儿科护理病例分析
更新时间:2024-01-20 20:22:01 阅读量: 教育文库 文档下载
第四部分 儿科护理病案与解析
新生儿及新生儿疾病 病案一:
张小毛,女,1.5天,发现皮肤黄染20小时入院,系第一胎,足月平产,于生后12小时发现患儿皮肤黄染,无发热,无呕吐及抽搐,吃奶尚可,解胎便1次,尿色深。体检:T37℃(肛),R35次/分,心率120次/分,足月新生儿貌,哭声宏亮,全身皮肤及粘膜中度黄染,未见皮疹及出血点,巩膜明显黄染,口唇不红,咽部正常,心肺正常,腹平软,肝右肋下1.0cm,脾未及,脐干燥,脊柱四肢无畸形。
血常规:Hb 100g/L,WBC 14.0×109/L,N 0.35,L0.45,Pt 350×109/L 血生化:肝功能正常,HbsAg(-), 血清总胆红素,18mg/dl (307.8umol/L),直接胆红素 0.4mg/dl(6.8umol/L)。问:
1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸? 2.最可能的病因是什么? 3.主要护理诊断是什么? 4.主要护理措施.是什么? 解析:
1.该患儿为病理性黄疸。 2.最可能的病因是新生儿溶血病。 3.主要护理诊断为:
(1)皮肤黄疸 与血中胆红素浓度增高有关 (2)潜在并发症 胆红素脑病 4.主要护理措施.:
(1)做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。 (2)遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。 (3)严密观察病情,预防胆红素脑病。 病案二:
患儿,男,出生2天。2天前其母因羊水早破,胎儿脐带打结而自然分娩,系孕1产,孕38周,娩出时无窒息,Apgar评分不详。患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀,偶有喷嚏。患儿反应尚好,无发热,精神欠佳,吃奶可,
胎便已解。
体格检查:体温36.4℃,脉搏148次/min,呼吸50次/min。神清,前囟平软,咽充血。呼吸节律齐,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率148次/min,律齐,心音有力,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未及,原始反射存在。
辅助检查:血常规RBC 5.36×1012/L ,
PLT 223.0×109 /L,WBC 22.3×
109/L,L6.5%,N89.8%。血气分析pH 7.277,PCO2 30.4mmmHg,PO2 90.5mmHg,BE-11.6mmol/L,BEecf-11.7mmol/L,BB36.3mmol/L,HCO-3 13.7mmol/L, TCO24.7mmol/L。胸片(仰卧)示双肺纹理稍增多。问:
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿肺炎。 2.主要护理诊断是:
(1)清理呼吸道无效 与咳嗽反射功能不良及无力排痰有关 (2)气体交换受阻 与肺部炎症有关 (3)潜在并发症 心力衰竭 3.护理要点是:
(1)保持呼吸道通畅,改善通气和换气功能 (2)合理用氧
(3)遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物,并密切观察药物的作用。 (4)密切观察病情,及时发现并发症,协同医师共同处理。 病案三:
患儿,男,1天。孕2产油国,孕39周,因B超示“胎盘钙化,瘢痕子宫”行剖腹产娩出,出生体重3kg,Apgar评分6分-9分-10分。羊水清,出生后青紫窒息,经清理呼吸道、人工呼吸、给氧后面色红润,四肢轻度发绀。出生后精神稍差,未开奶,未解胎便,小便无。体检:T36℃,R50次/分,P145次/分。精神差,足月儿貌,皮肤欠温暖,前囟平软,面色稍发绀。双肺呼吸音稍粗,心率145次/分,律齐,无杂音。腹软,肝右肋下1.0cm,脾未及。原始反射存在,四肢轻度发绀。
辅助检查:血气分析pH7.338, PCO2 37.7mmHg, PO2 53.3mmHg, BE-5.6mmol/L,BEecf-5.3mmol/L,BB42.3mmol/L,HCO-3 19.7mmol/L, TCO220.7mmol/L。
