10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理_封华

·608·中华护理杂志2003年8月第38卷第8期

10例主动脉夹层动脉瘤支架植入术的护理

封华　丁海燕

摘要　腔内支架植入术是一种治疗主动脉夹层动脉瘤的最新微创技术。10例病人行此手术,有效率100%。认为术前护理重点是严密监测生命体征,及时镇静、止痛,仔细观察疼痛的进展情况并进行术前教育。术后要注意观察病人意识、下肢肌力、血流情况及尿量,及时发现手术并发症。上述护理措施对确保该技术的效果发挥了重要作用。关键词　主动脉瘤;　动脉瘤,夹层;　支架;　护理

Keywords　Aorticaneurysm;　Aneurysm,dissection;　Stents;　Nursingcare

主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉撕裂处进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态。临床上常表现为突发的剧烈疼痛、休克和压迫症状,是血管外科最为凶险的疾病,发病24h内死亡率40%,无论保守治疗还是手术治疗,死亡率都很高。经髂外动脉带膜支架人工血管植入术治疗主动脉夹层动脉瘤是最新开展的微创腔内疗法,其创伤性小,手术死亡率低,术后恢复快。但先进的术式也给围手术期护理工作带来挑战,通过我科1999年8月至2002年2月运用该术式治疗10例患者,我们在实践中总结了一些护理经验,现报告如下。1　临床资料

10例主动脉夹层动脉瘤病人,男7例,女3例;年龄35～78岁,平均46岁。10例病人中有原发性高血压者8例,马凡氏综合征者2例;根据Standford分型,A型1例,B型9例。10例病人收入我科时起病时间3h至5d,其中9例已行Duplex超声检查,4例行CT检查,3例行MRA检查,均明确诊断。10例病人在硬膜外麻醉下,经右腹股沟小切口,游离右髂外动脉,在动脉造影(DSA)监测下,经髂外动脉植入主动脉带膜支架人工血管,其中升主动脉植入支架1枚,降主动脉植入支架10枚(其中1病人植入支架后仍漏血,再放入1枚支架治愈),均获成功,无1例死亡。2　术前护理

2.1　加强基础护理和生命体征的观察

为防止主动脉夹层动脉瘤进一步撕裂,应嘱病人严格卧床休息,避免用力过猛(排便用力,剧烈咳

作者单位:310003　杭州市　浙江大学医学院附属第一医院血管外科封华:女,1961年出生,大专,主管护师,护士长2002-04-02收稿

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嗽)。协助病人进餐、床上排便、翻身;指导病人多吃水果、蔬菜及粗纤维食物,排便困难者给予缓泻剂,保持大便通畅。注意观察生命体征,心电监护仪持续监测心率、心律、呼吸和血压,由于主动脉内膜撕裂常会引起外周动脉阻塞征象,因而不仅要观察桡动脉压,还必须常规观察颈、股动脉搏动变化,若动脉搏动消失或两侧强弱不等则提示阻塞可能。此外还需严密观察病人意识及有无头痛、头晕等征象,因主动脉内膜撕裂到主动脉弓时有时会阻塞3分支,引起大脑缺血缺氧。对于StandfordA型病人还需注意观察心电图,因其撕裂口位于升主动脉,若继续向上剥离可引起冠状动脉阻塞和主动脉瓣关闭不全,从而引起急性心肌梗死和心律失常,[2]本组有1例StandfordA型病人入院后就出现3次急性心肌梗死。同时还需注意观察尿量,保持出入量的平衡,了解肾动脉是否受到内膜撕裂的影响,因有些病人可从升或降主动脉一直撕裂到双侧髂总动脉,其中有些可导致肾动脉开口阻塞而致急性肾功能不全。2.2　疼痛的观察

主动脉夹层动脉瘤最典型的临床表现就是疼痛,疼痛的加重和缓解能直接反映病情的进展,即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离。由于夹层撕裂的部位不同,疼痛部位及放射方向亦不同。疼痛一般是沿着血管夹层分离的走向可放射至头颈、腹部、背部,累及肾动脉时还可引起腰痛。如果疼痛减轻后反复出现,提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重则提示主动脉夹层动脉瘤有破裂趋势;主动脉夹层

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动脉瘤远端重新破入血管腔,疼痛可骤然减轻。本

组1例高血压引起的胸主动脉夹层动脉瘤病人,入院后疼痛持续不缓解且有加重趋势,虽经降压治疗但血压很不稳定,术前突发腰背部撕裂样疼痛,呼吸,,,

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有濒死感,及时汇报医生,急诊彩色多普勒超声示:主动脉内膜撕裂至髂动脉,并压迫右髂外动脉;床边胸片示:左侧中等量胸腔积液。予急诊支架植入,手术成功。2.3　心理护理

