护理工作核心制度（其中8项）

临床护理工作核心制度

(其中八项核心制度)

（一）护理查对制度 1.医嘱查对制度

（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。

（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。

（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。 （5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。 2.服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行 “三查八对一注意”。 1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查 2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期 3）一注意：注意用药后不良反应

（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 （3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。

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（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。

（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 3.输血查对制度

（1）取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对”，“三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露）、输血装置受否完好；“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量、采血时间。

（2）留有可追踪的记录，取血时，取血护士与输血科工作人员共同在取血登记本上签名；输血时，执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名，并保存在病历中。

（3）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查。

（4）再次输血前，除须两人共同做好“三查十二对”外，还应查对与血源性传染病有关的标志物如乙肝三对、HIV等结果，并与患者核实后方可抽血配血。

（5）一般情况下，定血型与交叉配血不宜同时进行，以防误差；紧急输血时，定血型与交叉配血应实行双核对，并加强对患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断）和血型等重要项目的识别。 4.无菌物品查对制度

（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。

（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否

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严密、有无污染。

（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。 5.手术安全核查制度

（1）术前准备及接患者时，应查对患者科室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位等，再次强调患者取下假牙、贵重物品（戒指、项链、耳环等），交家属保管。

（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 （3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（4）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术医师、手术室护士）共同核查确认。 （5）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（6）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。

（7）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并

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做好相应记录，由手术室护士负责核查。

（8）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

（9）手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交接。

（二）值班、交接班制度

1.实行24小时连续轮班制，护士严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，不得脱岗。

2.严格遵守医院的作息制度，严守劳动纪律和护士工作行为规范，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。

3.值班人员掌握科室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。

4.值班人员下班前完成本班的各项工作，并为下班做好相关准备。 5.按时交接班，接班者应提前15分钟到护士办公室（站）阅读科室护理交班志及了解医嘱情况，交接物品；进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重症患者、新患者和手术患者及有特殊情形的患者。 6.交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

7.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。科室护理交班志在交班前1小时开始书写，要求字迹工整、陈述清晰、主次分明、重点突出。凡另有详细护理记录的病例，科室护理交班志上只填写索引。 8.交接班的内容： （1）患者动态；

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重症患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；

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（3）危重症患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等；

（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况；

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。 9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，白班护士应准时到场、着装整齐、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。

（三）分级护理制度

根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。 1.特级护理 （1）特级护理依据

1）病情危重，随时需要抢救及入住监护室的患者； 2）复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者；

3）严重外伤、大面积烧伤的患者； 4）其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。 （2）特级护理要求

1）除患者突然发生病情变化不宜搬动之外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

2）严密观察患者病情变化，监测生命体征，有异常情况及时报告医生。 3）遵医嘱正确实施各项治疗和给药措施，准确测量出入量。 4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施。

5）保持患者的舒适体位和肢体功能位。

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6）实施床旁交接班。 2.一级护理 （1）一级护理依据

1）病情趋向稳定的重症患者；

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4）生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者。 （2）一级护理要求

1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

4）根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施；

5）提供护理相关的健康指导。 3.二级护理 （1）二级护理依据

1）病情稳定，仍需卧床的患者； 2）生活部分自理的患者。 （2）二级护理要求

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5）提供护理相关的健康指导。 4.三级护理

（1）三级护理依据：

1）生活完全自理且病情稳定的患者；

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2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （2）三级护理要求

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2）遵医嘱或根据患者病情测量生命体征； 3）遵医嘱正确实施治疗、给药措施； 4）提供护理相关的健康指导

（四）执行医嘱制度

1.各科室根据专科情况设立处理与执行医嘱的规范程序。

2.医生开具医嘱并签名，护士按规定处理医嘱（电脑医嘱由医生直接输入后提交护士工作站，护士从护士站的医嘱处理系统提取）。如需取消时，应由医生用红笔写“取消”字样并签名；发现可疑医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。

3.严格执行查对制度，转抄和整理医嘱必须准确，经另一人核对方可执行，下一班要核对上一班医嘱执行情况，特殊情况有文字交班。 4.准确执行医嘱，不得擅自更改 5.长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd

8：00 8：00 8：00 8：00 8：00 8：00 8：00

Bid Tid Qid Q4h 4：00 Q6h 2：00 Q8h

16：00

12：00 16：00

12：00 16：00 20：00 12：00 16：00 20：00 24：00 14：00 20：00 2：00 16：00 24：00

6.医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时进行记录并及时与医生联系。

7.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后重开医嘱。

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8.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需复述一遍经医生核对无误后方可执行。事后督促医生据实、及时（6小时内）补记书面医嘱。

9. 因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医生处理并记录。无医嘱时，护士一般不得擅自用药；遇紧急情况时（须符合《医疗事故条例》免责情形），护士可针对病情给予必要的处理，做好记录并及时向医生汇报补开医嘱。

（五）抢救制度

1.各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。 2.科室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处于备用状态。 3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。

4.抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用和使用方法。

5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。

6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。 7.患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。

8.及时与患者家属及单位取得联系。

9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，详细登记抢救过程与患者转归情况。

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（六）护理缺陷管理制度

1.设有护理缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。 2.按时向护理部提交上月护理缺陷报表或登记本。

3.发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。

4.发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究行政或刑事责任。

5.护士长要于重大缺陷发生后1～2天内、一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时汇报给相关领导及部门。

6.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的护理而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。 7.为了掌握事实真相，缺陷处理前应注意倾听当事人的意见，处理决定后护理管理人员要做好当事人思想工作，以达到教育和警示的目的。 8.护理部应及时对护理缺陷进行讨论分析，提出处理意见，制定防范措施，并组织护士长分析讨论，吸取教训。

9. 不按规定报告，有意隐瞒，经发现，须按情节轻重给予处罚。

（七）护理安全管理制度

1.护士长为科室护理质量安全负责人，负责全科护理质量与安全，督促护士遵守基本医疗护理制度和操作规程，认真履行岗位职责。发现、处理护理缺陷和违规行为并及时上报主管部门。

2.护理部、科室每月召开质量分析会议，对安全隐患提出整改和防范措施并落实。

3.发生医疗护理不良事件，应积极补救，防止事态扩大。

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4.保持病区各种设施设备及环境安全。

（1）电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，如有损坏，及时维修。 （2）治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁； （3）危险物品及药品妥善保管，尤其是毒、麻、剧、限、高危、贵重药品，防止过期、流失、变质、失窃。

（4）抢救器材和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。 （5）严格执行住院病历管理制度，病历柜随时上锁。

（6）注意消防安全，有应急疏散线路图，保证消防安全通道通畅。任何人、任何时间内不能阻塞消防通道。

（7）用氧有安全标识，做到防火、防震（中心供氧防震则为防堵塞）、防油、防热，室内禁止吸烟。

（8）注意用电、用火安全，微波炉、煤气灶有使用说明、定位放置。灭火设备、易燃、易爆物品定位并妥善保管。

5.无陪护病房严格执行出入病室管理制度，进出病房随时锁门。除本科、进修及实习人员外一律不能进入病区内，相关人员因工作原因入病区须征得护士长同意。

6.对缺乏自我保护能力的患者，加强安全防护，严防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等。

7.患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品，禁止玩弄刀、剪、玻璃及易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

8.严格查对，加强关键流程和操作前患者身份的识别。

（1）对无法有效沟通的患者可增用“腕带”作为患者的识别标志，如昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、手术、急诊抢救、新生儿等患者。 （2）“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时经再次二人核对。

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