根据背景资料讨论:
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是新生儿窒息。 2.主要护理诊断是:
(1)气体交换受阻 与窒息有关
(2)有感染的危险 与免疫功能低下有关 (3)潜在并发症 心力衰竭、呼吸衰竭。 3.护理要点:
(1)建立呼吸,保持呼吸道通畅。 (2)维持有效循环 (3)预防交叉感染
(4)严密观察病情,及时发现并发症,协同医师共同处理。 病案四:
患儿,男,10天。不吃、不哭、不动4天。检查:T35℃,精神反应差,全身皮肤轻度黄染,可见散在出血点。心率98次/分,心音低钝,双肺呼吸道减低,脐部红肿可见炎性分泌物。腹胀,肝肋下3.0cm,脾肋下2cm。WBC 24×109 /L。
根据背景资料讨论:
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿败血症。需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿硬肿症等相鉴别。
2.主要护理诊断是:
(1)体温调节无效 与感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与脐炎等有关
(3)营养失调 低于机体需要量:与摄入不足有关 (4)潜在并发症 化脓性脑膜炎 3.护理要点 (1)维持体温稳定 (2)控制感染 (3)保证营养供给
(4)严密观察病情,预防化脓性脑膜炎。 病案五:
患儿,女,6天。不吃、不哭、不动2天。检查:T35℃,反应差,双下肢及臀部全部出现硬肿,全身情况差。心率98次/分,心音低钝,双肺呼吸道减低。腹胀,肝肋下3.0cm,脾肋下2cm。四肢凉。WBC 24×109 /L。
根据背景资料讨论:
1.该患儿最可能的临床诊断是什么?需要与哪些疾病相鉴别? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿最可能的临床诊断是新生儿硬肿症,需要与新生儿肺炎、新生儿休克、新生儿败血症等相鉴别。
2.主要护理诊断是:
(1)体温过低 与体温调节功能不足、保温不当、感染等有关 (2)皮肤完整性受损 与环境温度过低有关
(3)营养失调 低于机体需要量:与吸吮、吞咽无力等有关 (4)有感染的危险 与免疫力低下有关 (5)潜在并发症 DIC 3.护理要点 (1)正确复温 (2)合理喂养 (3)预防感染
(4)观察病情变化,及时发现和处理并发症。 病案六:
患儿男,5个小时,因进行性呼吸困难、呻呤、青紫3个小时入院。孕33周娩出,无窒息,生后2小时出现呼吸困难、青紫,胸廓塌陷。查体:P140次/分,呼吸64次/分,皮肤青紫,明显吸气三凹征,胸廓塌陷,两肺呼吸音弱,心腹(-),前囟软,四肢肌张力正常。
辅助检查:胸片示:两肺透亮度降低,见支气管充气征。动脉血气:PH7.24, PaCO261.5mmHg,PaO243mmHg。 问题:
1.请作出初步诊断 2.说明该病的发病机制 3.说明主要处理措施
解析:
1.初步诊断为肺透明膜病
2.发病机制:由于肺表面活性物质(PS)缺乏,使肺泡表面张力增加,肺泡不稳定,不能保持功能残气量,影响肺泡扩张,在呼气时萎陷以至肺不张导致肺内分流,发生严重缺氧和酸中毒。低氧血症、酸中毒又抑制表面活性物质的合成及分泌,导致血管壁因缺氧渗透性增加,于是血浆内容物外渗,包括蛋白质,其中纤维蛋白的沉着,使渗液形成肺透明膜。
3.主要处理措施 ①加强护理;②供氧和机械呼吸:改善缺氧,减少无氧代谢,轻症可用鼻塞、面罩或持续气道正压呼吸;③肺表面活性物质替代疗法;④关闭动脉导管;⑤抗生素:应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。 营养障碍性疾病 病案七:
王×,女,6月,因消瘦5月余,拒食2天入院。患儿出生后一个月起体重不增,且逐渐消瘦。近2月精神差,食欲明显减退。近2天食欲差,进食则呕,哭声低;精神极差。病后不发热,不咳嗽,无腹泻。第二胎,足月平产,出生体重2.2kg。生后无母奶,以奶粉喂养(每月一包),近3个月改米糊喂养。未加鱼
