接诊记录模板

模板1 ：反流性食管炎 浅表性胃炎 1.主观资料：

反酸，胃痛半月。

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。 2.客观资料：

一般情况可，大小便正常。 辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。 3.评估：

反流性食管炎 浅表性胃炎 4.处置计划：

1. 吗丁啉片 2片 口服 1日2次 胃达喜片 2片 嚼服 1日3次 泮托拉唑肠溶片 1粒 口服 1日3次 2. 清淡饮食

模板2 ：反流性食管炎 1.主观资料：

反酸、烧心半月

半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。遂来诊。 2.客观资料：

PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎 反流性食管炎 3.评估：浅表性胃炎 反流性食管炎 4.处置计划：

1. 奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。

处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食

模板3 ：急性肠炎 1.主观资料：

腹痛、腹泻1天

于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。 2.客观资料： PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。 3.评估：

急性肠炎 4.处置计划：

1.抗感染、解疗。

胃U胶囊 口服 1片/3次

肠炎宁胶囊 口服 1粒/3次 蒙脱石散 口服 1包/3次 2.清淡饮食，少量多餐。

模板4 ：胃、十二指肠溃疡 1.主观资料：

反复上腹部隐痛3年，加重半月。 患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。 2.客观资料：

PE:BP 120/80mmHg，上腹正中轻压痛，未触及包块，腹平软。 太和胃镜：胃、十二指肠溃疡 3.评估：

胃、十二指肠溃疡 4.处置计划：

1.泮托拉唑肠溶片 口服 1片/3次 2.胃达喜片 嚼服 2片/3次 3.莫沙必利片 口服 1片/3次

模板5 ：十二指肠溃疡 1.主观资料：

上腹痛10天。

患者于10天渐起上腹部痛，痛疼呈周期性、节律性发作，伴反酸和上腹部烧心感。 2.客观资料：

PE：BP120/80mmhg,心肺听诊无异常。上腹部轻压痛，余无异常。 辅检：外院胃镜：十二指肠溃疡 3.评估：

十二指肠溃疡 4.处置计划：

1.奥美拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 枸橼酸莫沙比利片 口服 1片/3次 2.清淡饮食。

处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml +奥美拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食

模板6 ：慢性胃炎 1.主观资料：

上腹痛半月

患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。 既往有慢性胃炎病史10年。 2.客观资料：

PE：BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。剑突下压痛，腹平软，余无异常。 辅检：2010年胃镜：浅表性胃炎伴糜烂 3.评估：

慢性胃炎 4.处置计划：

1. 兰索拉唑胶囊 口服 1粒/3次 胃达喜咀嚼片 嚼服 2片/3次 胃U胶囊 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。

处置计划：

1. 胃康灵胶囊 口服 1粒/3次 元和正胃片 口服 2片/3次 吗丁啉片 口服 1片/3次 2. 清淡饮食。

处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食。

模板7 : 急性呼吸道感染 1.主观资料：

咳嗽咳痰3天

患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。无发热、无头痛、无盗汗。自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。 2.客观资料：

查体：T 36.5℃，BP 120/80mmHg，咽充血，扁桃体无肿大。心肺听诊无异常。

3.评估：

急性呼吸道感染 4.处置计划：

1. 5%葡萄糖 250ml + 头孢哌酮钠3.0g 静滴 氨溴索注射液 100ml 静滴 2. 注意保暖。

模板8 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热,乏力半天.

患者因受凉后感发热，全身无力半天。偶有头痛，感周身酸痛，无咽喉肿痛及咳嗽。遂來诊。 2.客观资料：

查体：T 38.9℃，BP 120/80mmHg，咽充血明显，扁桃体I度肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1. 四季感冒片 4片 口服 一日三次 抗病毒口服液 10ml 口服 一日三次 2. 建议多喝水。

模板9 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热、头痛1天。 患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。 2.客观资料：

PE：T 36.2℃，BP 120/80mmhg,咽红，扁桃体I°肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染

4.处置计划：

1.5%葡萄糖注射液250ml +头孢呋辛钠4.0 +利巴韦林注射液0.5 静滴 2.建议多喝水。

处置计划：

1.对症治疗

清热散结片 4片/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感冒胶囊 1粒/3次 2.注意休息，多饮水。

模板10 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、乏力半天

患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。 2.客观资料：

PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，皮肤巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.抗感染治疗

