]推荐注射用两性霉素B脱氧胆酸盐为二线治疗药物之一(C级)。 3．口咽和食管性念珠菌病：

IDSA指南[2]推荐两性霉素B脱氧胆酸钠可作为治疗食道念珠菌病的首选药物之一(0.3～0.7 mg·kg–1·d–1)及备选药物之一(0.3 mg·kg–1·d–1)(C级)。 (二)超用法 1．鞘内给药：

DISA指南[4]指出，在唑类抗菌药物治疗脑膜感染无效时可采用鞘内注射两性霉素B(C级)。系统综述分析了中国1985–2010年8 769例隐球菌病[5]，其中2 371例为中枢神经系统隐球菌感染，结果表明，在接受两性霉素B单药、两性霉素B联合5-氟胞嘧啶及两性霉素B联合氟康唑3种给药方案治疗的患者中，3组中两性霉素B鞘内注入患者的病死率明显低于两性霉素B非鞘内注射的患者(C级)。 2．持续腹腔内给药：

桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)[6]推荐两性霉素B脱氧胆酸钠可作为治疗长期非卧床、无尿、腹膜透析患者念珠菌腹膜炎的备选药物之一，持续腹腔内给药剂量为1.5 mg/L腹膜液，4～6周(C级)。 (三)超剂量 镰刀菌病：桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)推荐[6]两性霉素B为治疗镰刀菌病的首选药物之一，剂量可高至1.0～1.5 mg·kg–1·d–1(C级)。

注射用两性霉素B脂质体(amphotencin B liposome for injection，注射用两性霉素B胆固醇酸脂复合物)

一、说明书摘要[7] 1．适应证：

适用于深部真菌感染；因肾损伤或药物毒性不能使用两性霉素B脱氧胆酸盐有效剂量的患者，或两性霉素B脱氧胆酸盐治疗无效的患者。

2．用法用量：

成年人剂量为3.0～4.0 mg·kg–1·d–1，若无改善或真菌感染恶化，剂量可增至6 mg·kg–1·d–1。 3．注意事项：

与给药过程中有关的急性反应包括发热、发冷、低血压、恶心或心动过速等，通常在开始给药后1～3 h出现，前几次给药时发生较为严重和频繁，以后会逐步消失；应避免快速输注；应监测患者的肝功能、肾功能、血清电解质、全血细胞计数及凝血酶原反应时间等。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．经验性治疗中性粒细胞缺乏患者可疑真菌感染：

美国FDA说明书中批准[8]两性霉素B脂质体用于经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的可疑真菌感染(A级)。欧洲临床微生物和感染病学会(ESCMID)[9,10]推荐两性霉素B脂质体可用于成人HSCT后或严重持续性中性粒细胞缺乏者继发的可疑念珠菌感染；IDSA指南推荐[2]两性霉素B脂质体作为中性粒细胞缺乏患者继发可疑真菌感染的一线经验性治疗药物(A级)；加拿大侵袭性念珠菌病诊治指南[3]推荐两性霉素B脂质体为粒细胞缺乏患者念珠菌血症或侵袭性念珠菌病经验性治疗的一线药物(A级)。 2．经验性治疗非中性粒细胞缺乏患者可疑真菌感染：

IDSA指南[2]推荐两性霉素B脂质体为经验性治疗非中性粒细胞缺乏患者继发可疑真菌感染的二线治疗药物(C级)。

3．预防免疫缺陷患者继发侵袭性真菌病：

ESCMID推荐[9,10]用于异基因HSCT患者预防念珠菌感染(B级)；加拿大指南[3]推荐作为预防胰腺移植后念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的二线药物；在光滑念珠菌或克柔念珠菌流行的医疗单位，小肠移植后患者可选择两性霉素B脂质体作为二线预防用药(C级)。 4．膜视网膜炎和眼内炎：

ESCMID推荐[11]脉络膜视网膜炎和眼内炎患者当致病念珠菌药敏情况不明时，可选择两性霉素B脂质体单药或与氟康唑联合治疗(B级)。IDSA指南[2]推荐两性霉素B脂质体为治疗念珠菌性眼内炎的二线药物(C级)。 5．念珠菌化脓性血栓性静脉炎：

IDSA指南[2]推荐两性霉素B脂质体可作为一线治疗药物之一(B级)。 6．黑热病(内脏利什曼病)：

美国FDA说明书[8]批准两性霉素B脂质体用于内脏利什曼病患者(A级)。 (二)超用法

1．治疗血液病或恶性肿瘤患者继发毛霉感染： 对血液病或恶性肿瘤患者继发毛霉感染，2013年欧洲白血病感染会议制定的指南[12]中推荐恶性血液病继发毛霉感染两性霉素B脂质体治疗剂量可达5～10 mg·kg–1·d–1；ESCMID及欧洲医学真菌联合会(ECMM)联合指南[13]强调：免疫缺陷患者继发毛霉感染时，两性霉素B脂质体的治疗剂量应≥5 mg·kg–1·d–1，而对于中枢神经系统毛霉感染，两性霉素B脂质体的使用剂量则应达到10 mg·kg–1·d–1(B级)。 2．治疗镰刀菌病：