因起病突然,疼痛剧烈,且大部分病人缺乏对本病的认识,因而病人常处于烦躁不安、焦虑状态中。主动脉夹层动脉瘤最常见致病因素为高血压,如何控制血压是治疗本病的关键,而精神紧张可导致血压升高。这就需要我们给予病人精神安慰及心理支持,增加安全感,以免因不良心态而加重病情。本组1例54岁的女性病人,因对疾病的恐惧和家里经济条件差,入院时有焦虑、紧张、悲观的心理存在,情绪很不稳定,导致血压波动大。我们一方面告诉她,我院是全国少数几个采用带膜支架植入术治疗此种疾病的医院之一,手术创伤小,安全性高,到目前为止手术技术成功率为100%,以增强其战胜疾病的信心;其次我们在治疗护理中尽可能为其省钱,使病人情绪逐渐稳定下来,在最佳心理状态下接受手术和护理,最后好转出院。

3　术后特殊护理3.1　升主动脉支架植入术后的护理

3.1.1　意识的观察:升主动脉支架植入术中,当支架释放一半时,整个升主动脉几乎完全被支架血管阻断,此时可引起短暂性的脑缺血缺氧,甚而引发阿-斯综合征发作。本例升主动脉支架植入术中就发生病人短暂意识不清,20s后恢复正常。术后密切观察病人意识、瞳孔大小及对称度,未发现异常。3.1.2　心率、心律的监测:由于在升主动脉放置支架,导送器的头端势必要插入到左心室,易引起主动脉瓣膜的损伤,而致主动脉瓣关闭不全;其次支架植入后封闭了升主动脉内膜破口,使原有的升主动脉夹层动脉瘤内血栓形成,有可能压迫冠状动脉而致冠脉缺血。因而术后应密切观察病人心率、心律的变化,有无出现心律失常。本组术后有2例出现心率增快,但考虑为手术应激所致,对症治疗后缓解;未出现心律不齐。

3.1.3　加强基础护理:升主动脉支架植入术后病人应绝对卧床5d,避免翻身叩背,可行雾化吸入,预防肺部感染;给予缓泻剂软化大便,减少腹压;严格控制血压,避免升主动脉支架移位,因升主动脉很短,支架放入后其远端已接近头臂干动脉边缘,术后过早活动或血压不稳,动脉内膜尚未长入支架血管,如,脑和上肢缺血。本例病人术后严格卧床5d后,行超声心动图+Duplex超声检查,见支架未移位,主动脉破口已封闭,夹层内血栓形成,主动脉瓣中度关闭不全。根据医嘱,让病人下床短暂活动,但仍需注意控制血压,避免情绪激动和血压波动。

3.1.4　肺部护理:升主动脉支架植入病人术后3d即出现咳嗽,开始为白色黏液样痰,听诊肺部未闻及干湿音,向医生汇报,考虑是否卧床所致。但病人术后开始下床活动后仍有咳嗽,且为刺激性干咳,应用止咳化痰药效果不佳,仔细观察病人,咳嗽常发生于睡前和起床后,即体位变动易引起咳嗽;而且发现有医护人员在场时病人咳嗽往往更加剧烈。我们考虑由于支架放在升主动脉,病人体位变动时,有可能支架刺激主动脉壁内的植物神经引起反射性咳嗽,同时病人也存在心理上的问题,即病人每到此时间就会习惯性地咳嗽,即使此时无体位性改变也会出现咳嗽,针对这两点,我们一方面按医嘱在病人易出现咳嗽之前予少量可待因,并嘱病人睡觉起床不易过猛;另一方面加强心理疏导,告知病人此为手术后常见并发症,咳嗽会逐渐减少并自愈。到病人出院时,咳嗽已明显减少,只在偶尔体位变化大时出现。3.2　降主动脉支架植入术后的护理

降主动脉支架植入术后的护理基本上同上所述,但其中有两点需要强调。

3.2.1　下肢肌力、感觉的护理观察:在降主动脉放置支架,术后最严重的并发症就是截瘫,它可在支架放置后不久即出现,也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而致延迟出现,因而术后需密切注意病人下肢的感觉和肌力,一旦发现异常,应及时报告医生。本组未发生此并发症。

3.2.2　腹部体征和尿量的护理观察:有时降主动脉内膜撕裂口位置较低,接近胸腹主动脉交界处,此处放置支架有可能堵塞腹腔干,或术后支架移位堵塞腹腔干。术后应注意观察腹部体征,有无腹胀、腹痛,经常听诊肠鸣音,若明显减少及时通知医生。降主动脉放置支架后引起夹层血栓形成有时可压迫肾