四季感冒颗粒 1包/3次 阿莫西林胶囊 2粒/3次 感康 1片/3次 2.注意休息，多饮水。

处置计划：

1.抗感染治疗

布洛伪麻缓释片 1片/3次 罗红霉素胶囊 1粒/2次 2.注意休息，多饮水。

模板11 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热3天。

患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。 2.客观资料：

PE:T 37.2℃，BP 124/70mmhg,神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1. Inj；5%Giucose 250ml Inj: cefabid 4.0 Inj: vivazole 0.5

Sij:iv.drop.qd×2 40gtt/min 2.注意保暖，多喝水。

模板12 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、流涕3天。

患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。 2.客观资料：

PE：T 36.5℃，BP 120/70mmHg，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.感冒软胶囊 1盒 2.炎可宁片 1盒

模板13 ：泌尿系感染 1.主观资料：

尿急、尿频，伴尿痛1天。 患者于昨天无诱因出现尿急、尿频伴尿痛，无肉眼血尿，改变体位后无缓解，遂来就诊。 2.客观资料：

查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常。 辅检：尿常规：wbc++ ，血常规：wbc 14.5/L 3.评估：

泌尿系感染

4.处置计划：

1.抗感染治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星注射液 200ml 静滴×3天 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

三金片 口服 4片/3次

左氧氟沙星胶囊 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

石淋通片 口服 4片/3次

诺氟沙星胶囊 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。

处置计划：

1.抗感染治疗。

呋喃妥因片 口服 2片/3次

碳酸氢钠片 口服 2片/3次 2.多饮水，注意个人卫生。

模板14 ：脑萎缩 1.主观资料：

头痛，头晕2天。

患者于2天前晨起感头痛，呈闷痛，伴头晕。偶有天旋地转感，1-2分钟后自行缓解，无恶心呕吐，无视物昏花。 2.客观资料：

查体：T 36.2℃，BP 140/80mmHg，指鼻试验阴性，一般情况下大小便正常。 辅助检查：（2015-01-04）外院CT示：脑萎缩 3.评估： 脑萎缩 4.处置计划：

1. 扩管、改善微循环（丹参、血塞通）。 2. 坚持户外锻炼。

模板15 ：大脑供血不足 1.主观资料：

头痛，头晕3天

患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。 2.客观资料：

查体：BP 140/90mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。 3.评估：

大脑供血不足 4.处置计划：

1 .扩管、改善循环等对症治疗

0.9%氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg +胞磷胆碱0.75 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2. 注意休息，适当锻炼。

处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+丹参30ml 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针600mg 静滴×3天 2.注意休息，适当锻炼。

处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。

0.9%氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml +血塞通粉针400mg 静滴×3天 2.意休息，适当锻炼。

模板16 ：阑尾炎 1.主观资料：

转移性右下腹隐痛3天

患者3天前出现下腹隐痛，以脐周为主，昨天转移到右下腹疼痛，无恶心呕吐，无发热。 2.客观资料：

PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,心肺听诊无异常。腹平软，麦氏点压痛伴反跳疼。

辅检：无 3.评估： 阑尾炎 4.处置计划：

转上级医院进一步诊治。

模板17 ：胆囊炎 1.主观资料：

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。 2.客观资料：

PE：T 36.2℃，BP 100/70mmhg,痛苦面容，心肺听诊无异常。腹平软，右上腹部轻压痛。

辅检：腹部B超示：胆囊壁毛糙 ；心电图：正常。 3.评估： 胆囊炎 4.处置计划：

1. 抗炎对症治疗。

5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g+地塞米松针 3mg 静滴×3天 0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天 2. 清淡饮食，忌油腻。

模板18 ：支气管炎 1.主观资料：

咳嗽咳痰3天

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。 2.客观资料：

PE：T 36.9oC,P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ/Ⅱ度肿大，双肺呼吸音稍粗，有少许哮鸣音。 3.评估：

支气管炎 4.处置计划：

1. 5%葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠 4.0g 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml+痰热清 10ml 静滴×3天 2.注意保暖，多喝水。