桑福德抗微生物治疗指南(热病指南)[6]推荐两性霉素B脂质体为治疗镰刀菌病首选药物之一，剂量为5～10 mg·kg–1·d–1(C级)。 (王睿) 氟胞嘧啶

氟胞嘧啶(flucytosine)单独应用可在短期内产生耐药，故应与其他抗真菌药物联合应用，其PK/PD特点为时间依赖性。

一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

隐球菌属和念珠菌属引起的全身、尿路或胃肠道感染。 2．用法用量：

静脉滴注：0.10 g～0.15 g·kg–1·d–1，分2～3次给药，静脉滴注速度为4～10 ml/min。口服制剂：1.0～1.5 g，1次/6 h。 3．注意事项：

严重肾功能不全及对本品过敏患者禁用，肾功能减退者需监测血药浓度。 二、超说明书用药 (一)超适应证

1．着色真菌、光滑球拟酵母菌和汉逊酵母菌感染：

欧洲说明书批准[2]氟胞嘧啶与其他抗真菌药联用用于治疗上述感染(A级)。 2．念珠菌眼内炎：

2009年IDSA念珠菌病临床实践指南推荐[3]氟胞嘧啶(25 mg·kg–1·次–1，1次/6 h)联合两性霉素B(0.7～1.0 mg·kg–1·d–1)作为治疗严重感染或感染灶威胁到黄斑的念珠菌眼内炎的首选方案，疗程4～6周或更长，直至多次复查证实痊愈(A级)。 (王睿) 氟康唑

氟康唑(fluconazole)属于吡咯类抗真菌药，对多数念珠菌属和隐球菌属有效，但克柔念珠菌和光滑念珠菌对其具有天然耐药性。抗菌作用呈时间依赖性且有较长的T1/2和PAE。 一、说明书摘要[1]

1．国内批准的适应证：

(1)念珠菌病：全身性念珠菌病、黏膜念珠菌病、念珠菌外阴炎和阴道炎；(2)隐球菌病：治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病或隐球菌脑膜炎初治(两性霉素B联合氟胞嘧啶)后的维持治疗；(3)皮肤真菌病；(4)经细胞毒化疗或放疗后恶性肿瘤易感者预防真菌感染；(5)治疗免疫功能正常的地方性深部真菌病、类球孢子菌病、球孢子菌病、芽生菌病及组织细胞浆菌病等。 2．用法用量：

(1)念珠菌血症、播散性念珠菌感染及其他侵入性念珠菌感染、隐球菌脑膜炎及其他部位隐球菌感染：常用剂量为首日400 mg，以后200～400 mg/次，1次/d，疗程依据临床反应及真菌学反应确定。隐球菌脑膜炎的疗程为脑脊液菌检转阴后再持续6～8周。为预防艾滋病患者的隐球菌脑膜炎复发，在完成1个疗程的基本治疗后，维持200 mg/次，1次/d，连用10～12周或无限期。(2)口咽部念珠菌病：50～100 mg/次，1次/d，疗程7～14 d。除生殖系念珠菌病以外的其他黏膜念珠菌感染：50～100 mg/次，1次/d，疗程14～30 d。也可用来预防艾滋病患者口咽部念珠菌病复发，在完成1个全基本疗程后，可150 mg/次，1次/周。(3)阴道念珠菌病：150 mg/次，1次/d，口服。(4)预防恶性肿瘤患者的真菌感染：接受化疗或放疗时，50 mg/次，1次/d，口服。(5)皮肤真菌病：150 mg/次，1次/周或50 mg，1次/d，疗程2～4周；足癣可延长至6周；头癣疗程为6～8周。(6)指趾甲癣：150 mg，1次/周，疗程2～4个月。(7)着色真菌病：400～600 mg/次，1次/d，疗程4～6个月，最高剂量可增至800 mg/次，1次/d。(8)预防念珠菌病：50～400 mg/次，1次/d。(9)地方性深部真菌病：200～400 mg/次，1次/d。球孢子菌病疗程为11～24个月，类球孢子茵病为2～17个月，孢子丝菌病为1～16个月，组织胞桨菌病为3～17个月。 3．注意事项：

肾功能不全患者需调整剂量；肝功能不全患者慎用；同时使用经CYP2C9及CYP3A4代谢且治疗窗较窄的药物时需密切监测药物浓度；已有潜在引起心律失常病情的患者慎用氟康

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