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动脉,注意观察尿量能及时发现肾功能不全。4　小　结

胸主动脉夹层动脉瘤是血管外科最为凶险的疾病,腔内带膜支架植入术是目前治疗该病最先进、创伤最小的术式。但患者因缺乏手术相关知识而顾虑重重,因而术前护理就要解除患者的精神压力和心理负担,保证手术的顺利进行。在术后护理中,护士,,及时

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2　汪忠镐,李鸣,张鸿坤,等.支架型人工血管植入术治疗全主动脉夹层和狭窄一例.浙江大学学报(医学版),2002,31(1):29.3　ParodiJC,PalmazJC,BarlHD.Transfemoralintraluminalgraftimplan-tationforabdominalaorticaneurysms.AnnVascSurg,1991,5:491-494.

4　汪忠镐,陈学明,余军,等.支架型人工血管治疗主动脉夹层动脉瘤.中国普通外科杂志,1999,8:403-405.

发现问题,减少并发症的发生。由于该术式比较先进,护理经验相对缺乏,所以要求护士应及时总结经验,不断提高护理水平。

参　考　文　献

1　段志泉,张强.实用血管外科学.沈阳:辽宁科学技术出版社,

1999.322-327.

(本文编辑　曹作华)

脑电监测中癫痫发作的护理

马晓燕　江志君　张晶

摘要　目的:为癫痫患者提供在脑电监测癫痫发作过程的安全护理,保证脑电监测质量,确定致痫灶,为手术提供准确定位。方法:脑电监测前对患者进行心理评估,对患者应用抗癫痫药物进行干预,做好脑电监测过程中癫痫发作时各种抢救工作及护理安全措施。结果:48例癫痫患者脑电监测癫痫发作、美解眠诱发癫痫发作,抢救工作准备充分,护理措施得当,监测医生和护士密切配合,既描记到致痫灶波形,又安全度过癫痫发作过程,无一例意外发生。结论:脑电监测癫痫波形是确定致痫灶一种主要检查项目,是为选择手术方式提供科学依据的一种主要手段。在脑电监测患者癫痫发作期间,监测医生与护士进行密切配合,做好各项抢救及护理措施准备,是患者平安度过脑电监测癫痫发作期的重要保证。关键词　癫痫;　脑电描记本;　护理

Keywords　Epilepsy;　Electroencephalography;　Nursingcare

脑电监测是癫痫手术前确定致痫灶的一项主

要检查项目,在患者停服抗癫痫药物癫痫发作、美解眠诱发癫痫发作的脑电监测过程中,我们配合监测医生做好发作时及发作后的各项护理及抢救工作,无一例意外发生。现将护理体会报告如下。1　临床资料

本组48例,女21例,男27例。年龄1～14岁11例,15～25岁19例,26～46岁13例,47～60岁5例。病程3个月至1年9例,1年以上至10年22例,10年以上17例。

癫痫发作类型:48例中,单纯部分性发作9例,占18.8%;复杂性发作19例,占39.5%;部分发作致全身性发作15例,31.3%;强直-阵挛性发作5例,占10.4%。

两种脑电监测例数统计见表1。2　脑电监测前护理评估与干预2.1　心理评估与护理

本组48例癫痫患者病程1年以上39例,占

81.25%。癫痫发作频率不一,发作程度不同,发作

后的反应不一样,但所有患者在癫痫发作时均有不同程度的恐惧心理。为使患者保持稳定的情绪,安全度过脑电监测过程,首先对个人、环境等方面的不利因素进行评估,防止外来诱因导致癫痫发作,给患者造成不必要的痛苦,我们将患者安置于小病室或单人病室,了解他们对疾病的认识程度和当时的心理状态,针对个体差异和智力水平进行心理护理。癫痫发作时常有一过性意识丧失,肢体强直性痉挛,发作后出现头痛、周身乏力、酸痛、精神紧张、恐惧等症状。部分智力低下的患者,发作后往往表现出婴儿的心态:不敢自己独处一室,怕癫痫发作时无人发现,而致生命危险。我们要用母亲般的爱心安抚他们,经常和他们交谈,消除患者的恐惧心理。

表1　脑电监测例数统计

结果发现致痫灶未发现致痫灶

美解眠诱发[1]脑电监测　

例数　　构成比(%)例数　　构成比(%)无诱发脑电监测2721

56.343.8

212

91.38.7

作者单位:150001　哈尔滨医科大学第一临床医学院神经外科

马晓燕:女,1959年出生,大专,主管护师,总护士长2002-12-02收稿

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