模板19 ：带状疱疹 1.主观资料：

腋下疼痛6天

患者6天前出现腋下闷疼，不向它处放射；1天前腋下出现成簇疱疹，疼痛明显，夜不能寐。 2.客观资料：

PE：T 36.9oC，BP 120/80mmHg，神清，见腋下中线处有成簇疱疹，呈带状分布。

辅检：心电图正常。

3.评估：

带状疱疹 4.处置计划：

1.抗病毒止痛治疗(芬必得胶囊 阿昔洛韦软膏）

5%葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g 静滴×3天 2.注意休息。

模板20 ：鼻出血 1.主观资料：

患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。 否认高血压病史。 2.客观资料：

PE：BP 120/70mmHg，左侧鼻腔有血痂堵塞。 3.评估：

鼻出血 4.处置计划：

1.连续监测血压； 2.忌挖鼻孔；

3.若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。

模板21 ：右耳异物 1.主观资料：

患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。 2.客观资料：

PE：见右耳道内一白色棉絮 3.评估：

右耳异物 4.处置计划：

1.用异物钩将棉絮取出 2.健康教育

模板22 ：鼓膜炎？ 1.主观资料：

患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感，听力稍有下降，无发热、咽痛及肌肉酸痛。

2.客观资料：

PE:T 36.5℃，BP 120/75mmHg，耳廓无皮疹及红肿。 3.评估：

鼓膜炎？ 4.处置计划：

建议到上级医院进一步评估

1.奥美拉唑胶囊 一次一粒 一日三次 枸橼酸莫沙必利片 一次一片 一日三次 铝碳酸镁咀爵片 一次两片 一日三次 2.清淡，规律饮食。

模板85 ：失眠 1.主观资料：

头痛2天

患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐，自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 110/70mmHg，神清，心肺无异常。 3.评估： 失眠 4.处置计划：

1.镇脑宁胶囊 一次一粒 一日三次 安神补脑口服液 一次一支 一次三次 2.适当锻炼，改善生活方式。

模板86 ：脑供血不足 1.主观资料：

头晕3天。

患者自诉3天前出现头晕，伴耳鸣，视物模糊，无头痛，胸闷不适，自服“晕眩停”后无效，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 120/80mmHg，神清，心肺无异常；

辅检：2015.2太和医院TCD示：双侧颈动脉流速缓慢。 3.评估：

脑供血不足 4.处置计划：

1.扩管，改善循环等对症治疗。 Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 血塞通（粉） 600mg Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 香丹 40ml Iv drop Qd×3 40gtt/min 2.少吃动物内脏，定期检查。

模板87 ：急性肠炎 1.主观资料：

腹泻2天。

患者于2天前因食用不洁饮食后出现腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，伴腹痛，以脐周为主，无恶心，呕吐，来就诊。 2.客观资料： PE：BP 130/80mmHg，神清，心肺无异常，腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。 3.评估：

急性肠炎 4.处置计划：

1.清淡饮水，注意保暖。

2.肠炎宁片 一次一片 一日三次 易蒙停胶囊 一粒 口服

模板88 ：急性扁桃体炎 1.主观资料：

咽喉肿痛2天

患者2天前无明显诱因出现咽喉肿痛，进食时明显，无咳嗽，咳痰，自服“牛黄解毒片”效果欠佳，来就诊。 2.客观资料：

T 37.2℃，BP 120/80mmHg，咽部明显充血，双侧扁桃体2度肿大，心肺无异常。 3.评估：

急性扁桃体炎 4.处置计划：

1.抗炎对症治疗

蒲地蓝口服液 一次10ml 一日三次 炎可宁片 一次一片 一日三次 双黄连口服液 一次一支 一日三次 2.注意清淡饮食，多饮水。

模板89 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

流涕2天

患者自诉于2天前因受凉后出现流涕，无明显鼻塞，无咳嗽，气促，无发热，遂来就诊。 2.客观资料：

PE：T 36.8℃，双侧鼻腔红肿，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次 感冒颗粒 一次一包 一日三次 2.注意保暖，多饮水。

模板90 ：泌尿系感染 1.主观资料：

尿频尿急2天

患者自诉近2天出现尿频尿急，无明显腰痛，无肉眼血尿，自服“阿莫西林胶囊”无效，来就诊。 2.客观资料：

PE：咽无充血，腹平软，无压痛及反跳痛，心肺无异常； 辅检：尿常规示：WBC+++。 3.评估：

泌尿系感染 4.处置计划：

1.诺氟沙星片 一次一片 一日三次 三金片 一次一片 一日三次 2.注意个人卫生，多饮水。

模板91 ：低血糖 1.主观资料：

头晕，乏力2小时

患者于2小时前无明显诱因出现头晕，视物模糊，伴乏力，恶心，无头痛，胸闷，气促等不适，来就诊。 2.客观资料：

PE：BP 100/60mmHg，神清，心肺听诊无异常； 辅检：急查血糖：3.04mmol/L。 3.评估： 低血糖 4.处置计划：

1.葡萄糖口服液 一支

2.注意休息，平躺留院观察一会。

模板92 ：急性上呼吸道感染 1.主观资料：

发热，寒战3小时。

患者于3小时前不慎因淋雨后出现发热，寒战，无大汗淋漓，无咳嗽，咳痰，遂来就诊。 2.客观资料： PE：T 37.8℃，四肢冰冷，发抖，神清，咽部充血，心肺听诊无异常，腹平软，四肢活动不受限，神经系统（-）。 3.评估：

