护理质量管理与持续改进

院内感染监测反馈制度

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一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。

二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。

三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于 50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。

四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。

院内感染监测登记报告制度

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一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。

院内感染监测制度

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一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。

三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一 次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。

九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

院内感染控制在职教育制度

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一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。

二、加强有关院内感染基础知识的学习。

三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内感染管理制度

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一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内集中垃圾处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保待焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染病人的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。

四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1：200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必须一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室处理。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个／m3。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

六、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内 （无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

消 毒 隔 离 制 度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

疫情报告制度

一、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、学校卫生室均设疫情报告员，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

二、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报防疫站；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

四、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施;并制定合理使用抗生素的管理办法。

(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。

(四)急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

(六)一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。

(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问题。

(九)检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株，耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原

菌及其药敏试验的统计资料。

供应室工作制度

(一)及时供应各科医疗器材，敷料，并保证绝对无菌，供应器材的范围由护理部制定。

(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向医疗器械科或有关科室清领。凡需要新添或改装医疗器材时，必须经院长或主管业务副院长批准。

(三)供应手续:

1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)，由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。

2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。

4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。

5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。

6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。

(四)对准备器材，敷料的要求:

l、所有包布，治疗，巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。

3、各种针头应做到清洁，通畅，锐利，斜面的大小，针梗长度要符合要求。

4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。

5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。

6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。

7、所有物品，必须挂牌标明品名，数量，成人或小儿使用，并注明灭菌日期，编号，以便检查。

8、敷料需轻松，柔软，平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。

(五)消毒灭菌工作

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌方法时，灭菌前需检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须等气压表的指针下降至"0"处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到无菌物品前，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已灭菌物品和未灭菌的物品，应严格放置以免混淆。

5、凡不能用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃，搪瓷类，应先放入水中，待水煮沸后煮10分钟，橡胶类则须待水温后放入煮10分钟。

6、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀，剪，膀胱镜，肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换(容器消毒)。

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