肝油、钙片及辅食。体查:T 36.5℃,R40次/分,P100次/分,体重3kg,身高60cm。慢性病容,精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面颊部皮下脂肪消失,皮肤弹性差。前囟2×2cm,平坦,后囟未闭。双眼角膜混浊。双肺呼吸音正常,未闻干湿罗音,心音低钝,心率100次/分,律齐,未闻杂音。腹平软,肝右肋下3.5cm,质软,脾未扪及。四肢凉。根据背景资料讨论:
1.该患儿的临床诊断是什么? 2.主要护理诊断是什么? 3.护理要点是什么? 解析:
1.该患儿的临床诊断是营养不良。 2.主要护理诊断是
(1)营养失调 低于机体需要量:与能量、蛋白质等缺乏有关 (2)有感染的危险 与与免疫力低下有关 (3)潜在并发症 低血糖、维生素
(4)知识缺乏(家长) 与患儿家长缺乏合理喂养知识有关 3.护理要点
(1)调整营养 原则为循序渐进,逐步补充。遵医嘱给予支持疗法。 (2)避免感染
(3)观察病情,预防并发症:①预防低血糖;②预防维生素A缺乏;③预防酸中毒;④预防低血压、心力衰竭等。一旦发现病情变化应及时做好抢救准备。 病案八:
患儿,男,10岁,因怀疑其阴茎短小而就诊。活动后常有疲乏、气促。患儿自幼食欲好,喜吃肉类,巧克力、饮料以及油炸食品。平时多在家看电视,很少参加户外活动。精神、睡眠尚可,二便正常。
既往体健,第一胎,足月平产,出生体重4Kg,母乳喂养,父母亲均较胖。 护理体检:T 36℃,P78次/分,R26次/分,BP100/60mmHg,Wt 48Kg,身高140cm,体脂厚,分布均匀,大腿内侧皮肤有紫纹,阴茎掩藏在脂肪组织中。请指出:
1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些?
2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析:
1.该患儿考虑为肥胖症,其主要病因有:摄入过多的高热量食品、运动过少、遗传因素。
2.首要的护理诊断是营养失调:高于机体需要量 与进食高能量食物、运动过少等有关。
3.主要护理措施有:
(1)调整饮食:选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物;选用体积大的食物(如芹菜、黄瓜、苹果);保证维生素及矿物质的供给;培养良好的饮食习惯。
(2)增加运动量:运动是减轻肥胖者体重的重要手段,以运动后感觉轻松、愉快为原则。每日坚持运动1小时或稍多,同时鼓励小儿通过走路上学和做家务等方式进行运动。 病案九:
患儿,8个月,因反复全身惊厥5次入院,昨日受凉后鼻塞、低烧、夜间吵,体温38.7℃,今日突起双眼上窜,面肌颤动持续半分钟后入睡,醒后如常,反复发作5次人工喂养一直服用橙汁鱼肝油、平素多汗,母孕期常有腓肠肌抽搐史。体查:神清,一般可,前囟2.5cm×1.5cm枕秃,咽充血,颈软,心肺(-),腹软,肝肋下1.5cm,质软、脾未及,轻度“O”型腿。请指出: 1.该患儿患了什么病?其主要病因有哪些? 2.首要的护理诊断是什么?
3.针对该护理诊断应采取哪些主要护理措施? 解析:
1.该患儿考虑为维生素D缺乏佝偻病及手足搐搦症。其主要病因是:①人工喂养,维生素D摄入不足;②生长发育快;③其母孕期常有腓肠肌抽搐史。
2.首要的护理诊断是:有窒息的危险 与惊厥有关
3.针对该护理诊断应采取主要的护理措施:①预防窒息,惊厥发作时,首先应就地抢救,松开患儿衣领将患儿的头转向侧位,以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息;保持室内安静,避免家长大声呼叫,减少刺激,密切观察患儿呼吸情况
及神志;②按医嘱静脉补充钙剂,降低神经、肌肉的兴奋性;③当喉痉挛出现时应立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医生,备好气管插管用具,必要时协助医生作气管插管以保证呼吸道畅通。同时按医嘱应用药物控制喉痉挛,常用的药物有苯巴比妥、10%水合氯醛、地西泮等。注意静脉注射地西泮时宜慢,注射速度每分钟1mg,以免注射过快抑制呼吸。 消化系统疾病 病案十:
患儿 男 9个月,平时发育营养正常,人工喂养,3天来腹泻,蛋花汤样大便15~20次/日,伴低热,偶有呕吐,1天来尿少,6小时无尿,查体:T38℃,精神萎靡,口干,眼窝及前囟凹陷,皮肤弹性差,四肢凉,BP 64/40mmHg,血清钠135mmol/L。请指出:
1.列出该患儿的临床诊断。