急性上呼吸道感染 4.处置计划：

1.布洛芬分散片 一粒 口服

风寒感冒颗粒 一次一包 一日三次 罗红霉素胶囊 一次一粒 一日三次 感康片 一粒 口服

2.多饮水，注意保暖，复测体温，必要时给予补液治疗。

模板93 ：右肾结石 1.主观资料：

右侧腰痛2小时。

患者于2小时前无明显诱因出现右侧腰痛，伴恶心，改变体位后疼痛可缓解，无外伤史，遂来就诊。 2.客观资料：

PE：T 37.1℃，BP 120/70mmHg，神清，心肺听诊无异常，腹平软，右肾区叩击痛（+），无红肿，四肢活动受限， 3.评估：

右肾结石 4.处置计划：

1.完善双肾B超；

2.解痉，止痛，扩管等对症治疗； Inj 0.9%Narrichloide 250mL Inj clindaiycin 0.9g Inj 654-2 8mg

Inj 0.9%Narrichloide 180mL Inj 丹参 30ml

Iv drop Qd×2 40gtt/min

肾石通丸 5盒 一次30丸 一日三次 3..嘱多饮水，适当锻炼。 模板94：上呼吸道感染 1.主观资料：

喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。 2.客观资料：

T：36.8℃ BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日 2.休息、多饮水，室内保持空气流通。

模板95：上呼吸道感染 1.主观资料：

喷嚏、鼻塞、流清水样嚏，咳嗽、咽干，伴咽痛、流泪2天。 2.客观资料：

T：36.8℃ BP120/80mmhg,鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 5.处置计划：

1.复方氨酚烷胺片 1片/次 口服 2次/日 2.休息、多饮水，室内保持空气流通。 模板96：上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、头疼1天。

1天前受凉后渐起头晕、头痛，感鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无发热、咽痛，前来就诊。

2.客观资料：

T：36.2℃ BP110/80mmhg, 咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 6.处置计划：

1.风寒感冒颗粒 1袋/次 冲服 3次/日； 2.注意休息、多饮水，及时添加衣物。 处置计划：1.四季感冒片 3片/次 口服 3次/日； 2.板蓝根颗粒 1袋/次 冲服 3次/日；

模板97：上呼吸道感染 1.主观资料：

发热、咽痛3天。

3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃ ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。 2.客观资料：

T：38.8℃ BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染

4.处置计划：

1.芬必得 1粒口服；

2.维C银翘片 3片/次 口服 3次/日； 3.注意保暖、多饮水。 模板98：上呼吸道感染 1.主观资料：

发热、咽痛3天。

3天前洗澡后出现恶寒、发热，最高T39.2℃ ，有咳嗽、咽痛，自服感康，症状无明显缓解，前来就诊。 2.客观资料：

T：38.8℃ BP130/80mmhg, 鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.芬必得 1粒口服；

2.维C银翘片 3片/次 口服 3次/日 北豆根胶囊 2粒/次 口服 3次/日 3.注意保暖、多饮水。 模板99：上呼吸道感染 1.主观资料：

乏力、四肢酸痛2天。

2天前受凉后渐起出现乏力、四肢酸痛，偶感头痛、咳嗽，无鼻塞、流涕，前来就诊。 2.客观资料：

T：38.4℃ BP110/70mmhg, 咽部轻度充血、红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9 静滴×3天 0.9%氯化钠注射液250ml+炎琥宁0.2g 静滴×3天 2.注意保暖、多饮水。 模板100：上呼吸道感染 1.主观资料：

鼻塞、流清涕1周，咳嗽、咳痰3天。

患者1周前受凉后出现寒战，有鼻塞、流清涕，3天前症状加重，出现咳嗽、咳痰，自服阿莫西林无明显好转，前来就诊。 2.客观资料：

T：37.4℃ 咽部轻度红肿，双肺呼吸音稍粗，余无异常。 3.评估：

上呼吸道感染 4.处置计划：

1.抗感染治疗：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素针1.2 静滴×2天 氨溴索注射液100ml 静滴×2天 2.注意保暖、多饮水。

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