完整住院病历范文word版本

完整住院病历范文

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完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，

无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、

头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药

喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就

诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以

来精神，食欲及大小便正常。

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既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药

物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少

尿。

3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，

无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。

4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无

腰痛、尿色及尿量改变。

5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，

无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。

6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌

肉震颤。无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无

视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。

8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活

动受限、外伤骨折、脱臼等。

个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，未戒烟。

婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。

家族史：否认家族遗传史。

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体格检查：

T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。

皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。

眼眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球

运动正常。

耳耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。

鼻鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。

口腔无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出

血，伸舌居中，无震颤，咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无

脓性分泌物，腮腺正常大小。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。

肺：望诊双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。

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