2.列出本病例主要护理诊断(至少5个). 3.列出主要护理措施. 解析:
1.该患儿的临床诊断为急性重症腹泻病。 2.主要护理诊断:
(1)体液不足 与丢失体液过多有关 (2)腹泻 与喂养不当有关
(3)有皮肤粘膜完整性受损的危险 与腹泻大便刺激有关 (4)体温改变 与感染有关 (5)潜在并发症 酸中毒 3.主要护理措施 (1)液体疗法的护理
1) 补充液体、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 2)做好口服补液及静脉补液的护理 (2)控制腹泻、防止继续失水 1)调整饮食 2)严格做好消毒隔离
3)遵医嘱给予抗生素,控制感染 (3)保持皮肤粘膜完整性,作好臀部护理
(4)严密观察病情,及时发现并发症,报告医师共同处理 呼吸系统疾病 病案十一:
患儿,女,1岁4个月,近两天来流涕、烦躁、精神较差、鼻塞、发热。就诊时查:T38.8℃,P104次/分,R45次/分,咽部充血, 心肺无异常。末梢血WBC8×109/L,N0.4,L0.6,初步诊断为急性上呼吸道感染。
根据背景资料讨论:
1.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 2.对该患儿首先应采取的护理措施有哪些? 解析:
1.该患儿现存的主要诊断:体温过高 与急性上呼吸道感染有关 2.主要护理措施:①立即松解盖被、衣服,以利散热;保持室内安静、空气新鲜,室温保持在18~20℃,湿度保持在 50%~60%;②头部冷敷,或用冰袋置于头部、颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处,或温水浴、冷盐水灌肠等,物理降温30 min后应复查体温并记录于体温单上; ③必要时按医嘱给予退热药或25%安乃近溶液滴鼻;④每4h测体温l 次,体温骤升或骤降时要随时测量并记录;⑤注意让患儿卧床休息,鼓励患儿多饮水,给予易消化、高营养的流质或半流质饮食,食物宜清淡,多食水果和新鲜蔬菜;⑥及时更换污湿的衣服,避免再受凉,保持口腔清洁;⑦密切观察病儿有无惊厥先兆,当病儿出现兴奋、烦躁、惊跳先兆,应立即通知医师,按医嘱给予镇静剂,同时采取降温措施。 病案十二:
谈某,男,2岁,畏寒,流清涕,咳嗽已3天伴发热1天,口服小儿速效感冒片,七珍丹等药,效果不好.今晨起来后出现口吐白沫,头及四肢抽搐,呼之不应,掐压人中后抽搐停止,持续约2分钟,测体温39 ℃。咽部充血,扁桃体IIO肿大,双肺呼吸音粗糙,查血:WBC12X109/L,N18%,L21%热退后一周作脑电图正常,请问:
1.该患儿最可能的诊断是什么? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么?
3.针对该患儿现存的主要护理诊断应采取哪些护理措施? 解析:
1.该患儿最可能的诊断是上呼吸道感染伴高热惊厥
2.该患儿现存的主要护理诊断是:①有窒息的危险 与惊厥有关;②有受伤的危险 与抽搐有关;③体温过高 与感染有关。
3. 护理措施:
(1)控制惊厥:针刺人中、合谷、百会、涌泉等;使用抗惊厥药物的护理,选择快速有效的抗惊厥药物,及时控制抽搐。
(2)防止窒息受伤。 (3)吸氧。
(4)作好高热的护理 。 病案十三:
陈某,男,1岁,5天前突然发热、咳喘、烦燥、厌食,于4小时突然全身抽搐,持续2小时左右,查体:T38.6 ℃,营养发育中等、神志不清、呼吸急促、发绀、颈强、前囟紧张、眼球上窜、面部及双下肢轻度浮肿;HR160次/分,心音钝,两肺散在小水泡音,腹轻度胀气,肝肋下3.5厘米,质较软,脾未及,右侧上,下肢有小抽动,查血:WBC15.2X109/L,血钠130mmol/L,脑脊液压力高,化验正常。问题:
1.临床诊断为何种疾病(包括合并症)? 2.该患儿现存的主要护理诊断是什么? 3.对该患儿应采取的主要护理措施有哪些? 解析:
1. 临床诊断为支气管肺炎合并心力衰竭、中毒性脑病。 2.该患儿现存的主要诊断为: (1)气体交换受阻 与呼吸道阻塞有关 (2)体温过高 与肺部感染有关 (3)有受伤的危险 与抽搐有关
(4)潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病。 3.主要护理措施有: (1)保持呼吸道通畅
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