大病例模板(心内科)

入 院 记 录

姓 名：张三 出 生 地：北京市

性 别：男 现 住 址：北京市海淀区

年 龄：71岁 职 业：退休工作

民 族：汉族 入院日期：2012-04-24 17:58

婚姻状况：已婚 记录日期：2012-04-24

过 敏 史：否认 病史陈述者：患者本人

主 诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。

现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。为求进一步诊治，入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。

发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。

既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史 。

个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。

婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。

家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其他家族性遗传病病史。

体格检查

体温：36.7℃ 脉搏：97次/分 呼吸：20次/分 血压：160/70mmHg

一般情况：发育正常,营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头颅大小及形态正常，无畸形。

眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔：唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。

肺脏

视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。

触诊：双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。

听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。 心脏

视诊：心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。

触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm，未及震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表：

正常心脏相对浊音界

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5

2.5

3.5

Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.5 3.5 5.5 7.5

（锁骨中线距前中线 8.0cm） 听诊：心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部

视诊：腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。

叩诊：呈鼓音，肝肺浊音界位于右锁中线上第5肋间，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，约3-5次/分，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查

脊柱及四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度正常，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，肌力及肌张力正常，关节无红肿，运动正常，双下肢轻度水肿。

神经系统：肢体感觉运动正常，腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征，Gordon征等病理反射未引出，脑膜刺激征如颈强直、Kernig征、Brudzinski征阴性。

辅助检查

心电图（2012-04-24，本院）示：窦性心律 心电轴不偏 左房肥大 ST-T异常。

心脏彩超（2012-04-24，本院）示左房增大，二尖瓣轻-中度关闭不全 左室收缩功能正常。

最后诊断: 初步诊断:

冠心病 冠心病 ？

急性冠脉综合征？ 急性冠脉综合症？

二尖瓣脱垂并中度关闭不全 二尖瓣关闭不全（轻中度）

心功能Ⅳ级 心功能Ⅳ级

肺部感染 肺部感染？

高血压病3级（极高危） 高血压病3级（极高危）

高同型半胱氨酸血症 签名： 陈旧性脑梗塞

低钾血症

低钠血症

陈旧性脑梗塞

肝囊肿

脂肪肝

签名：

2012年01月06日

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