医院实用（标准）病历模板

入 院 记 录

姓名 籍贯 性别 住址 年龄 工作单位 婚姻 入院日期 民族 病史采集日期

职业 病史陈述者 可靠程度： 过敏史 记录日期 主诉：间断性脓血便5年，加重10余天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现大便带血，曾在当地某院按痔疮治疗无好转，症状加重，开始粘液脓血便，日均7-8次，伴下腹痛，后转院解放军第二一一中心医院，以“溃疡性结肠炎”收入院，住院治疗病情缓解后出院，自行在家口服药物、灌肠（名、剂量不详）治疗，病情不稳，后曾多次住院治疗。2013-8-31在当地黑龙江惠好医院行胶囊内镜检查示：回肠见4条蛔虫，患者自述当地治愈。本次10天前无明显诱因，病情再次加重，以稀水样便为主，日均7-8次，偶有少量脓血。口服药物不能控制，遂就诊本院，门诊以“溃疡性结肠炎”收入院。患者自发病以来，睡眠、饮食一般，尿正常。

既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史，否认糖尿病及冠心病等慢性病史；否认外伤及手术史；无输血史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍,久居本地，已婚。否认疫区、疫水及放射性、化学性毒物接触史，无吸烟，饮酒及其他特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有1女。

家族史：父母体健，家族中无遗传病及遗传倾向疾病相关病史。

体 格 检 查 T 37℃ P 61次/分 R 18次/分 Bp 100/70mmHg

发育正常，营养中等，自动体位。表情自然，神志清楚，回答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无疖肿及分泌物。鼻唇沟对称，口唇无苍白及紫绀，牙龈无出血。口腔粘膜无溃疡，咽无充血，双扁桃体不大，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不大，随吞咽动作活动良好。颈静脉无怒

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