十二、手术（有创操作）分级管理制度

十二、手术（有创操作）分级管理制度

为确保医疗安全和质量，加强我院各级医师的医疗技术分级管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照卫生部医院等级评审要求及《医疗技术临床应用管理办法》（２００９年５月１日），制定本制度。

第一条、手术（有创操作）分级管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的医疗技术实行分类、分级管理规定，对我院手术及有创操作进行分级管理，分级管理范围包括各类手术、腔镜技术及介入诊疗(以下统称手术)等有创操作技术。其中医院依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 （二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 第二条、手术技术准入管理

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的医疗技术实行分类、分级管理规定，我院拟开展的一、二、三、四级手术中凡属于卫生部规定的第三类医疗技术须经广西壮族自治区卫生厅＼卫生部审批准入；凡属于广西壮族自治区卫生厅规定的第二类医疗技术须经广西壮族自治区卫生厅审批；医院开展的第一类医疗技术由医务科审批备案。科室拟开展新技术、新项目、科研手术应按照医院相关制度管理。经医院伦理委员会、学术委员会或上级卫生行政部门指定的机构和组织进行综合评价，准予立项方可开展该项手术。

第三条、手术医师资格准入管理

所有主刀手术医师均应依法取得我院执业医师资格。医院依据手术医师卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限、工作能力等，授权手术医师所做手术级别。各级医务人员由于自身条件的改变，需要更改手术权限者，需由本人亲自申请，经科室讨论同意后，上报医务科，经过相关程序认定后，可以调整相关的手术权限。

对手术医师资格准入管理，除符合下述规定外，对卫生部＼广西壮族自治区卫生厅＼南宁市卫生局（如母婴保健技术）规定须特殊上岗证的技术，手术主持人必须是已获得相应专项技术的准入资格者。

除特别授权外，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院或邀请会诊医院的手术权限。

（一）住院医师

1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师

1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2.高年资副主任医师:从事副主任医师岗位工作3年以上者。或有临床博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 第四条、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

第五条、手术医师资格准入审批程序 1、手术医师提出申请

医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入审批表》（附件2）。

2、科室评审意见

各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

3、医院专家审定

结合科室意见，由医务科召集组织相关专家进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。

4、审定后的手术医师资格表下发各手术科室和麻醉科，并交医务科留存。 第六条、手术报告和审批管理

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限管理。

（一）常规手术

1. 一级手术: 主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。 2. 二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 3. 三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。 4. 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。 （二）高度风险手术

高度风险手术是指手术科室需多科联合做的手术；疑难、危重患者的手术；可能渉及医疗争议的手术；对疾病治疗效果不佳的手术；新开展的手术或术中要运用新技术的手术；重要器官摘除或毁容、致残的手术；70岁及其以上患者的手术等等；科室认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批、备案或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任技术职称以上医师负责签发手术通知单。

（三）急诊手术或非预期的中转手术

急诊手术或非预期的中转手术，如必须施行超手术权限的手术时，在维持患者生命体征安全的前提下，立即请示上级医师，报科主任／医务科按具体情况特别授权医师手术，术毕２４小时内补办相关手续。手术医师不得延误患者抢救时机。

（四）新技术、新项目、科研手术 详见《新技术、新业务管理制度》。 （五）其它特殊手术

1．被手术者系执外国或港、澳、台护照的。

2．被手术者系特殊保健对象、著名专家学者、知名人士及各民主党派市级以上负责人等特殊身份患者。

3．70岁以上高龄病人的手术。 4．重要器官摘除手术。

5．可能导致毁容或致残的手术。

6．可能渉及医疗争议的手术或高风险手术。 7．非计划再次手术的。

8．外院医师会诊主持手术的(异地行医必须按《执业医师法》和卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》执行)。

以上特殊手术须经科内讨论，填写《手术计划》，科主任签字同意后报医务科备案，由医务科审批、备案或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（七）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》和卫生部令第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》和医院《会诊制度》的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术权限。

（八）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。 第七条、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。

第八条、手术行政管理

对违反本制度超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任，违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资格；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

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